潘　旭，李　強(qiáng)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶　400016)

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·經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)·

乳酸與降鈣素原在體外循環(huán)術(shù)后評(píng)估中的應(yīng)用

潘旭，李強(qiáng)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

[摘要]目的：探討乳酸、降鈣素原在體外循環(huán)手術(shù)后預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。方法：以我院2013年12月至2015年3月收治的186例心臟病患者為研究對(duì)象，收集患者術(shù)后0 h、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h和72 h不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)乳酸水平及術(shù)后第1天、第2天、第3天、第5天檢測(cè)降鈣素原水平，統(tǒng)計(jì)分析乳酸及降鈣素原與患者預(yù)后之間的關(guān)系。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治霭l(fā)現(xiàn)術(shù)后乳酸及降鈣素原的最高值均與患者體外循環(huán)術(shù)后的意外事件呈正相關(guān)，在多因素分析中也得到了證實(shí)，且與乳酸的相關(guān)性更強(qiáng)。結(jié)論：乳酸及降鈣素原可作為體外循環(huán)術(shù)后患者的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)患者的術(shù)后病情變化有一定的評(píng)估價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]乳酸；降鈣素原；體外循環(huán)；預(yù)后；評(píng)估

隨著心臟疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，體外循環(huán)心臟手術(shù)也越來(lái)越多。作為體外循環(huán)術(shù)后患者，由于術(shù)前手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、手術(shù)操作復(fù)雜、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)等情況，術(shù)后容易引發(fā)全身組織損傷、多器官功能受損，導(dǎo)致預(yù)后不良。作為心外科的醫(yī)生，手術(shù)成功只是第一步，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后的病情變化并盡早干預(yù)，減少并發(fā)癥，往往對(duì)患者的預(yù)后起著重要的作用。在心外科的長(zhǎng)期發(fā)展中，希望可以找到合適的指標(biāo)來(lái)判斷患者的預(yù)后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。乳酸是目前體外循環(huán)術(shù)中、術(shù)后判斷病情、指導(dǎo)處理的重要指標(biāo)[1]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)則是近年發(fā)展起來(lái)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[2]，其在監(jiān)測(cè)高齡患者體外循環(huán)心臟術(shù)后的臨床研究相對(duì)較少。隨著重癥及手術(shù)難度的加大，術(shù)后電解質(zhì)的調(diào)節(jié)，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)治療等諸多因素的影響，單一指標(biāo)的監(jiān)測(cè)難以準(zhǔn)確地分析患者術(shù)后的病理生理變化，因此需要綜合分析多種指標(biāo)，以便做出更加準(zhǔn)確的判斷。本文通過(guò)測(cè)定患者心臟術(shù)后乳酸及PCT的最高值，探討乳酸及PCT在監(jiān)測(cè)患者體外循環(huán)心臟術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1資料和方法

1.1資料收集收集2013年12月至2015年3月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科住院患者的資料。以“體外循環(huán)手術(shù)”為主要檢索條件，在醫(yī)院病案科人員的協(xié)助下進(jìn)行檢索，基本資料以Excel導(dǎo)出，同時(shí)在病案資料庫(kù)中收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡>18歲；(2)術(shù)前測(cè)定乳酸及降鈣素原均在正常范圍內(nèi)；(3)術(shù)前肝腎功能無(wú)明顯異常；(4)排除術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)病例；(5)排除手術(shù)當(dāng)天死亡病例；(6)術(shù)中使用藥物種類(lèi)及灌注方式大致相同；(7)術(shù)后監(jiān)護(hù)室治療均由同一組醫(yī)生完成，所用藥物載液成分相同。

1.3乳酸及PCT數(shù)據(jù)收集以患者術(shù)后進(jìn)入胸外科監(jiān)護(hù)室觀察治療為起點(diǎn)，收集患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室0 h、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h和72 h不同時(shí)間點(diǎn)分別采集動(dòng)脈血樣本測(cè)血?dú)夥治龅玫降娜樗嶂?，取其最高值。在術(shù)后第1天、第2天、第3天、第5天測(cè)定降鈣素原值，取其最高值。

1.4數(shù)據(jù)分析根據(jù)患者的最高乳酸值、最高降鈣素原、年齡、性別、術(shù)前心功能、術(shù)中循環(huán)總時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別進(jìn)行分組，統(tǒng)計(jì)術(shù)后常見(jiàn)的各系統(tǒng)的并發(fā)癥；以死亡或轉(zhuǎn)出ICU為觀察終點(diǎn)，運(yùn)用單因素檢驗(yàn)分析各單因素與術(shù)后并發(fā)癥及死亡的關(guān)聯(lián)度，然后進(jìn)行二元logistics回歸分析，比較各影響因子的相關(guān)性。采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，然后進(jìn)行二元logistics回歸分析各因素對(duì)患者術(shù)后意外事件及死亡的關(guān)聯(lián)。

2結(jié)果

2.1基本情況最初檢索出237例，通過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)選出186例體外循環(huán)下施行手術(shù)的患者為研究對(duì)象，其中：男77例，女109例；年齡47±12.0歲；風(fēng)濕性心臟病120例，先天性心臟病24例，感染性心內(nèi)膜炎6例，心臟瓣膜病7例，主動(dòng)脈夾層13例，心臟腫瘤6例，冠心病8例，馬方綜合征2例；心功能Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)106例，Ⅲ級(jí)63例。

2.2術(shù)后意外事件循環(huán)系統(tǒng)意外事件(惡性心律失常、頑固性高血壓或低血壓、低心排綜合征)10例，消化系統(tǒng)意外事件(急性肝功能損傷、不明原因腹痛)11例，泌尿系統(tǒng)意外事件(肌酐升高3倍以上，需要使用藥物甚至透析改善腎功能)7例，術(shù)后感染(術(shù)后體溫升高或感染指標(biāo)明顯升高，需要升級(jí)抗生素)23例，呼吸功能不全(氧合指數(shù)多次低于250或超過(guò)48 h未能脫機(jī)者)10例，神經(jīng)系統(tǒng)意外事件5例，多器官功能損傷者3例，二次手術(shù)3例，瓣漏1例，自發(fā)性氣胸1例，縱隔積液1例。

2.3單因素分析乳酸、PCT及其他混雜因素與不良事件的關(guān)系以乳酸5 mmol/L為界分組，升高組90例，出現(xiàn)并發(fā)癥60例，死亡5例；正常組96例，出現(xiàn)并發(fā)癥16例，無(wú)死亡者。χ2=48.057，P<0.05，RR=4.000。以降鈣素原2 ng/mL為分界值，升高組84例，出現(xiàn)并發(fā)癥49例，死亡4例；正常組102例，出現(xiàn)并發(fā)癥27例，死亡1例。χ2=19.221，P<0.05，RR=2.204。分別以體外循環(huán)總時(shí)間平均值119.3±60.3 min和主動(dòng)脈阻斷平均時(shí)間81.7±45.2 min為分界點(diǎn)分組，根據(jù)術(shù)前心功能級(jí)別分為3組，以及根據(jù)18～40歲、41～60歲、60歲以上3個(gè)年齡段分組進(jìn)行單因素統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示RR越大，相關(guān)性越強(qiáng)。

2.4二元Logistic回歸分析對(duì)上述因素進(jìn)行分析，設(shè)定無(wú)并發(fā)癥=0，并發(fā)癥=1，得出logitP =2.236-2.027×術(shù)后最高乳酸-0.944×術(shù)后最高降鈣素原。得出在各因素中，只有術(shù)后乳酸最高值及降鈣素原最高值對(duì)并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)相關(guān)性，且乳酸的系數(shù)大于降鈣素原的系數(shù)。說(shuō)明在體外循環(huán)術(shù)后的并發(fā)癥預(yù)測(cè)中，術(shù)后乳酸值對(duì)并發(fā)癥的評(píng)估價(jià)值大于降鈣素原。

2.5各因素與術(shù)后死亡的統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后乳酸與死亡的分析，升高組死亡5例，正常組未出現(xiàn)死亡，χ2=7.137，P<0.05，使用Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.025，說(shuō)明乳酸與死亡是有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性的。同理得出其他幾個(gè)因素與死亡無(wú)相關(guān)性。

3討論

葡萄糖在細(xì)胞質(zhì)無(wú)氧條件下轉(zhuǎn)化成丙酮酸，丙酮酸在有氧條件下進(jìn)入三羧酸循環(huán)最終生成ATP、二氧化碳和水。正常情況下，通過(guò)體內(nèi)的調(diào)節(jié)機(jī)理，乳酸波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，在組織低灌注、應(yīng)激狀態(tài)、動(dòng)脈血氧含量降低等情況下，糖的有氧過(guò)程受阻，三羧酸循環(huán)無(wú)法順利完成，使得無(wú)氧酵解的途徑被激活，產(chǎn)生大量乳酸，糖原轉(zhuǎn)化為強(qiáng)酸性的丙酮酸、乳酸，從而形成高乳酸血癥[3]。乳酸質(zhì)量分?jǐn)?shù)>3.0 mmol/L為高乳酸血癥，>5.0 mmol/L時(shí)則為乳酸酸中毒[4]。低心排綜合征、血容量不足、心包填塞、血糖升高、肝臟代謝功能障礙等原因均可導(dǎo)致動(dòng)脈血乳酸的增高，尤其是體外循環(huán)時(shí)的低灌注壓力、低溫和血液稀釋可以使組織無(wú)氧代謝增加，導(dǎo)致乳酸的明顯升高[5]。Hajjar等[6]認(rèn)為，早期乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)體外循環(huán)術(shù)后患者并發(fā)癥的評(píng)估具有重要意義。從上述分析可以看出，以乳酸酸中毒的標(biāo)準(zhǔn)作為分界點(diǎn)分組，通過(guò)單因素卡方檢驗(yàn)得出乳酸在術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，且乳酸的RR值及回歸系數(shù)最高，說(shuō)明在幾種因素的比較中，乳酸對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值最大。

降鈣素原是無(wú)激素活性的降鈣素的前肽物質(zhì)，由CALC21基因編碼，其半衰期為25～30 h，在體內(nèi)穩(wěn)定性好。PCT的升高與麻醉、體溫變化和手術(shù)的整個(gè)持續(xù)時(shí)間等有關(guān)。PCT在體外循環(huán)術(shù)后開(kāi)始升高，且術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的患者PCT明顯高于非SIRS患者[7]，而體外循環(huán)手術(shù)可誘發(fā)非感染性SIRS，血液成分與體外循環(huán)管道非生理性的人工界面接觸，心肌缺血再灌注損傷，激活體內(nèi)多種免疫細(xì)胞，使得體內(nèi)整個(gè)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)被激活[8]，可引發(fā)感染、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等并發(fā)癥。因此降鈣素原對(duì)于體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估具有重要的意義。Hensel等[9]1998年發(fā)現(xiàn)所有急性肺損傷患者PCT的質(zhì)量分?jǐn)?shù)顯著增加，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10]PCT的增高可預(yù)測(cè)體外循環(huán)術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征。Sinning等[11]對(duì)152例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后的患者研究提示，術(shù)后發(fā)生SIRS可顯著增加術(shù)后的死亡率。目前對(duì)于降鈣素原對(duì)體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)的警戒值并不統(tǒng)一。Meisner等[12]認(rèn)為，當(dāng)PCT質(zhì)量分?jǐn)?shù)>2 ng/mL時(shí)，術(shù)后早期感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。而Kerbaul等[2]則認(rèn)為PCT>5 ng/mL時(shí)，并發(fā)癥的可能性更大。我們選擇以 2 ng/mL為分界點(diǎn)分組，得出PCT與術(shù)后并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在今后的工作中，還需要大規(guī)模臨床統(tǒng)計(jì)工作進(jìn)一步明確心臟術(shù)后PCT與體外循環(huán)手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)系。

對(duì)死亡的相關(guān)性分析中乳酸具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明乳酸為體外循環(huán)術(shù)后患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

通過(guò)對(duì)乳酸及降鈣素原與各個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥進(jìn)行分析，可以看出乳酸對(duì)并發(fā)癥的影響范圍相對(duì)更廣泛，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、術(shù)后感染、泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥均有一定的意義，而降鈣素原主要是對(duì)呼吸系統(tǒng)、術(shù)后感染及泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥有一定的影響，且在呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的RR值比較中，乳酸均大于降鈣素原，說(shuō)明影響因素更大，這與平時(shí)的臨床工作經(jīng)驗(yàn)基本相符。在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的問(wèn)題，我們更多地會(huì)關(guān)注乳酸值，而在全身炎癥反應(yīng)方面我們更多關(guān)注降鈣素原。在術(shù)后感染方面，PCT的參考價(jià)值大于乳酸，目前臨床中PCT降鈣素原作為一種新的炎性標(biāo)識(shí)物，在外科術(shù)后感染的判斷及抗生素的合理使用已得到廣泛認(rèn)可。PCT可作為感染檢測(cè)的指標(biāo)應(yīng)用于體外循環(huán)術(shù)后患者，可診斷術(shù)后早期感染，明確發(fā)熱原因，評(píng)估病情并指導(dǎo)用藥。

綜上所述，乳酸和PCT是體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，且乳酸的評(píng)估價(jià)值大于PCT。乳酸可以更加準(zhǔn)確地評(píng)估心臟手術(shù)后最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)死亡的預(yù)測(cè)具有重要意義，PCT則主要反映術(shù)后全身炎性反應(yīng)，及時(shí)測(cè)定乳酸及PCT，二者聯(lián)合分析可以更加全面地評(píng)估病情。因此，我們應(yīng)該更多地注重乳酸及PCT的綜合分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從而采取針對(duì)性治療并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，這樣可以及時(shí)有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的治愈率。

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Prognostic Value of Lactate and Procalcitonin for Patients Received Extracorporeal Circulation Operation

PAN Xu, LI Qiang

(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400016,China)

[Abstract]Objective:To explore the prognostic value of lactate and procalcitonin in patients after extracorporeal circulation operation.Methods:Collected 186 cases of patients between December 2013 and March 2015 above the age of 18，recorded the lactate level in 0 h, 2 h,6 h,12 h,24 h,48 h and 72 h postoperatively and the procalcitonin level in 1,2,3,5 days postoperatively,then used statistical analysis method to explore the relationship between them and prognosis of patients.Results:According to the single factor analysis, postoperative lactate and procalcitonin were positively correlated with the the complications of patients, it was also comfirmed in multiple factors analysis,the correlation of lactate is stronger than other.Conclusion:Lactate and procalcitonin can be used as the effective monitoring indicators of postoperative patients after cardiopulmonary bypass,Lactate and procalcitonin have certain value of evaluation about the patients’postoperative condition changes.

[Keywords]lactate;procalcitonin;extracorporeal circulation;prognosis;assessment

(收稿日期：2015-09-14)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R654.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.012

通信作者：李強(qiáng), 545340962@qq.com

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160311.2145.038.html