陶維雄　李輝明　魏世平　彭偉　顧鵬

430010 武漢，長江航運總醫(yī)院泌尿外科

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·臨床研究·

后腹腔鏡下保留腎單位手術治療腎腫瘤16例臨床分析

陶維雄李輝明魏世平彭偉顧鵬

430010 武漢，長江航運總醫(yī)院泌尿外科

【摘要】目的評價后腹腔鏡下保留腎單位手術治療腎腫瘤的療效。方法回顧性分析我院2010年10月至2015年5月施行的16例后腹腔鏡下保留腎單位手術的臨床病例資料。其中男11例，女5例，年齡35～76歲，平均年齡52.5歲，左腎腫瘤9例，右腎腫瘤7例。16例腎腫瘤均行后腹腔鏡下保留腎單位手術。結果16例手術均獲成功，無中轉開放。手術時間90～180 min，平均100 min；術中出血約30～200 ml，平均約50 ml；術后住院時間5～10 d，平均7 d；術后無明顯并發(fā)癥，術后隨訪6個月～5年，未見腎功能下降及腫瘤復發(fā)。結論后腹腔鏡下保留腎單位手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、治愈率高，是一種簡單有效的微創(chuàng)治療方法。

【關鍵詞】腎腫瘤；后腹腔鏡；保留腎單位手術

隨著人們健康意識的提高及各種醫(yī)療診斷技術的發(fā)展，腎腫瘤的檢出率正在逐年增加，保留腎單位手術能在完整切除腫瘤的同時，最大限度地保留腎組織，已在廣大臨床醫(yī)師中形成共識，并成為T1a期腎腫瘤的標準治療方式。我院2010年10月至2015年5月使用后腹腔鏡下保留腎單位手術成功治療腎腫瘤患者16例，療效滿意，報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組16例患者，男11例，女5例，年齡35～76歲，平均52.5歲；左腎腫瘤9例，右腎腫瘤7例；腫瘤位于腎上極2例，腎下極6例，腎中部背側8例，入組患者均為單發(fā)腫瘤，腫瘤大小為2.4～6.5 cm，平均4.5 cm。其中6例入院時均有不同程度的腰部脹痛，其余10例均為體檢發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變，無肉眼血尿；入院后經(jīng)體格檢查、KUB+IVU、CT及其增強掃描或MRI檢查診斷為腎腫瘤，同時行雙腎CTA了解腎血管分布情況。

二、手術方法

采用氣管插管全麻，術前留置導尿管，健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，腋后線十二肋下沿皮紋切開皮膚約3 cm，血管鉗鈍性分離肌層至腹膜后腔，伸入手指將腹膜向內(nèi)側推移，置入氣囊，注入生理鹽水約600 ml擴張腹膜后間隙，保留5 min后取出氣囊；手指指引下于腋中線髂前上嵴上2橫指穿刺置入10 mm Trocar，腋前線肋緣下穿刺置入10 mm或5 mm Trocar(右腎手術為10 mm Trocar，左腎手術為5 mm Trocar)，腋后線切口置入10 mm Trocar并用7號絲線縫合皮膚肌層固定Trocar；腋中線Trocar置入30°腹腔鏡觀察并連接氣腹，壓力調至15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；直視下用分離鉗及超聲刀沿腰大肌內(nèi)側擴大腹膜后間隙，游離腎周筋膜及脂肪囊，顯露腎蒂，仔細分離出腎動脈；游離腎臟充分暴露腎腫瘤，使用Bulldog血管夾阻斷腎動脈并計時，距腫瘤邊緣約0.5 cm用剪刀剪除腫瘤，用3-0可吸收線連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面，徹底止血，松開血管夾后觀察創(chuàng)面有無活動性出血，腫瘤裝入標本袋經(jīng)腋后線切口完整取出，經(jīng)腋中線Trocar留置腎周引流管，并妥善固定。

結果

本組16例均一次手術成功，無中轉開放。手術時間90～180 min，平均100 min；腎血流阻斷時間15～40 min，平均25 min；術中出血約30～200 ml，平均約50 ml。術后住院時間5～10 d，平均7 d；術后無大出血、感染及漏尿等并發(fā)癥，圍手術期無輸血。術后病理診斷4例為腎血管平滑肌脂肪瘤，1例為嗜酸性細胞腺瘤，11例為腎透明細胞癌，無切緣陽性病例。術后隨訪6個月～5年，未見腎功能下降及腫瘤復發(fā)。

討論

腎細胞癌占腎腫瘤的90%左右，并且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，保留腎單位手術與根治性腎切除相比，其5年生存率無明顯差異，并且保留腎單位手術能有效地保留腎功能，提高了患者的生存質量[1]。實施保留腎單位手術的方法主要有開放手術、腹腔鏡手術及機器人輔助下腹腔鏡手術等，由于近年來腹腔鏡技術的廣泛開展，腹腔鏡下保留腎單位手術不僅可以獲得和開放手術同等的治療效果，而且明顯縮短了住院時間、減少了患者不適并降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率。在手術過程中我們的體會是：①腹腔鏡下腎血流的阻斷：我們采用Bulldog血管夾單純阻斷腎動脈，避免腎組織的損傷，術中游離出腎動脈，待腎腫瘤游離完全準備剪切時，再阻斷腎動脈，一次阻斷時間盡量不超過30 min，減少腎臟熱缺血時間。本組腎血流阻斷時間為15～40 min，平均25 min，術后復查腎功能無明顯下降。也有學者主張術前超選擇性腎動脈分支阻斷技術，但目前仍處于探索階段，且不能達到完全零缺血條件，會增加手術出血的風險[2]。②腫瘤切緣的問題：距腫瘤邊緣約0.5 cm用剪刀剪除腫瘤，保持腫瘤邊緣有正常腎組織覆蓋，可避免腫瘤局部復發(fā)。本組病例最長隨訪時間達5年，未見腫瘤復發(fā)。劉勇等[3]認為切緣控制在2～5 mm安全性極高，<2 mm增加了腫瘤復發(fā)的可能性，>5 mm則會過多的切除腎單位，影響腎功能，而且增加了手術難度及并發(fā)癥，若術中肉眼觀察腫瘤包膜完整，則沒有必要行術中冷凍病理檢查；也有專家認為只要能夠在假包膜外完整將腫瘤切除或切除的腫瘤創(chuàng)面有一層完整的正常腎組織覆蓋，就能達到腫瘤外科的根治性原則，沒有必要對腎切面取活檢[4]。③腎創(chuàng)面的縫合與止血：我們采用Hem-o-lok無結連續(xù)關閉技術，每針使用Hem-o-lok收緊縫線，縫合簡單快速，減少了術中出血及腎臟的熱缺血損傷，術中注意牽拉縫線力度，既要保持創(chuàng)面閉合，又要避免造成腎組織的切割損傷。有學者采用V-loc縫線應用，該線具有單向倒刺功能，縫合時可快速閉合創(chuàng)面，不需打結，能顯著提高縫合速度，減少術中出血，但費用較高[5]；也有學者嘗試不縫合創(chuàng)面，采用雙極電凝對腎臟創(chuàng)面止血，但僅適合腎實質淺表部位(<0.5 cm)腫瘤[6]。④對于術前無法明確腎腫瘤性質的病例，若行根治性腎切除術，術后病理診斷為良性病變，多會引起患者疑慮，甚至導致醫(yī)療糾紛。本組4例為腎血管平滑肌脂肪瘤，1例為嗜酸性細胞腺瘤，行保留腎單位手術既切除了腫瘤，又保留了腎臟，還能避免醫(yī)療糾紛；但需注意選擇合適的病例，如腎腫瘤位于腎臟周邊呈外生型生長，且腫瘤直徑<7 cm等。R.E.N.A.L評分系統(tǒng)提供了腎腫瘤治療的一個新準則，使腎腫瘤描述特點更客觀化，為腎腫瘤手術方式選擇提供了可靠的指導依據(jù)[7]。本組患者術后隨訪6個月至5年，治療效果較理想，未見腎功能下降及腫瘤復發(fā)。

后腹腔鏡下保留腎單位手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、治愈率高，是一種簡單有效的微創(chuàng)治療方法。

參考文獻

[1]Pietzak EJ, Guzzo TJ. Advancements in laparoscopic partial nephrectomy: expanding the feasibility of nephron-sparing[J]. Adv Urol,2012:148952. doi: 10.1155/2012/148952.

[2]邢念魯,王明帥. 高選擇性腎動脈分支阻斷術在腹腔鏡腎部分切除術中的應用[J]. 中華醫(yī)學雜志,2012,92(18):1275-1277.

[3]劉勇,姜德田,荊濤,等. T1期腎腫瘤保留腎單位手術切緣安全范圍的探討[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2015,7(1):13-16.

[4]周芳堅,張志凌. 腎癌保留腎單位手術的幾個問題[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2015,7(2):65-67.

[5]蔣崢,米華. 腹腔鏡保留腎單位手術治療局限性腎癌技術進展[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2015,7(2):116-118.

[6]田小軍,馬潞林,莊申榕,等. 后腹腔鏡下創(chuàng)面不縫合腎部分切除術的療效觀察[J]. 中華泌尿外科雜志,2014,35(11):807-810.

[7]劉勇,王洪,毛昕,等. R.E.N.A.L評分系統(tǒng)對T1期腎腫瘤手術方式選擇的意義[J]. 中華外科雜志,2014,52(2):139-142.

(本文編輯：熊鈺芬)

Clinical analysis of 16 cases of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery for renal tumor

TAOWei-xiong,LIHui-ming,WEIShi-ping,PENGWei,GUPeng.

DepartmentofUrology,GeneralHospitaloftheYangtzeRiverShipping,Wuhan430010,ChinaCorrespondingauthor：TAOWei-xiong,E-mail:urotwx@163.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery for renal tumor. MethodsThe clinical data of 16 cases of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery for renal tumor analyzed retrospectively from October 2010 to May 2015 with 11 cases of male patients and 5 cases of female patients. The age was 35 to 76 years with a mean age of 52.5 years. There were 9 cases with left renal tumor, and 7 cases with right renal tumor. All the patients were treated with retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery.Results16 patients underwent retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery successfully. No conversion to open surgery occurred. Mean operating time was 100 min (range 90-180 min); Mean estimated blood loss was 50 ml (range 30-200 ml); Mean hospital stay after surgery was 7 days (range 5-10 days). No significant complications after surgery occurred. There were no decline in renal function and tumor recurrence during the follow-up of 6 months to 5 years. ConclusionsRetroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery was a simple and effective minimally invasive method with less tissue trauma, less complication, shorter hospital stay and higher cure rate.

【Key words】Kidney neoplasms;Retroperitoneal laparoscopic;Nephron sparing surgery

通信作者：陶維雄，E-mail:urotwx@163.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.002

(收稿日期：2015-12-06)