周雪峰　謝澤蘭（福建省惠安縣醫(yī)院，福建泉州362100）

緊急心臟臨時(shí)起搏救治心臟急癥的臨床應(yīng)用探討

周雪峰謝澤蘭
（福建省惠安縣醫(yī)院，福建泉州362100）

目的探討緊急心臟臨時(shí)起搏救治心臟急癥的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法納入我院2013年12月至2014 年11月期間收治的59例心臟急癥患者作為研究對(duì)象，在動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)下，對(duì)59例患者實(shí)施床旁經(jīng)靜脈穿刺植入心臟臨時(shí)起搏器治療。觀察59例患者的臨床治療效果。結(jié)果59例患者中，57例患者置入心臟臨時(shí)起搏器后起搏成功，成功率為96.6%。平均操作時(shí)間為（6.2±1.3）min，平均植入深度為（34.2±5.1）cm，平均留置時(shí)間為（3.9±0.8）d。共3例患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率為5.1%。結(jié)論緊急心臟臨時(shí)起搏救治心臟急癥患者，療效確切，并發(fā)癥少，能夠有效改善患者預(yù)后，具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

緊急心臟臨時(shí)起搏；心臟急癥；臨床應(yīng)用；預(yù)后；并發(fā)癥

心臟急癥是臨床對(duì)起病急、病情兇險(xiǎn)，發(fā)病短期內(nèi)能夠?qū)颊呱】翟斐蓢?yán)重威脅的一類心臟疾病的統(tǒng)稱，常見包括急性心肌梗死、急性心力衰竭等。總結(jié)心臟急癥患者的臨床救治經(jīng)驗(yàn)得出，在患者發(fā)病早期對(duì)患者實(shí)施有效救治，恢復(fù)患者自主循環(huán)，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。緊急心臟臨時(shí)起搏是我國臨床治療心內(nèi)科疾病常用輔助方法，能夠在患者發(fā)病早期恢復(fù)患者已經(jīng)發(fā)生紊亂的自主循環(huán)，為臨床進(jìn)一步對(duì)患者實(shí)施救治贏取了更多寶貴時(shí)間，成功挽救了多種心內(nèi)科疾病患者的生命。基于緊急心臟臨時(shí)起搏的上述應(yīng)用現(xiàn)狀，我院本次研究對(duì)緊急心臟臨時(shí)起搏救治心臟急癥的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討，現(xiàn)做出以下整理報(bào)告。

1　資料與方法

1.1一般資料

本次臨床研究納入我院2013年12月至2014 年11月期間收治的59例心臟急癥患者作為研究對(duì)象。59例患者的病理類型分布：25例患者為急性心肌梗死，7例患者為急性心肌炎，8例患者為心臟外因性損傷，11例患者為重癥心肌病，8例患者為急性心力衰竭。59例患者中，包括男性患者31例，女性患者28例，年齡39～72歲，平均年齡為（56.7±2.1）歲。本次研究在對(duì)患者實(shí)施救治前，均獲取了患者家屬的知情、同意，患者家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2救治方法

均對(duì)59例患者實(shí)施緊急心臟臨時(shí)起搏救治，具體救治過程總結(jié)如下：我院本次研究使用的心臟臨時(shí)起搏器為Medtronic（美敦力）系列，起搏導(dǎo)管為雙極可漂浮起搏導(dǎo)管，直徑為5F，穿刺鞘直徑為6F，采用Seldinger血管穿刺技術(shù)進(jìn)行中心靜脈穿刺，穿刺成功后將導(dǎo)絲送入，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲將穿刺鞘送入，沿穿刺鞘將漂浮電極送入，同時(shí)連接心臟臨時(shí)起搏器。當(dāng)電極進(jìn)入深度為20cm左右時(shí)，向雙極可漂浮起搏導(dǎo)管的球囊中注入1.5ml空氣，密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀。將心臟起搏參數(shù)設(shè)置為基本參數(shù)，即將心率（HR）設(shè)置為70次/min，起搏輸出（Output）設(shè)置為3～5V，靈敏度（Sensitivity）設(shè)置為1～1.5mV。本組59例患者中，25例患者穿刺左鎖骨下靜脈，17例患者右鎖骨下靜脈，11例患者右頸內(nèi)靜脈，6例患者右股靜脈。將患者體表心電監(jiān)護(hù)儀的上的Ⅱ?qū)?lián)作為目標(biāo)導(dǎo)聯(lián)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電波，當(dāng)出現(xiàn)與心臟臨時(shí)起搏器頻率相一致的起搏信號(hào)以及隨該起搏信號(hào)出現(xiàn)的寬大波形（QRS波形）后表明導(dǎo)管進(jìn)入患者心室，此時(shí)在向?qū)Ч軆?nèi)推入1～2cm的距離，然后將球囊中的空氣放出，進(jìn)行局部縫合固定。成功置入起搏器后，若患者生命體征穩(wěn)定，機(jī)體狀況較好，臨床醫(yī)師可通過微微轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部或移動(dòng)患者身體判斷患者導(dǎo)管是否發(fā)生位移，觀察患者有無異常感知。通過常規(guī)心電圖檢查記錄患者病史，同時(shí)給予患者原發(fā)疾病對(duì)癥治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察59例患者的心臟臨時(shí)起搏成功率、平均操作時(shí)間（從開始穿刺到心臟臨時(shí)起搏器置入后起搏成功的時(shí)間）、心臟臨時(shí)起搏器平均植入深度、平均留置時(shí)間以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

本組59例患者中，共57例患者置入心臟臨時(shí)起搏器后起搏成功，成功率為96.6%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)得出59例患者的操作時(shí)間在3～9min之間，平均操作時(shí)間為（6.2±1.3）min，心臟臨時(shí)起搏器平均植入深度為（34.2±3.1）cm，留置時(shí)間7h～13d，平均留置時(shí)間為（3.9±0.8）d。共3例患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中1例患者為術(shù)中出現(xiàn)室顫，1例患者為起搏過程中導(dǎo)管發(fā)生脫位，1例患者為術(shù)后發(fā)生氣胸，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%。術(shù)中發(fā)生室顫的患者，臨床醫(yī)師立即停止送入導(dǎo)管，然后將導(dǎo)管微微拉出一段距離，以減少對(duì)患者心室內(nèi)膜的刺激，給予該例患者胸外按壓和電擊除顫后，室顫消失。發(fā)生導(dǎo)管脫位的患者，臨床醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管位置調(diào)整，繼續(xù)起搏。并發(fā)氣胸的患者，因積氣量較少，未給予干預(yù)處理，在短期內(nèi)自行吸收。

3　討論

伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來導(dǎo)管技術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用日趨成熟，緊急心臟臨時(shí)起搏也已在多種危重癥患者的臨床救治中得到應(yīng)用，使得了多種危重癥疾病患者的預(yù)后得到了明顯改善［1］。緊急心臟臨時(shí)起搏治療需要使用的儀器包括電極和起搏器，目前我國臨床上應(yīng)用的電極主要為雙極漂浮電極，該種電極技術(shù)具有操作便捷、安全性高的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，能夠有效縮短患者緊急心臟臨時(shí)起搏救治的時(shí)間［2］。國外相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，該種電極技術(shù)結(jié)合利用球囊的物理屬性及血流的特點(diǎn)，使得電極更加容易進(jìn)入患者心室，接觸到患者心室壁，進(jìn)一步證實(shí)了雙極漂浮電極的應(yīng)用價(jià)值。此外，臨床研究還發(fā)現(xiàn)置入起搏器時(shí)，穿刺靜脈通路的選擇也是十分重要的，心臟起搏導(dǎo)管的插入有多個(gè)靜脈可以選擇，包括鎖骨下靜脈、股靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈等，臨床醫(yī)師根據(jù)患者機(jī)體狀況，選擇合適的靜脈進(jìn)行穿刺，有利于提高患者的起搏成功率［3］。

我院本次研究納入的59例患者，共選擇四種靜脈進(jìn)行穿刺，分別為左鎖骨下靜脈、右鎖骨下靜脈、右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈。本次研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺可作為進(jìn)行導(dǎo)管穿刺的最佳選擇，分析原因主要包括五點(diǎn)：①選擇鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺無需使用X線，可在床旁進(jìn)行，不需要移動(dòng)患者身體，有效避免了移動(dòng)患者身體存在的風(fēng)險(xiǎn)［4］。②一部分心臟急癥患者可能合并頭頸部損傷，難以移動(dòng)身體，故應(yīng)盡量避免選擇在頸下靜脈進(jìn)行穿刺。③呼吸衰竭患者在發(fā)病后需要及時(shí)給予輔助通氣治療，頸部綁帶固定后在頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，較易發(fā)生污染，且不方便臨床醫(yī)師觀察和臨床護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理。④心臟急癥患者，病情極不穩(wěn)定，受臥床制動(dòng)等因素的影響，易形成血栓，堵塞血管，其中在股靜脈形成血栓的可能性最大，因此不建議選擇在股靜脈進(jìn)行穿刺［5］。⑤鎖骨下靜脈易尋找、易固定，方便臨床醫(yī)師觀察和護(hù)理人員實(shí)施臨床護(hù)理。但長(zhǎng)期臨床治療也發(fā)現(xiàn)，在鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺也存在一些需要給予高度重視的問題，如在鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺引入導(dǎo)絲，操作不當(dāng)可導(dǎo)致導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，該問題主要發(fā)生于右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，因此在急重癥患者的心臟臨時(shí)起搏治療中，臨床醫(yī)師多選擇在患者左側(cè)鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺［6］。

此外，我院本次研究過程中還意識(shí)到在對(duì)心臟疾病患者實(shí)施緊急心臟臨時(shí)起搏救治的過程中應(yīng)注意手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防［7］。心臟臨時(shí)起搏救治常見的并發(fā)癥包括氣胸、心肌穿孔、室顫、導(dǎo)管脫位等，上述并發(fā)癥的發(fā)生均易對(duì)患者的救治效果產(chǎn)生影響。故建議在術(shù)后將電極導(dǎo)管妥善固定，避免導(dǎo)管發(fā)生位移，及時(shí)給予出現(xiàn)室顫、氣胸等并發(fā)癥患者對(duì)癥處理。參與我院本次研究的59例患者中，共3例患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中2例患者給予臨床處理后痊愈，1例氣胸患者未給予臨床處理自行吸收。

本次臨床研究發(fā)現(xiàn)緊急心臟臨時(shí)起搏救治心臟急癥患者，起搏成功率可達(dá)90%以上，且平均操作時(shí)間不超過9min，心臟臨時(shí)起搏器平均植入深度可超過30cm，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為5.1%。該研究結(jié)果與張曉東［8］等對(duì)“經(jīng)左鎖骨下靜脈床旁球囊漂浮電極導(dǎo)管心臟臨時(shí)起搏的療效評(píng)價(jià)及觀察”這一課題進(jìn)行研究時(shí)所得研究結(jié)果基本保持一致，表明緊急心臟臨時(shí)起搏用于救治心臟急癥患者，有利于改善患者的預(yù)后，值得在心臟急癥患者的臨床救治中得到深入推廣和應(yīng)用。

［1］ 王成碧,姜麗靜,倪菊平等.緊急心臟臨時(shí)起搏救治心臟急癥的臨床應(yīng)用［J］.臨床急診雜志,2011,12（4）:262-264.

［2］ 辜麗梅,苗攀,何紅梅等.急診床旁緊急臨時(shí)心臟起搏搶救急性心肌梗死患者的護(hù)理體會(huì)［J］.感染、炎癥、修復(fù),2012,13（2）:78.

［3］ 葉劍飛,劉曉凱,鄭林等.球囊漂浮電極導(dǎo)管床旁心臟臨時(shí)起搏術(shù) 40例臨床分析 ［J］.嶺南心血管病雜志,2012,18（3）: 269-270,286.

［4］ 沈琦博,鄢春喜.經(jīng)股靜脈緊急床旁氣囊心臟臨時(shí)起搏40例分析［J］.中國醫(yī)藥指南,2011,09（27）:228-229.

［5］ 代振濤,潘淑紅,王培濯等.緊急床旁起搏搶救心臟驟停及嚴(yán)重緩慢性心律失常探討［J］.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2014,2 （8）:54.

［6］ 董金虎.床旁心電圖引導(dǎo)下緊急臨時(shí)心臟起搏技術(shù)的應(yīng)用研究［J］.中國保健營養(yǎng)（上旬刊）,2013,10（11）:6207-6207,6208.

［7］ 王鐘杰,劉小翠,黃雪蓮等.經(jīng)右頸內(nèi)靜脈與經(jīng)左鎖骨下靜脈行緊急床旁心臟起搏的效果觀察 ［J］.海南醫(yī)學(xué),2013,24（9）: 1286-1287.

［8］ 張曉東,劉淑婧,張超紅等.經(jīng)左鎖骨下靜脈床旁球囊漂浮電極導(dǎo)管心臟臨時(shí)起搏的療效評(píng)價(jià)及觀察 ［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2013,20（1）:44-45.