魯 明 馬 翔 吳冬冬 趙慶洪

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，江蘇南京 210011

腹腔鏡原位脾切除術(shù)在外傷性脾切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

魯 明 馬 翔 吳冬冬 趙慶洪▲

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，江蘇南京 210011

目的探討腹腔鏡原位脾切除術(shù)在外傷性脾破裂脾切除術(shù)中的應(yīng)用及體會(huì)。方法回顧性分析2例應(yīng)用腹腔鏡探查加腹腔鏡下原位脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂患者的臨床資料。結(jié)果2例患者均在全腹腔鏡下完成脾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間為102、113min，術(shù)中出血量為100、150mL，繞臍切口長(zhǎng)度均約3cm，術(shù)后排氣時(shí)間3、3～5d，住院時(shí)間7、9d。隨訪1～6個(gè)月恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡原位脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂是安全可行的。

腹腔鏡；原位脾切除術(shù)；外傷性脾破裂

腹部損傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都較多見(jiàn)，脾臟是腹部外傷中腹腔臟器最容易受損傷的器官之一，在閉合性腹部損傷中，脾臟破裂占20%～40%，在開(kāi)放性腹部損傷中，脾破裂約占10%[1]。目前，國(guó)內(nèi)的外傷性脾破裂（traumatic spleen rupture，TSR）行脾切除術(shù)仍然以傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)為主，但開(kāi)腹手術(shù)切口長(zhǎng)、患者恢復(fù)慢、住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后切口感染、膈下膿腫、胰瘺、出血等并發(fā)癥較多[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)具有明顯的微創(chuàng)治療效果[3]，但因腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）技術(shù)要求高、腹腔內(nèi)出血術(shù)野顯示不清、脾蒂處理時(shí)容易出血致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，使得LS治療TSR的應(yīng)用未能廣泛開(kāi)展。隨著技術(shù)的改進(jìn)對(duì)脾門(mén)血管解剖的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，特別是原位脾切除技術(shù)及二級(jí)脾蒂離斷法的應(yīng)用，腹腔鏡脾切除術(shù)已逐步應(yīng)用于外傷性脾破裂的治療[4-5]，目前我科連續(xù)收治了2例外傷性脾破裂患者，均在腹腔鏡下應(yīng)用二級(jí)脾蒂離斷法行原位脾切除術(shù)，手術(shù)均順利，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2例患者，男1例，50歲，遲發(fā)性脾破裂。女1例，27歲，車(chē)禍傷。兩例患者均有上腹部疼痛及壓痛，無(wú)反跳痛，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。行腹腔穿刺均抽出不凝血。患者均行術(shù)前CT檢查，顯示脾破裂、腹腔積液。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、生化檢查，并行交叉配血，備紅細(xì)胞3單位、血漿400mL。兩例患者均未輸血，術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、生長(zhǎng)抑素減輕門(mén)靜脈壓力、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，術(shù)后均未使用止血藥。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，兩腿分開(kāi)人字位，氣管插管全身麻醉。臍部下方切開(kāi)建立CO2氣腹，壓力為12～13mm Hg，采用五孔法：臍部下緣切口，置入10mm Trocar作為觀察孔，左側(cè)腋前線置10mm Trocar作為主操作孔，左側(cè)鎖骨中線腹直肌外緣5mm戳孔作為第一輔助操作孔，右側(cè)與左側(cè)對(duì)稱置入兩枚5mm戳孔作為輔助操作孔。主刀者位于患者左側(cè)，第一助手位于右側(cè)，第二助手位于兩腿之間。操作步驟如下：（1）腹腔探查：進(jìn)鏡后先探查腹盆腔，凝血塊集聚最多處常為出血臟器部位，檢查腹腔內(nèi)其他臟器無(wú)損傷后，確定為脾臟破裂后決定行脾臟切除術(shù)。見(jiàn)圖1。（2）離斷胃結(jié)腸韌帶：沿胃結(jié)腸韌帶中段應(yīng)用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，暴露脾臟上段。（3）暴露結(jié)扎脾動(dòng)脈：暴露脾臟上緣，在脾動(dòng)脈根部或者脾動(dòng)脈中段，打開(kāi)脾動(dòng)脈鞘，應(yīng)用手機(jī)縫合線7-0結(jié)扎脾動(dòng)脈或者鈦夾夾閉脾動(dòng)脈。見(jiàn)圖2。（4）離斷脾結(jié)腸韌帶：沿打開(kāi)的胃結(jié)腸韌帶向上方分離，離斷胃網(wǎng)膜左血管，顯露脾臟下極，用超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶及部分脾下極血管。（5）離斷脾胃韌帶：取頭高右側(cè)臥位，暴露胃短血管，應(yīng)用超聲刀離斷，近胃?jìng)?cè)應(yīng)用鈦夾夾閉。（6）處理脾腎韌帶及脾膈韌帶：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)鉗抬起脾下極，暴露脾腎韌帶，超聲刀逐步離斷脾腎韌帶，再分離脾膈韌帶，有時(shí)候脾臟與膈肌粘連嚴(yán)重，強(qiáng)行分離出血較多，可在手術(shù)最后分離。（7）處理脾蒂：此時(shí)脾臟周?chē)耆蛛x，向上抬起脾臟，暴露脾蒂，可應(yīng)用吸引器輔助鈍銳性結(jié)合法分離二級(jí)脾蒂血管，沿脾門(mén)自下而上或者自上而下逐支分離脾動(dòng)靜脈的二級(jí)血管分支（即二級(jí)脾蒂），近端應(yīng)用鎖扣夾夾閉，遠(yuǎn)端鈦夾夾閉，至此脾切除完成。見(jiàn)圖3。（8）取出脾臟：將切除的脾臟裝入自制的標(biāo)本袋，經(jīng)臍部切口延長(zhǎng)至3cm，應(yīng)用有齒卵圓鉗將脾臟逐步分解成小塊后取出。見(jiàn)圖4。（9）放置引流管：重新置入腹腔鏡器械，沖洗腹盆腔，檢查無(wú)活動(dòng)性出血及其他損傷后，常規(guī)于盆腔、脾窩各放置一根引流管，縫合腹部各切口，手術(shù)結(jié)束。

圖1 腹腔探查

圖2 暴露結(jié)扎脾動(dòng)脈

圖3 處理脾蒂

圖4 經(jīng)臍部切口3cm

2 結(jié)果

2例均在全腹腔鏡下成功完成原位脾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間為102、113min，術(shù)中出血量為100、150mL，繞臍切口長(zhǎng)度均約3cm，術(shù)后排氣時(shí)間3、3.5d，住院時(shí)間7、9d。隨訪1～6個(gè)月恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡脾切除術(shù)應(yīng)用于外傷性脾破裂的適應(yīng)癥包括：（1）患者入院時(shí)生命體征相對(duì)平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重休克或經(jīng)積極抗休克治療后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；（2）腹痛不劇烈，腹部壓痛、反跳痛不明顯；（3）患者神志清楚，無(wú)嚴(yán)重腦外傷、胸部外傷、脊柱骨盆骨折等[6-7]；（4）經(jīng)保守治療后再出血的遲發(fā)性脾破裂。本研究納入的2例應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)處理外傷性脾破裂的患者，1例為遲發(fā)性脾破裂，另1例為車(chē)禍傷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，均符合此適應(yīng)癥。

良好的體位有助于術(shù)野的顯露和手術(shù)操作，腹腔鏡脾切除術(shù)多采用右側(cè)斜位，即左側(cè)墊高45°、頭高30°體位，有利于暴露。我們選擇的平臥人字體位，考慮到此體位（1）有利于全腹盆腔的探查。（2）術(shù)者習(xí)慣此體位。（3）可通過(guò)手術(shù)床的變化改變?yōu)樽髠?cè)抬高頭高腳低位。腹腔鏡脾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因常為大出血難以控制，出血較多影響手術(shù)視野，為減少出血，通常在腹腔鏡脾切除術(shù)中應(yīng)用脾動(dòng)脈阻斷，可取得良好效果[8]。

本組2例患者均施行脾動(dòng)脈阻斷，有時(shí)脾動(dòng)脈根部尋找脾動(dòng)脈困難，脾動(dòng)脈中段一般比較表淺，容易尋找，解剖脾動(dòng)脈需輕柔，以防損傷脾靜脈。腹腔鏡脾臟手術(shù)的關(guān)鍵與難點(diǎn)是脾蒂的處理，大部分導(dǎo)致腹腔鏡脾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因即是分離脾蒂時(shí)血管破裂導(dǎo)致大出血，無(wú)法止血被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[9]。充分掌握脾血管的解剖是腹腔鏡脾切除術(shù)成功的關(guān)鍵。脾血管在分出胃網(wǎng)膜左血管后通常即分為脾臟上下極二支血管，分別支配脾臟上下極的血液供應(yīng)，即二級(jí)脾蒂，它們又各自分出3～5支分支血管至脾臟上下極。各分支血管之間的疏松結(jié)締組織“無(wú)或少血管分布”，應(yīng)用鈍性分離很容易將各血管暴露清楚，這些解剖結(jié)構(gòu)是二級(jí)脾蒂離斷法及部分脾切除的基礎(chǔ)。脾葉血管的這種分散型分布給腹腔鏡下解剖二級(jí)脾蒂提供了足夠的操作空間。腹腔鏡下視野開(kāi)闊，很容易辨認(rèn)出二級(jí)血管，同時(shí)應(yīng)用吸引器與超聲刀的鈍銳性相結(jié)合的方法游離二級(jí)脾蒂血管，可減少出血及血管的損傷，分離二級(jí)脾蒂時(shí)動(dòng)靜脈需一起上鎖扣夾夾閉[10]。我們的經(jīng)驗(yàn)是先將脾周?chē)g帶逐步分離，盡量減少對(duì)脾臟的牽拉，減少出血，做到脾臟的原位切除。最后暴露、處理脾蒂部，分離脾蒂血管時(shí)應(yīng)小心沿脾葉血管間分離，以免撕破血管，導(dǎo)致出血，影響術(shù)區(qū)顯露，如有血管損傷出血，因脾動(dòng)脈已經(jīng)結(jié)扎，出血一般容易控制，輕輕壓迫出血點(diǎn)近端血管后，再仔細(xì)分離出血管后應(yīng)用鎖扣夾夾閉血管。同時(shí)分離胰尾時(shí)需要緊靠脾門(mén)，貼近脾臟分離，以免損傷胰尾，造成胰漏。當(dāng)然如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血短時(shí)間內(nèi)難以控制，則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

近年來(lái)，隨著對(duì)脾臟形態(tài)及生理功能的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，診斷技術(shù)及監(jiān)測(cè)水平的不斷提高，保脾理念不斷深入，不少單位遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則，嘗試腹腔鏡下選擇性保脾治療，也取得了良好的效果[11]。鄧友松等回顧性分析了25例行腹腔鏡保脾手術(shù)的外傷性脾破裂的患者，術(shù)者根據(jù)脾臟損傷部位及術(shù)中情況，采取腔鏡下簡(jiǎn)單修補(bǔ)術(shù)、電凝止血術(shù)、止血紗布填塞及噴涂生物蛋白膠等方式止血，結(jié)果20例腹腔鏡下成功保脾；5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中3例因出血或腹腔鏡下處理困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后修補(bǔ)脾臟成功保脾，2例開(kāi)腹切除脾臟加脾片移植[12]。李國(guó)梁等應(yīng)用單純縫合修補(bǔ)、止血紗布填塞、噴灑生物蛋白膠、大網(wǎng)膜包裹等方法行腹腔鏡下脾修補(bǔ)術(shù)治療外傷性脾破裂32例，5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其余手術(shù)均成功，術(shù)后恢復(fù)良好[13]。我院病例數(shù)較少，腹腔鏡脾切除術(shù)尚在開(kāi)展階段，在以后的手術(shù)中也會(huì)嘗試腔鏡下保脾治療。

外傷性脾破裂在掌握適應(yīng)證的前提下應(yīng)用腹腔鏡原位脾切除術(shù)是安全、可行的，有條件的單位可嘗試腹腔鏡下保脾治療。術(shù)中脾動(dòng)脈結(jié)扎、二級(jí)脾蒂解剖法應(yīng)用可減少術(shù)中出血，具有切口小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

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Application experience of laparoscopic splenectomy in patients with traumatic splenic rupture

LU Ming MA Xiang WU Dongdong ZHAO Qinghong
Department of General Surgery,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210011,China

ObjectiveTo investigate the application experience of the treatment of laparoscopic splenectomy for patients with traumatic splenic rupture.MethodsTwo cases of traumatic splenic rupture underwent laparoscopic exploration and splenectomies were analyzed retrospectively.ResultsLaparoscopic splenectomy was successfully completed in two cases.The operation time were 102 and 113min.The estimated intraoperative amount of blood loss was 100 and 150 mL.The incision around the navel was 3cm long.Postoperative exhaust time were 3 and 3.5days.Lengths of hospital stays were 7 and 9 days.From 1 to 6 months follow-up,the patients were healed well and no postoperative complication occurred.ConclusionIt is safe and feasible for the treatment of laparoscopic splenectomy for patients with traumatic splenic rupture.

Laparoscope;Orthotopic splenectomy;Traumatic splenic rupture

R657.6

B

2095-0616（2016）22-226-03

2016-09-23）

▲通訊作者