馬超光，閆成智

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，天津　301800)

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·臨床研究·

單孔3D腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)21例報(bào)告

馬超光，閆成智

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，天津301800)

摘要：目的 探討在單孔通道基礎(chǔ)上用3D腹腔鏡系統(tǒng)行經(jīng)腹膜后腎囊腫去頂減壓術(shù)的可行性和安全性。方法 對(duì)我院21 例采用單孔3D腹腔鏡行腎囊腫去頂術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 21 例患者手術(shù)順利無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間 40～75 min，術(shù)中出血 10～60 mL，術(shù)后住院 4～7 d。結(jié)論通過(guò)單孔通道利用3D腹腔鏡系統(tǒng)行腎囊腫去頂減壓術(shù)是安全可行的。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)慰祝?D腹腔鏡；經(jīng)腹膜后；腎囊腫

單孔腹腔鏡技術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS) 需要熟練的腹腔鏡技術(shù)，對(duì)器械的要求也很高。近幾年，3D 腹腔鏡逐漸應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，3D腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)帶給了腹腔鏡術(shù)者真實(shí)視野中的高清三維立體視覺(jué)，使術(shù)野更加接近真實(shí)，降低了手術(shù)的難度，從而提高了腹腔鏡手術(shù)精確性與安全性[1]。單孔通道結(jié)合3D腹腔鏡系統(tǒng)治療腎囊腫更好地體現(xiàn)了微創(chuàng)與精確的完美結(jié)合。2013年11月至2015年9月，我科開展3D腹腔鏡手術(shù)，采用單孔3D后腹腔鏡行腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫21例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年11月至2015年9月在我科治療的21 例患者，男 9例，女 12 例；年齡20～72 歲，適應(yīng)證與普通腹腔鏡相同，均經(jīng)過(guò)超聲、CT、靜脈腎盂造影確診為單純腎囊腫，并確定腎囊腫位置、數(shù)目及大小。囊腫直徑 4.5～10.0 cm，囊腫位于腎臟腹側(cè)3例，腎臟背側(cè)8例，腎上極3例，腎下極7例，患者腰部均無(wú)手術(shù)史，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，術(shù)后病理報(bào)告均示單純性腎囊腫。

1.2手術(shù)方法

1.2.1麻醉和體位氣管插管麻醉，健側(cè)臥位，升高腰橋，頭低、腳低。

1.2.2手術(shù)器械Viking 3D 腹腔鏡系統(tǒng)，自制單孔通道/國(guó)產(chǎn)制式單孔通道。自制單孔通道：兩環(huán)一套法，利用環(huán)形切口保護(hù)器的兩個(gè)套環(huán)與8號(hào)手套組成，3個(gè)手指分別接10 mm及5 mm Trocar。

1.2.3手術(shù)方法于腋中線髂嵴上 3 cm橫形切開一2.5 cm皮膚切口，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜、手指鈍性分開肌肉至腹膜后間隙，伸入食指向腹側(cè)將腹膜推開，置入自制水囊并注水或空氣500 mL，保留5 min后放出，取出自制水囊。Viking 3D鏡頭對(duì)白平衡，顯示器調(diào)整成3D模式，佩戴眼睛。置入自制的單孔腹腔鏡裝置，經(jīng)套管注入CO2氣體， CO2氣腹壓力維持在12～14 mmHg，置入Viking鏡頭及前端預(yù)彎的腔鏡用鉗、電鉤/超聲刀、吸引器。先清除腹膜外脂肪，沿腰大肌切開腎Gerota筋膜，根據(jù)囊腫部位選擇向背側(cè)或腹側(cè)游離腎臟。位于腹側(cè)者，提起腹膜反折，緊貼腹膜反折進(jìn)入腹膜與腎周筋膜前層間隙，此間隙為相對(duì)無(wú)血管的疏松組織，鏡下呈白色絲網(wǎng)狀，易于辨認(rèn)。分離腎周脂肪顯露囊腫，術(shù)中無(wú)需游離整個(gè)腎臟，只需在囊腫表面游離即可。充分顯露囊腫，切開囊壁，吸盡囊液后，用超聲刀或電溝切除多余囊壁，遇分隔者打開分隔。觀察囊內(nèi)與腎集合系統(tǒng)有無(wú)交通，距腎實(shí)質(zhì)約 0.5 cm處環(huán)形切除囊壁，并將切緣止血。囊腫殘腔較深者采用帶蒂脂肪或明膠海綿填塞，取出囊壁組織觀察無(wú)明顯出血后，置入引流管，退出操作器械，縫合切口。

2結(jié)果

21例患者手術(shù)均取得滿意效果，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹或增加穿刺孔， 無(wú)術(shù)中大出血及周圍臟器損傷，手術(shù)時(shí)間 40 ～75 min，平均(50±10)min；術(shù)中出血 15～60 mL，平均(40±15)mL；術(shù)后住院 4 ～7 d，平均(5±1)d。術(shù)后第 1 天拔除尿管，第2 ～3天拔除引流管，12 h 后進(jìn)食及活動(dòng)。所有患者術(shù)前均未預(yù)防應(yīng)用抗生素，無(wú)1例發(fā)生切口感染。1例患者術(shù)后囊腫創(chuàng)面周圍少量積液，延長(zhǎng)保留引流管至7 d后拔除，1個(gè)月復(fù)查，積液消失。隨訪3～12 個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3討論

目前傳統(tǒng)腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)已成為泌尿外科醫(yī)生的入門手術(shù)，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后效果好。2007年以來(lái)，國(guó)內(nèi)開始出現(xiàn)有關(guān)單孔腹腔鏡治療腎囊腫的報(bào)道[2]。LESS具有創(chuàng)傷小、美容效果好及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)3通道腹腔鏡手術(shù)相比手術(shù)時(shí)間并沒(méi)有明顯增加，是安全可行的[3-5]。從此，LESS逐漸應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道經(jīng)單孔腹腔鏡行腎上腺、前列腺、膀胱腫瘤切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)[6-10]等。雖然LESS有諸多優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)亦不能忽視：①傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的套管分布呈等邊三角形，而單孔腹腔鏡手術(shù)的器械都只有一個(gè)通道，使得器械之間易相互干擾，操作相對(duì)困難；② 器械和光源軸線平行，術(shù)野受限，腹腔鏡所看到的視野較小容易產(chǎn)生盲區(qū)，在一定程度上會(huì)影響術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷，這些決定了Less操作難度較大，術(shù)者需要更高手術(shù)技巧和更豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

近2～3年來(lái)，3D腹腔鏡系統(tǒng)開始進(jìn)入臨床，因其還原了真實(shí)視覺(jué)中的三維立體手術(shù)視野，使手術(shù)畫面有了一定解剖深度及層次，降低了手術(shù)難度[11]，在一定程度上彌補(bǔ)了單孔下術(shù)者對(duì)視野深度及距離的判斷不足。3D高清腹腔鏡系統(tǒng)，既保留了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)精細(xì)、微創(chuàng)的特點(diǎn)，又兼有高清立體視野的優(yōu)點(diǎn)，解剖結(jié)構(gòu)更容易辨識(shí)和理解[12]，大大提高了手術(shù)的精確性，相對(duì)于單孔腹腔鏡的視野局限，3D腹腔鏡系統(tǒng)提供了放大、立體、縱深的視野，在一定程度上降低了手術(shù)難度，擴(kuò)大了單孔的應(yīng)用范圍。SORENSEN等[13]系統(tǒng)回顧分析了PubMed、EMBASE等數(shù)據(jù)庫(kù)中隨機(jī)對(duì)照的3D與2D腹腔鏡手術(shù)的文獻(xiàn)，他們的結(jié)論是與2D腹腔鏡手術(shù)相比，3D腹腔鏡的應(yīng)用增加了手術(shù)速度、降低了手術(shù)失誤。

3D腹腔鏡技術(shù)對(duì)手術(shù)效果的提升，特別是對(duì)腹腔鏡初學(xué)醫(yī)師的幫助是巨大的，在費(fèi)用沒(méi)有明顯增加的情況下，患者和醫(yī)生得到的益處均是顯而易見(jiàn)的[14]。3D技術(shù)可以為腹腔鏡手術(shù)的初學(xué)者從臨床解剖過(guò)渡到實(shí)踐操作提供更好的幫助，更快地熟練掌握手術(shù)技術(shù)。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比較，初接觸3D腹腔鏡系統(tǒng)者無(wú)需特殊訓(xùn)練很容易適應(yīng)，未增加學(xué)習(xí)曲線且表現(xiàn)更好。OZSOY等[15]通過(guò)將21個(gè)新手隨機(jī)分成2D、3D兩組進(jìn)行泌尿外科的基本操作，包括引導(dǎo)進(jìn)針、切開、縫合、換釘。與2D腹腔鏡相比，新手在3D腹腔鏡下表現(xiàn)更好、感覺(jué)更舒適，結(jié)果表明3D腹腔鏡系統(tǒng)更能有助于新手的學(xué)習(xí)。NOLAN等[16-17]分別做了類似的比較，結(jié)論是3D系統(tǒng)能幫助新手完成更復(fù)雜的任務(wù)，耗時(shí)及出錯(cuò)更少。對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡下經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者來(lái)說(shuō)，3D腹腔鏡同樣更易于接受。KYRIAZIS等[18]分析了由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家完成的3D腹腔鏡下的連續(xù)15臺(tái)非選擇性手術(shù)(包括前列腺癌根治術(shù)、腎切除術(shù)、部分腎切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)等)，結(jié)論是高手也更愿意選擇并在3D腹腔鏡下手術(shù)。MASHIACH R 等[19]認(rèn)為不同技能的術(shù)者在3D腹腔鏡下的手術(shù)時(shí)間均少于傳統(tǒng)2D腹腔鏡，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者和新手同樣獲益。

通過(guò)將單孔與3D腹腔鏡系統(tǒng)結(jié)合，我們開展了相對(duì)容易的單孔通道下3D腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)。我們的體會(huì)：①初期開展病例的選擇以中下極及背側(cè)的單純性、外生性腎囊腫為宜，減少操作難度，在積累一定的單孔后腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后逐漸開展腎上極、腹側(cè)及復(fù)雜性腎囊腫手術(shù)。患者選擇體型較瘦、病灶體積較大者，盡量避免選擇肥胖、有手術(shù)史的病例，避免術(shù)野脂肪干擾、組織粘連，影響操作。②采用預(yù)彎的單孔操作器械，利用器械的可彎曲性形成操作三角，減少器械之間的干擾。③LESS 手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求很高，術(shù)者需要具備較熟練的普通腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，建議在積累一定數(shù)量的多孔腹腔鏡手術(shù)后開始單孔操作。④3D腹腔鏡系統(tǒng)的立體圖像對(duì)于剛接觸的術(shù)者可能會(huì)出現(xiàn)短暫的不適，從2D腹腔鏡下的平面視野過(guò)渡到3D下的立體、縱深視野需要短暫調(diào)整，通過(guò)實(shí)踐，在短時(shí)間內(nèi)大多可快速地適應(yīng)并接受。⑤在3D腹腔鏡手術(shù)的視野中有利于對(duì)主要解剖標(biāo)志的辨識(shí)，如腰大肌、膈肌頂、腹膜等，術(shù)中可以清晰地辨明其位置、結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)中的定位、分離，因此可以做到減少出血，保證術(shù)野清晰，這對(duì)手術(shù)的安全性非常重要。正是因?yàn)?D腹腔鏡系統(tǒng)視野清晰，立體感強(qiáng)，層次分明，原本二維單孔通道下狹窄、平面的手術(shù)視野有了放大、清晰的空間感，操作中視野縱深感能讓術(shù)者有一種進(jìn)入患者體腔內(nèi)手術(shù)的感覺(jué)。在提起囊腫切開囊壁時(shí)，可清楚觀察囊腫周圍組織，避免了周圍組織臟器的損傷。⑥ 相比較普通腹腔鏡而言3D腹腔鏡系統(tǒng)能提高手術(shù)速率，且精確度提高，手術(shù)時(shí)間縮短，使復(fù)雜手術(shù)變得相對(duì)簡(jiǎn)單[20-22]，從而可以最大限度地減少血管、神經(jīng)的損傷，較常規(guī)腹腔鏡進(jìn)一步減少出血、減少手術(shù)并發(fā)癥。我們的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)醫(yī)師一旦適應(yīng)了3D腹腔鏡的清晰、立體視野后，對(duì)普通腹腔鏡就不愿意接受了。我們認(rèn)為單孔腹腔鏡腎囊腫手術(shù)的難點(diǎn)在于單通道的操作困難、視野欠佳，而通過(guò)配合3D系統(tǒng)的彌補(bǔ)，一定程度上降低了手術(shù)難度。⑦腎囊腫殘腔較深者，使用帶蒂脂肪組織或明膠海綿填塞殘腔，防止殘腔創(chuàng)緣閉合導(dǎo)致的腎囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)。

與國(guó)外廣泛開展的機(jī)器人手術(shù)相比，3D腹腔鏡系統(tǒng)具有傳統(tǒng)腹腔鏡的簡(jiǎn)單易普及的特點(diǎn)，又能提供機(jī)器人系統(tǒng)的三維立體的手術(shù)畫面的優(yōu)點(diǎn)，因此不失為一種高效且廉價(jià)的手段。單孔通道配合3D腹腔鏡系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了更高效與精確的操作方式，其放大、立體、縱深的視野，在一定程度上降低了手術(shù)難度，減少了手術(shù)并發(fā)癥，在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上提供了美觀、微創(chuàng)、安全的手術(shù)體驗(yàn)。我們相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，單孔結(jié)合3D腹腔鏡系統(tǒng)會(huì)在泌尿外科的其他領(lǐng)域大有作為。

參考文獻(xiàn)：

[1] 梁朝朝, 周駿. 3D腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的初步應(yīng)用[J/OL]. 中華腔鏡泌尿外科雜志, 2013,6(6):413-414.

[2] 許曉明, 陳炳, 劉曉明, 等. 單孔法后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)[J]. 中華泌尿外科雜志, 2007,28(5):325-327.

[3] 郭燕東, 王德娟, 黃文濤. 單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的對(duì)比研究[J/OL]. 中華腔鏡泌尿外科雜志, 2012, 5(3):179-181.

[4] 卓文利, 徐廷昭, 蔡錦全, 等. 單孔三通道后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫[J]. 微創(chuàng)泌尿外科雜志, 2013,2(5):307-308.

[5] 范天勇, 楊璐, 梁國(guó)標(biāo), 等. 單孔單通道后腹腔鏡行腎囊腫去頂減壓術(shù)[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2011,7(11):1169-1171.

[6] SHI L, CAI W, DONG J, et al. Single-port laparoscopic retroperitoneal surgery using a modified single-port device in urology[J]. Urol Int, 2014,92(1):83-88.

[7] YANG D, XUE B, ZANG Y, et al. A modified laparoendoscopic single-site renal cyst decortication: single-channel retroperitoneal laparoscopic decortication of simple renal cyst[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2013,23(6):506-510.

[8] NAGABHUSHANA M, KAMATH AJ, MANOHAR CS. Laparoendoscopic single-site surgery in urology using conventional instruments: our initial experience[J]. J Endourol, 2013,27(11):1354-1360.

[9] 李漢忠, 張玉石, 張學(xué)斌, 等. 3D腹腔鏡系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華泌尿外科雜志, 2013,34(5):325-328.

[10] BRANDAO LF, LAYDNER H, ZARGAR H, et al. Laparoendoscopic single site surgery versus conventional laparoscopy for transperitoneal pyeloplasty: A systematic review and meta-analysis[J]. Urol Ann, 2015,7(3):289-296.

[11] 張保, 司馬晉, 劉偉剛, 等. 3D腹腔鏡系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2014,(06):468-470.

[12] ZDICHAYSKY M, SCHMIDT A, LUITHLE T, et al. Three-dimensional laparoscopy and thoracoscopy in children and adults: A prospective clinical trial[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2015,24(3):154-160.

[13] SORENSEN SM, SAVRAN MM, KONGE L, et al. Three-dimensional versus two-dimensional vision in laparoscopy: a systematic review[J]. Surg Endosc, 2015,29(1):11-23.

[14] 馬潞林, 顏野. 3D腹腔鏡的原理及臨床應(yīng)用前景[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志, 2014,(2):65-68.

[15] OZSOY M, KALLIDONIS P, KYRIAZIS I, et al. Novice surgeons: do they benefit from 3D laparoscopy[J]. Lasers Med Sci, 2015,30(4):1325-33.

[16] NOLAN GJ, HOWELL S, HEWETT P. Impact of three-dimensional imaging in acquisition of laparoscopic skills in novice operators[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2015,25(4):301-304.

[17] ASHRAF A, COLLINS D, WHELAN M, et al. Three-dimensional (3D) simulation versus two-dimensional (2D) enhances surgical skills acquisition in standardised laparoscopic tasks: a before and after study[J]. Int J Surg, 2015,14:12-16.

[18] KYRIAZIS I, OZSORY M, KALLIDONIS P, et al. Integrating three-dimensional vision in laparoscopy: the learning curve of an expert[J]. J Endourol, 2015,29(6):657-660.

[19] MASHIACH R, MEZHYBOVSKY V, NEVLER A, et al. Three-dimensional imaging improves surgical skill performance in a laparoscopic test model for both experienced and novice laparoscopic surgeons[J]. Surg Endosc, 2014,28(12):3489-3493.

[20] USTA TA, OZKAYNAK A, KOVALAK E, et al. An assessment of the new generation three-dimensional high definition laparoscopic vision system on surgical skills: a randomized prospective study[J]. Surg Endosc, 2015,29(8):2305-2313.

[21] LUSCH A, BUCUR PL, MENHADJI AD, et al. Evaluation of the impact of three-dimensional vision on laparoscopic performance[J]. J Endourol, 2014,28(2):261-266.

[22] WAGNER OJ, HAGEN M, KURMANN A, et al. Three-dimensional vision enhances task performance independently of the surgical method[J]. Surg Endosc, 2012,26(10):2961-2968.

(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-10-23修回日期：2016-02-01

作者簡(jiǎn)介:馬超光(1973-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，碩士.研究方向：微創(chuàng)泌尿外科.E-mail:machaoguang@163.com

中圖分類號(hào):R699.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.014

Renal cyst decortication through single-site 3D laparoscopic: a report of 21 cases

MA Chao-guang, YAN Cheng-zhi

(Department of Urology, People's Hospital of Baodi District,Tianjin 301800, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the feasibility and safety of renal cyst decortication through 3D laparoscopic retroperitoneal access based on single site. MethodsClinical data of 21 patients who undergone renal cyst decortication through single-site 3D laparoscopic retroperitoneal access were retrospectively analyzed. ResultsAll operations were smooth, and no case needed to transfer to open surgery. The operation time was 40～75 minutes, intraoperative bleeding was 10～60 mL, and postoperative hospitalization was 4～7 days. ConclusionSingle-site 3D laparoscopic retroperitoneal access for renal cyst decortication is safe and feasible.

KEY WORDS:single-site; 3D laparoscope; retroperitoneal; renal cyst