陳俊柱 張 敏 馮錫光

廣東省英德市人民醫(yī)院骨科，廣東英德 513000

掌指骨微型鋼板內(nèi)固定治療MasonⅡ～Ⅲ型橈骨小頭骨折的臨床療效評(píng)價(jià)

陳俊柱 張 敏 馮錫光

廣東省英德市人民醫(yī)院骨科，廣東英德 513000

目的評(píng)價(jià)掌指骨微型鋼板內(nèi)固定對(duì)Mason Ⅱ～Ⅲ型橈骨小頭骨折患者的臨床治療效果。方法選擇2011年1月～2015年6月本科室收治的31例橈骨小頭骨折Mason Ⅱ～Ⅲ型患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法分為觀察組（16例）和對(duì)照組（15例）。觀察組患者采用掌指骨微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，對(duì)照組患者采用橈骨小頭摘除術(shù)治療。比較兩組骨折愈合時(shí)間，并按照Broberg-Morrey肘部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者治療前后改善情況，觀察兩組VAS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組患者骨折愈合時(shí)間顯著少于對(duì)照組[（4.10±1.28）月 vs.（6.43±1.32）月，P＜0.05]；觀察組術(shù)后12個(gè)月時(shí)的Broberg-Morrey肘部功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組[（87.50±8.07）分 vs.（73.73±7.11）分，P＜0.05]，觀察組Broberg-Morrey肘部功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（81.25% vs. 46.67%，P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.05），兩組術(shù)后12個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（12.50% vs. 66.67%，P＜0.05），兩組均未發(fā)生橈神經(jīng)損傷或者橈骨頭壞死。結(jié)論掌指骨微型鋼板內(nèi)固定治療Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨小頭骨折，患者肘部功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，臨床可推薦應(yīng)用。

橈骨小頭骨折；掌指骨微型鋼板；內(nèi)固定；橈骨小頭切除術(shù)；Mason分型

橈骨小頭骨折是臨床常見的肘部外傷，約占17%～19%。目前臨床手術(shù)治療橈骨小頭骨折主要考慮保持肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，使患者盡快恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能[1-2]，常采用的手術(shù)治療方法包括橈骨小頭切除術(shù)、掌指骨微型鋼板內(nèi)固定、骨水泥型單機(jī)頭橈骨小頭假體置換術(shù)等，其中掌指骨微型鋼板內(nèi)固定、骨水泥型單機(jī)頭橈骨小頭假體置換術(shù)能夠有效恢復(fù)患者上尺橈關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和保留肘關(guān)節(jié)功能，但操作較為復(fù)雜，橈骨小頭切除術(shù)操作較為簡單。本研究比較了掌指骨微型鋼板內(nèi)固定與橈骨小頭切除術(shù)兩種治療方案在Mason Ⅱ～Ⅲ型橈骨小頭骨折中的治療效果，以期為臨床制訂橈骨小頭骨折治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2015年6月本科室收治橈骨小頭骨折Mason Ⅱ～Ⅲ型患者31例作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)肘部X線和CT檢查確診，根據(jù)治療方法分為觀察組（16例）和對(duì)照組（15例）。其中觀察組男10例、女6例；年齡18～61歲，平均（34.8±10.5）歲；Mason Ⅱ型9例，Mason Ⅲ型7例，；損傷原因：車禍8例，摔傷5例，運(yùn)動(dòng)傷3例；損傷位置：右側(cè)10例，左側(cè)6例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～7d，平均（3.85±1.23）d；合并癥：合并尺骨鷹嘴骨折3例，合并肱橈關(guān)節(jié)脫位2例，合并冠狀突骨折1例。對(duì)照組男10例、女5例；年齡18～60歲，平均（34.3±10.8）歲；Mason Ⅱ型8例，MasonⅢ型7例，；損傷原因：車禍7例，摔傷4例，運(yùn)動(dòng)傷4例；損傷位置：右側(cè)10例，左側(cè)5例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～7d，平均為（3.75±1.18）d；合并癥：合并尺骨鷹嘴骨折3例，合并肱橈關(guān)節(jié)脫位3例，合并冠狀突骨折1例。兩組患者各項(xiàng)臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院道德倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

觀察組患者均行掌指骨微型鋼板（常州華森醫(yī)療器械有限公司））內(nèi)固定手術(shù)治療，具體操作為：臂叢麻醉或者全身麻醉后，患者取平臥位，患肢上臂外展，并于其上1/3處充氣增壓止血。采用Kocher入路，自肱骨外髁向尺骨嵴做一長度約4～6cm切口，通過肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，到達(dá)橈骨上端，切開環(huán)狀韌帶和旋后肌，充分暴露橈骨小頭和頸部。Mason Ⅱ型在直視下進(jìn)行復(fù)位，通過掌指骨微型鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)在橈骨近端固定。Mason Ⅲ型患者應(yīng)首先取出碎骨，拼接后采用1.0克氏針固定，撬撥復(fù)位橈骨頸骨折，通過自體骨或者異體骨移植填充關(guān)節(jié)面及頸部缺損?；颊呷∏氨壑辛⑽唬跇锕切☆^偏外側(cè)處安裝掌指骨微型鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)。術(shù)中C臂透視檢查復(fù)位和內(nèi)固定情況，待滿意后沖洗傷口，修復(fù)韌帶，放置膠片引流后縫合傷口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，彈力繃帶加壓固定3d后可進(jìn)行鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后1周消腫后行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

對(duì)照組患者均采用橈骨小頭摘除術(shù)治療，具體操作為：采用臂叢麻醉，患者取仰臥位，患肢上臂外展，并于其上1/3處充氣增壓止血。于患者橈骨遠(yuǎn)端沿肘后肌前緣，經(jīng)橈骨小頭到尺骨近端的橈側(cè)緣做一約5cm切口，切開皮膚至深筋膜，將尺側(cè)腕伸肌和肘后肌間隙切開并拉向兩側(cè)，充分暴露橈骨小頭，徹底取出游離骨塊，沖洗后清除關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎屑或者凝血塊，橫行切斷骨干，取出橈骨頭，切除殘余環(huán)狀韌帶，用絲線間斷縫合肘關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)囊，再將肘肌肌腱縫合到原止點(diǎn)處，放松止血帶，徹底止血，逐層縫合閉合切口，采用后側(cè)石膏托固定患者上肢于屈肘90°位。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷

術(shù)后對(duì)所有患者隨訪15～25個(gè)月，平均（19.73±3.17）個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行肘關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線檢查、物理檢查，按照Broberg-Morrey肘部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，通過運(yùn)動(dòng)、握力、功能穩(wěn)定性和疼痛等4方面評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者治療前后改善情況，滿分100分，其中優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下。

采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者治療前以及術(shù)后12個(gè)月時(shí)骨折及肘關(guān)節(jié)部位疼痛感，分值0～10分，分值越高表示患者疼痛感越強(qiáng)。

觀察兩組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間，關(guān)節(jié)對(duì)合情況等，并觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，如肘關(guān)節(jié)炎、疼痛、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組患者骨折愈合時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月時(shí)的Broberg-Morrey肘部功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組Broberg-Morrey肘部功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.05），兩組術(shù)后12個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者治療效果比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后發(fā)生2例（12.50%）并發(fā)癥，對(duì)照組發(fā)生10例（66.67%）并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組均未發(fā)生橈神經(jīng)損傷或者橈骨頭壞死。見表3。

2.4 典型病例

為右側(cè)Mason Ⅱ型橈骨小頭骨折，肘關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈曲約120°，伸直約5°，前壁旋前約70°，旋后約45°。術(shù)后1個(gè)月屈曲約135°，伸直約0°，前臂旋前約85°，旋后約70°。見圖1。

圖1 患者，男，46歲，Mason Ⅱ型，右側(cè)左圖：術(shù)前X線圖像；右圖：術(shù)后X線圖像，顯示掌指骨微型鋼板內(nèi)固定

3 討論

橈骨小頭骨折按照Mason分型可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型，其中Ⅰ型骨折塊較小或者邊緣骨折，未發(fā)生移位或者僅有輕度移位；Ⅱ型發(fā)生邊緣骨折，有移位；Ⅲ型為粉碎性骨折；Ⅳ型為Ⅲ型骨折并伴有肘關(guān)節(jié)后脫位[4]。其中Mason Ⅱ、Ⅲ型以往在手術(shù)治療時(shí)多采用橈骨小頭切除，該方法操作簡單，基層醫(yī)院開展較為容易，但該方法對(duì)患者橈骨近端完整性造成了嚴(yán)重破壞，研究表明橈骨小頭切除后患者可出現(xiàn)橈骨向近端移位，出現(xiàn)急慢性尺橈骨縱向分離，臨床表現(xiàn)為肘部、腕部疼痛，肌力減弱等癥狀[5]。臨床手術(shù)治療橈骨小頭骨折遵循的基本原則就是為患者保留最大肘關(guān)節(jié)功能和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[6-7]。因此近年來橈骨小頭切除術(shù)逐漸被淘汰，掌指骨微型鋼板內(nèi)固定和橈骨小頭置換等手術(shù)方式逐漸流行[8-9]。傳統(tǒng)內(nèi)固定多采用克氏針或者螺旋內(nèi)固定，這兩種方式均存在固定不牢靠、術(shù)后不能及時(shí)進(jìn)行早期鍛煉、長時(shí)間固定可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[10-11]。我院于2011年逐步引入掌指骨微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨小頭骨折，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，本研究比較了掌指骨微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)與橈骨小頭切除術(shù)在Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨小頭骨折治療中的應(yīng)用效果。

研究結(jié)果表明，前者在骨折愈合時(shí)間、Broberg-Morrey肘部功能評(píng)分、VAS評(píng)分改善等方面均優(yōu)于后者，且術(shù)后并發(fā)癥更少。本研究中所使用的掌指骨微型鋼板為鈦合金材質(zhì)，較薄且輕，強(qiáng)度較高，目前有“T”“L”型等多種形狀可供手術(shù)選擇，對(duì)于小塊碎骨固定的可靠固定也十分適用。在采用掌指骨微型鋼板內(nèi)固定治療時(shí)，可先通過較細(xì)的克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，避免橈尺近端關(guān)節(jié)面損傷以及術(shù)中鉆孔造成的小骨塊再次碎裂的情況發(fā)生[12-13]。橈骨小頭骨折常伴有橈骨頸骨折，累及較多的關(guān)節(jié)面骨折，若固定不到位或者不夠牢靠，能夠?qū)е禄颊吖钦鄄挥匣蛘呋顒?dòng)障礙，術(shù)后再移位或者斷裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[14-15]。掌指骨微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)能夠有效解決克氏針造成的固定不牢靠，術(shù)后早期無法鍛煉等缺點(diǎn)，有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定[9]。

目前掌指骨微型鋼板內(nèi)固定在治療橈骨小頭粉碎性骨折時(shí)仍有一定局限性，難以實(shí)現(xiàn)骨折固定、維持患者橈骨長度并完全恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的目的，因此臨床上對(duì)于部分Mason Ⅲ型橈骨小頭患者采取微型鋼板內(nèi)固定聯(lián)合Herbert螺釘治療，效果較為理想[16-17]。

綜上所述，掌指骨微型鋼板內(nèi)固定治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折，患者肘部功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，臨床可推薦應(yīng)用。

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Clinical evaluation of palm phalanx miniature plate internal fixation in treatment of Mason typr Ⅱ-Ⅲ radial head fracture

CHEN Junzhu ZHANG Min FENG Xiguang
Department of Orthopaedics, Yingde People's Hospital, Yingde 513000,China

ObjectiveTo evaluate the metacarpal and phalangeal mini plate internal fixation on the Mason typeⅡ-Ⅲ radial head fractures in patients with clinical treatment effect.Methods31 cases of Mason type Ⅱ -Ⅲradial head fractures cured in our hospital from January 2011 to June 2015 were selected and divided into observation group (16 cases) and control group (15 cases) according to the methods of treatment. The patients in observation group were treated with volar fixation of phalangeal mini plate, and the patients in the control group were treated with radial head resection. Early rehabilitation training and follow-up were performed in the two groups after treatment. The fracture healing time of the two groups was compared, and the Broberg-Morrey elbow score standard score, VAS scores and postoperative complications were compared.ResultsThe fracture healing time of observation group was significantly less than that of control group [(4.10±1.28) vs. (6.43±1.32) months, P＜ 0.05]. The Broberg-Morrey elbow function score of observation group was significantly higher than that of control group [(87.50±8.07) vs. (73.73±7.11), P＜0.05]. The excellent rate of Broberg-Morrey elbow function in observation group was significantly higher than that in control group (81.25% vs. 46.67%, P＞0.05). After 12 months, the VAS scores of the two groups were significantly lower than before treatment (P＜0.05). There was no significant difference in VAS scores between the two groups at 12 months (P＞0.05). The incidence rate of postoperative complications in observation group was significantly lower than that in control group (12.50% vs. 66.67%, P＜ 0.05). No radial nerve injury or necrosis occurred in the two groups.ConclusionThe metacarpal and phalangeal mini plate internal fixation in treatment of Mason type Ⅱ～Ⅲ radial head fracture has good effect. Elbow function in patients has good recovery. It has fewer complications. It is worthy of recommending in clinic.

Radial head fracture;Metacarpophalangeal mini plate, Internal fixation;Excision of head of radius;Mason typing

R687.3

B

2095-0616（2016）22-188-04

2016-07-26）