夏　蕊，姚　倩

(成都市第二人民醫(yī)院 四川 成都　610017)

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腦卒中延續(xù)性護理的研究進展

夏蕊，姚倩

(成都市第二人民醫(yī)院 四川 成都610017)

腦卒中又稱為中風或腦血管意外，具有病死率高、致殘率高、復發(fā)率高的特點，往往需要長期乃至終身的治療和護理。延續(xù)性護理是整體護理的一部分及出院護理的延伸，使出院患者能在恢復期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進患者的康復。家庭和社區(qū)是腦卒中患者出院后關鍵的康復場所，延續(xù)性護理干預對腦卒中患者出院后的功能障礙恢復有效。本文對動機性訪談式、家庭干預式、強化隨訪式等延續(xù)性護理方式進行綜述，以期為醫(yī)院管理者進一步實施延續(xù)性護理提供依據。

腦卒中；延續(xù)性護理；動機性訪談式；家庭干預式；強化隨訪式

優(yōu)先數字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160629.1101.002.html

腦卒中又稱為中風或腦血管意外，我國每年新發(fā)病例150～200萬，患者出院后1 年、5 年的再入院率分別是49%和63%，病死率分別是24%和49%[1]，具有病死率高、致殘率高、復發(fā)率高的特點，往往需要長期乃至終身的治療和護理。而延續(xù)性護理是整體護理的一部分及出院護理的延伸，使出院患者能在恢復期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進患者的康復[2]。研究表明，家庭和社區(qū)是腦卒中患者出院后關鍵的康復場所[3]，延續(xù)性護理干預對腦卒中患者出院后的功能障礙恢復有效[4]。本文通過總結動機性訪談式[5]、家庭干預式[6]、強化隨訪式[7]等延續(xù)性護理方式，以期為醫(yī)院管理者進一步實施延續(xù)性護理提供依據。

1　腦卒中延續(xù)性護理的方法

國外研究者認為，延續(xù)性護理的直接干預者應為高級實踐護士[8]。但由于腦卒中護理的重要性和復雜性及社區(qū)專科護士缺乏等多方面原因，國內采用較多的方式是由醫(yī)院護士提供延續(xù)性護理服務。近年國內護理人員也嘗試探索多種延續(xù)性護理方式對腦卒中患者出院后康復的影響效果。隨著2016年新時期醫(yī)聯體的基層全覆蓋，醫(yī)院-社區(qū)一體化管理更有助于延續(xù)性護理有效地開展。良好的家庭護理支持對患者的出院后康復有著重要影響作用[9]，無縫隙地從醫(yī)院治療過渡到社區(qū)家庭康復對患者并發(fā)癥的預防和健康狀態(tài)優(yōu)化有著積極的意義[10]。

在患者住院期間，護士通過一對一面授的形式，為家屬和患者宣教腦卒中的飲食指導和注意事項[11]。出院前，護士根據患者健康狀況、身體功能、精神、自理能力進行健康教育，告知咨詢電話號碼，便于患者和家屬及時溝通病情[12]；中國居民腦卒中流行病學Meta分析結果表明：肥胖、吸煙以及飲酒等是影響腦卒中發(fā)病及復發(fā)的主要危險因素[13]，故在出院前的健康教育中加入酗酒與適量飲酒區(qū)別，吸煙危害以及二級預防等知識[11]。

在出院后的延續(xù)性護理中，干預者應具備堅實的專業(yè)知識和技能，掌握居家護理的程序、方法和特點，全面評估患者的家庭情況及社區(qū)資源，能提出與患者背景相適應的、正確的、有效的和切實可行的措施，并具體落實，完成效果評價[14]，社區(qū)護士無法獨立擔當此角色。多項研究表明[12]，以社區(qū)護士管理、神經內科護士、康復科醫(yī)生及心理咨詢師參與、腦卒中家屬照顧者[15]為主導的延續(xù)性護理團隊[16]，能有效整合各方優(yōu)勢，實施無縫對接。

患者出院后，醫(yī)院和社區(qū)護士進行患者資料交接，由社區(qū)護士結合患者的病情、心理狀態(tài)和家庭情況建立個體化護理檔案，在醫(yī)院神經內科護士、康復科醫(yī)生及心理咨詢師指導下給予患者康復護理和心理護理干預[17]，每周電話回訪，每月深入家庭訪談[12]。

訪談過程中，社區(qū)護士進行居家護理(防誤吸、防跌倒、防壓瘡、膳食均衡)的注意事項和自主護理技巧宣教，遵照康復科醫(yī)生指示指導家屬協(xié)助患者行常規(guī)肌力訓練，按照先近端后遠端的順序活動患肢各個關節(jié)，有助于偏癱上肢的康復[17]。協(xié)助患者從被動運動逐步過渡到主動運動，強化生活自理能力。有條件的社區(qū)機構可同步采用針灸、推拿、按摩、理療等中醫(yī)康復措施[6]。

卒中后抑郁癥(post-stroke depression，PSD) 是指患者在卒中后數天、數周或數月出現以情緒低落、興趣缺乏或喪失等癥狀為主要特征的一類情感障礙性綜合征，我國PSD發(fā)生率為34.2%[18]。Whyte等[19]發(fā)現，PSD患病高峰為卒中后3～6個月。因此，在家庭隨訪過程中，社區(qū)護士應密切觀察腦卒中患者的心理反應[20]。根據心理咨詢師指導進行支持性心理治療：注重傾聽患者訴求，結合患者文化背景采用勸導、啟發(fā)、鼓勵、支持、同情、說服、消除疑慮、保證等方法，及時調整患者康復過程中的不良心理狀態(tài)[16]。家屬的心理變化規(guī)律亦不可忽視[4]，良好的家庭氛圍對患者的恢復亦起一定影響作用[21]。

社區(qū)定期舉辦并發(fā)癥專題講座，發(fā)放腦卒中健康教育手冊[12]；并組織以社區(qū)護士、神經內科護士、康復科醫(yī)生、心理咨詢師參與和腦卒中家屬照顧者共同參與的聯席會[12]，由家屬照顧者分享經驗、心得[11]。

2　腦卒中延續(xù)性護理的干預時機

在腦卒中急性期6個月內接受系統(tǒng)科學的康復訓練，80%以上的患者可以恢復自主運動功能[22]。研究表明，出院后第2天是腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)性護理首次介入的最佳時間[23]，出院后1個月內是患者和家屬正確護理觀念形成的關鍵期[24]，腦功能恢復在前3個月最快[17]，持續(xù)3～6個月以上的康復訓練對腦卒中患者功能恢復有較大幫助[14]。故腦卒中患者的康復訓練應在病情穩(wěn)定后盡早開始[14]。

心理干預則應貫穿于整個康復過程，PSD的及時診斷和及早干預能提高患者康復治療依從性，減低抑郁癥狀，持續(xù)3 年以上的隨訪[19]對促進患者功能恢復可起到積極作用[16]。

出院后早期，患者及家屬存在的疑問或潛在危險因素較多，此時應增加干預的頻率和強度[24]。電話隨訪的頻率由出院后3 d內電話回訪，第1個月每周1次，第2個月每2周1次，第3個月后逐步過渡到每月1次[5，12]。社區(qū)隨訪每月1～2次，每次2～3 h[5]，根據每次干預的評估情況適時增減頻率。干預的強度與干預的內容有關：肢體偏癱的康復訓練時間一般為每天1～2次，每次1.5 h左右[25]；語言功能訓練時間存在爭議，有研究認為干預時間強度和效果呈正相關[26]，而有研究顯示，4 h/周與2 h/周的訓練效果無顯著性差異[27]。

3　腦卒中延續(xù)性護理效果評估工具

現有研究未見腦卒中延續(xù)性護理效果評估專用量表，延續(xù)性護理的效果評估借用國際相關評估工具進行評定：運用日常生活能力(activits of daily living，ADL)評定量表[5]和Barthel指數(Barthel index，BI)評定患者的日常生活活動能力[6]；生活質量指數(quality of life index，QLI)評定生活質量[5]；Fegl-Mevyer評分評價肢體運動功能[6]；美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評價神經功能恢復情況[5]；漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評定患者抑郁狀況[5]。故在腦卒中延續(xù)護理過程中應教會家屬了解簡單易學的評估工具，及時評估，及時干預。

我國腦卒中延續(xù)性護理現面臨從綜合醫(yī)院單一延續(xù)性護理轉型為醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯合護理的過渡期， 上述有效對策未全面基層普及前，患者在出院后仍面臨服藥不規(guī)則、鍛煉不規(guī)范、戒煙困難等諸多影響因素，腦卒中1年內復發(fā)率累計為17.7%[28]。積極開展醫(yī)聯體，在提升社區(qū)醫(yī)療質量的同時，利用信息技術進一步建立卒中延續(xù)性護理微信、微博、QQ指導群和APP溝通平臺也可促進健康知識普及；吸納改良國外新興技術，如遠程護理、Health Buddy 等，亦能讓患者及家屬參與到自我管理中來，進一步預防腦卒中再次發(fā)生。

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2016-03-17)

姚倩，1074628623@qq.com

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10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.028