劉蘭霞 張建榮 李桂蘭 張 月 張淑清

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院，廣東東莞 523945

醫(yī)護一體化管理對改善維持性血液透析患者焦慮、抑郁狀態(tài)的影響研究

劉蘭霞 張建榮 李桂蘭 張 月 張淑清

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院，廣東東莞 523945

目的探討醫(yī)護一體化管理對改善維持性血液透析患者焦慮、抑郁狀態(tài)的影響。方法將86例維持性血液透析患者隨機分為觀察組和對照組，每組43例，對照組僅進行常規(guī)心理護理，觀察組采用醫(yī)護一體化管理。對干預(yù)前、后兩組患者焦慮、抑郁評分進行評估。結(jié)果觀察組干預(yù)后較之前焦慮、抑郁均顯著改善（P＜0.01），而對照組干預(yù)前、后未發(fā)生顯著變化（P＞0.05）；且觀察組干預(yù)后焦慮、抑郁評分顯著低于對照組（P＜0.01）。與對照組比較，觀察組軀體、角色等QLQ-30各維度得分及總分均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論醫(yī)護一體化管理能有效改善維持性血液透析患者焦慮、抑郁狀態(tài)，值得應(yīng)用推廣。

醫(yī)護一體化；管理；血液透析；焦慮；抑郁

維持性血液透析（maintenance heamodialysis，MHD）是治療急慢性腎衰竭的有效替代療法之一[1-2]。但由于需要長期透析、經(jīng)濟費用高、動靜脈穿刺疼痛及透析并發(fā)癥以及家庭、社會的影響，容易產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良心理情緒[3-4]，影響透析和生活質(zhì)量甚至疾病預(yù)后[5]，Oller等[6]研究顯示，絕大多數(shù)血液透析患者的心理均處在輕度抑郁或焦慮的狀態(tài)下，從而引起一系列的不適與并發(fā)癥，給家庭帶來更加沉重的負(fù)擔(dān)。因此，有效控制患者的不良情緒，是有效控制病情的重要方面，選擇最有效的方法也必不可少。醫(yī)護一體化向患者提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)的醫(yī)療護理照顧，使患者得到最好的診療護理服務(wù)[7-8]。本研究對所在透析中心的的患者進行焦慮和抑郁發(fā)生情況調(diào)查，針對焦慮和抑郁的問題，采用醫(yī)護一體化對MHD患者進行管理，探討改善患者焦慮、抑郁的狀態(tài)的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1～12月，我院透析中心接受MHD的86例患者作為研究對象?；颊唠S機分為觀察組及對照組，每組43例。觀察組男：女比例為23∶20，平均年齡（59.2±8.9）歲，平均每周透析時間（11.85±1.05）h；透析時間均＞6個月，平均透析齡（45.26±32.95）個月；原發(fā)疾病以慢性腎炎9例、糖尿病腎病17例、高血壓腎病15例，其他2例；文化程度：小學(xué)及以下12例，初高中20例，大專及以上11例。對照組男：女比為25∶18，平均年齡（60.7±9.0）歲，平均每周透析時間（12.02±1.14）h；透析時間均＞6個月，平均透析齡（46.27±28.67）個月；原發(fā)疾病以慢性腎炎8例、糖尿病腎病16例、高血壓腎病12例，其他7例；文化程度：小學(xué)及以下11例，初高中21例，大專及以上11例。兩組性別、年齡、每周透析時間、原發(fā)疾病和文化程度差異等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究隨機分組已經(jīng)倫理委員會通過，內(nèi)容患者完全知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)心理護理，護理人員應(yīng)多與患者進行溝通交流，給予患者針對性的心理疏導(dǎo)，滿足其情感需求，同時做好患者家屬的思想工作，使其給予患者更多的關(guān)心和鼓勵，減輕患者心理負(fù)擔(dān)與精神壓力，幫助患者擺脫焦慮、抑郁等情緒。觀察組給予醫(yī)護一體化管理，具體方法如下：

1.2.1 建立“醫(yī)護一體化”管理小組 管理小組成員及分工：由本科室主任為組長，護士長為副組長，負(fù)責(zé)管理小組的工作；責(zé)任護士（血透室工作5年以上）和主管醫(yī)生為小組長，負(fù)責(zé)組織實施管理小組的工作。每個小組由責(zé)任護士、助理護士和主管醫(yī)生組成，分管固定的患者。

1.2.2 干預(yù)方法 觀察組在接受常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，同時進行采用“醫(yī)護一體化”管理模式，為期1個月?！搬t(yī)護一體化”管理包括：（1）各責(zé)任小組根據(jù)“醫(yī)護一體化”的原則共同管理一組患者，實行醫(yī)護患三位一體查房，并將每個患者存在的問題進行匯總討論，相互溝通配合，根據(jù)患者的病情制定出診療護理方案。主管護士對所管患者進行焦慮和抑郁狀態(tài)評估，將評估結(jié)果和主管醫(yī)生進行討論，必要時請心理醫(yī)生會診，制定每個患者的個體化措施，進行個案追蹤。在每次患者進行血液透析治療時，主管護士對存在焦慮和抑郁的患者當(dāng)面溝通，除評估患者的血壓和脫水量外，還積極與患者交流，了解患者飲食用藥和血管通路自我護理等知識的掌握情況，詳細(xì)介紹血液透析的原理及作用、新技術(shù)新進展，讓患者掌握更多疾病的相關(guān)知識，讓患者充分透析，以便于改善透析質(zhì)量；還積極了解患者現(xiàn)在的心理狀態(tài)，現(xiàn)在所擔(dān)心的問題，耐心傾聽患者的痛苦、焦慮等不良情緒，積極開導(dǎo)患者，以現(xiàn)實的積極向上的例子開導(dǎo)患者，鼓勵患者通過參加腎友會、娛樂和適當(dāng)?shù)幕顒觼砭徑鈮毫?，鼓勵患者積極參與日常生活及社會活動，加強與外界交流，回歸社會，體現(xiàn)自我價值，增加自信心，保持良好的心態(tài)。管理小組于每周五下午組織一次醫(yī)護會議，定期匯報及對患者進行隨訪。（2）通過多種途徑加強患者及家屬與醫(yī)護人員的溝通，如微信平臺、電話回訪和腎友會等，為醫(yī)患之間、患者之間的交流提供良好平臺。通過這些交流平臺，醫(yī)護將對患者身心有益的健康資訊分享給患者，醫(yī)護可以與患者進行直接交流，而患者與患者也可以分享各自血液透析治療期間的心得體會，相互鼓勵相互支持，增加患者對疾病治療的信心。（3）聯(lián)合患者家屬，將患者存在的心理問題及時與家屬溝通，共同制定解決患者心理問題的措施，建議家屬多關(guān)心開導(dǎo)患者，及時關(guān)注他們的心理變化，讓患者不再感到孤獨和無助，使患者保持良好的情緒。（4）每周進行1次心理干預(yù)，第一次干預(yù)前和最后一次干預(yù)一周后均進行焦慮和抑郁測評。對照組為常規(guī)護理。

1.2.3 測量工具[9]采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進行評定，兩個量表均包括20個項目。根據(jù)中國常用標(biāo)準(zhǔn)，焦慮和抑郁標(biāo)準(zhǔn)分以50分為分界點，分值越高說明存在焦慮或抑郁的情況越嚴(yán)重。具體分類：評分＜50分為無焦慮（無抑郁），50～59分為輕度，60～69分為中度，70分以上為嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均由SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（x±s）表示，組內(nèi)和組間計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組焦慮及抑郁情況比較

兩組患者干預(yù)前、后焦慮及抑郁情況比較。兩組在干預(yù)前SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個月后，觀察組SAS、SDS評分與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而對照組干預(yù)前、后SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組SAS、SDS評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較

與護理干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組患者QLQ-30各維度得分及總分均顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組軀體、角色等QLQ-30各維度得分及總分均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前、后焦慮及抑郁情況比較（x ± s，分）

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（x ± s，分）

3 討論

本研究結(jié)果顯示兩組患者在干預(yù)前焦慮和抑郁評分較高，MHD患者均存在不同程度的焦慮和抑郁。對患者干預(yù)前進行焦慮和抑郁情況比較發(fā)現(xiàn)，透析齡1～3年患者均有少量發(fā)生中度焦慮，而發(fā)生中度抑郁與透析年數(shù)正相關(guān)，表明，隨著透析齡的增加，患者早期表現(xiàn)為焦慮，慢慢發(fā)展到抑郁[10]。這提醒我們，隨著患者透析時間的延長，我們更關(guān)注不同時期影響患者不同的負(fù)面心理反應(yīng)。影響MHD患者負(fù)面心理反應(yīng)是有多方面的，需要長期透析，除腎移植外不能根治，有些患者還甚至被迫放棄正常工作，因而獲得社會支持的機會減少，對家庭所承擔(dān)的責(zé)任明顯減少，對家人的依賴性增強；長期血透引起水腫、皮膚干燥、脫屑多癢、色素沉著形象改變，高昂的醫(yī)療費用，加上反復(fù)穿刺，各種急性并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)，透析時的孤獨寂寞與無奈等，都會讓患者產(chǎn)生焦慮和抑郁等負(fù)面心理，對疾病治療失去信心和勇氣。李運梅等[11]認(rèn)為干預(yù)能夠為患者灌輸正能量，可明顯提高患者治療的信心和遵醫(yī)行為。所以，良好的管理方式對維持性透析患者的焦慮、抑郁情緒有明顯的改善作用。本文探討了“醫(yī)護一體化”的管理模式對MDH患者焦慮和抑郁狀態(tài)的影響，旨在為改善MDH患者治療和生活質(zhì)量，提供更為有效的方法。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的SAS、SDS評分均有所降低，但是采用“醫(yī)護一體化”管理模式對患者進行干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），與對照組比較，觀察組軀體、角色等QLQ-30各維度得分及總分均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明“醫(yī)護一體化”管理模式比常規(guī)護理更能改善MHD患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，從而有效提高患者的生活質(zhì)量。原因之一是“醫(yī)護一體化”管理模式能提高護士的解決能力。該管理模式打破了原有的醫(yī)患、護患兩條平行線的格局，去除了醫(yī)護分開管理患者的弊端，重建醫(yī)、護、患三位一體的嶄新工作局面[12]。有研究表明[13]，只有醫(yī)生和護士的共同協(xié)作，才能完全滿足患者的需求，才能提高醫(yī)療護理水平，提高患者滿意度。開展醫(yī)護一體化臨床工作模式管理，可提高護士的專業(yè)理論水平及護理操作水理，提高護士對護理問題的解決能力，針對不同時期患者存在的心理情況，除了采取心理干預(yù)和健康宣教外，還可使用運動療法和音樂療法等，從而增進護患之間的感情[14-15]，減少護理不良事件的發(fā)生，縮短患者住院日，有效提高護理質(zhì)量[16]，使患者獲得最佳的護理服務(wù)，使護理滿意度得到提升。

醫(yī)護一體化管理模式能改善患者焦慮、抑郁負(fù)面心理的發(fā)生。通過醫(yī)護一體化管理，對MDH不同時期患者做好詳細(xì)的焦慮和抑郁情況的調(diào)查和分析，針對不同患者不同時期進行采取相應(yīng)側(cè)重的干預(yù)措施，進行個案追蹤和個體化管理，信息和資源共享，使患者負(fù)面心理需求在最短的時間內(nèi)得到及時的照顧及解決。醫(yī)護雙方拋開傳統(tǒng)的分開管理患者的模式，采用聯(lián)合管理的方式，定制共同的醫(yī)療護理目標(biāo)，雖然在當(dāng)今醫(yī)護人力資源欠缺的情況下比較難做到醫(yī)護聯(lián)合，但是通過推動醫(yī)護一體化管理模式，醫(yī)護雙方都能做到對患者的無縫隙管理，全程連續(xù)追蹤，雙方共同努力，不僅增加了醫(yī)護之間的交流，促進了相互理解能力，提高了醫(yī)護之間的合作能力，也提升了醫(yī)療護理品質(zhì)，使患者對治療更加有信心，也使護患關(guān)系更加密切，而且使護士及時了解醫(yī)生對患者的治療計劃，提高了護士對患者護理的預(yù)見性，使護士由被動護理變?yōu)橹鲃幼o理，持續(xù)關(guān)注患者的心理變化情況，不斷討論不斷干預(yù)，從而改善患者的負(fù)面心理。從本文中的臨床實踐充分說明，醫(yī)護一體化管理模式能更好地改善患者焦慮、抑郁負(fù)面心理的發(fā)生，加強了醫(yī)護之間的有效溝通，使患者獲得最佳的護理服務(wù)，值得推廣。

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Influence of integrated management of medical care on improving the state of anxiety and depression in maintenance hemodialysis patients

LIU Lanxia ZHANG Jianrong LI Guilan ZHANG Yue ZHANG Shuqing
Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical University,Dongguan 523945,China

ObjectiveTo explore the influence of integrated management of medical care on improving the state of anxiety and depression in maintenance hemodialysis patients.Methods86 cases of maintenance hemodialysis patients were randomly divided into observation group and control group with 43 cases in each.Patients in control group were treated with routine psychological nursing,and patients in observation group were treated with integrated management of medical care.Anxiety and depression score of the two groups before and after intervention were evaluated.ResultsCompared with before,the anxiety,depression score after intervention of observation group were significantly improved (P＜0.01).The control group before and after intervention did not significantly change (P＞0.05). The scores of anxiety and depression of observation group were significantly lower than those of control group (P＜ 0.01).Compared with control group,the scores and total score of each dimension of QLQ-30 were significantly improved in observation group,and the differences had statistical significance (P＜ 0.05).ConclusionIntegrated management of medical care can effectively improve the anxiety and depression status of maintenance hemodialysis patients,and it is worthy of application promotion.

Integrated management of medical care;Management;Hemodialysis;Anxiety;Depression

R473.5

B

2095-0616（2016）22-208-04

2016-09-27）