戚建武，柴益銅，孫斌鴻，薛建波，劉林海，方炫量，張明華，陳宏

大“Z”形切口掌腱膜攣縮切除術(shù)效果觀察

戚建武，柴益銅，孫斌鴻，薛建波，劉林海，方炫量，張明華，陳宏

目的探討個大“Z”形切口掌腱膜攣縮切除術(shù)治療掌腱膜攣縮癥（DC）的效果。方法對26例（31側(cè)）DC患者采用大“Z”形切口掌腱膜攣縮切除術(shù)治療，觀察其療效。結(jié)果術(shù)后1指出現(xiàn)一處切口下積血，經(jīng)擠壓引流后遠(yuǎn)期出現(xiàn)三角皮瓣尖端壞死，經(jīng)換藥后瘢痕愈合，其余切口均一期愈合。均獲得隨訪，隨訪時間0.5～2年，切口愈合良好，瘢痕不明顯，指體感覺正常，指間關(guān)節(jié)伸屈基本正常。末次隨訪根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)25側(cè)，良4側(cè)，中2側(cè)。結(jié)論采用大“Z”形切口行掌腱膜攣縮切除術(shù)，能完整切除攣縮掌腱膜，不影響皮瓣血運，無需植皮，術(shù)后瘢痕小，值得推廣。

掌腱膜完全切除術(shù)；掌腱膜攣縮癥

掌腱膜攣縮癥（DC）是指掌腱膜及手指筋膜因增生性纖維變性成許多結(jié)節(jié)和條索狀結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致手指關(guān)節(jié)繼發(fā)性屈曲攣縮特征的一種進(jìn)行性疾病。該病發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚，最多發(fā)生于白種人，亞洲人較少。DC有很多治療方法，掌腱膜部分切除術(shù)仍然是經(jīng)典手術(shù)。近年來，寧波市第六醫(yī)院采用大“Z”形切口行掌腱膜部分切除術(shù)治療DC，療效滿意。報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2015年12月寧波市第六醫(yī)院收治的DC患者26例（31側(cè)手掌），其中男17例，女9例；年齡45～72歲，中位年齡54.5歲。攣縮累及小指8側(cè)，環(huán)指7側(cè)，環(huán)、小指11側(cè)，中、環(huán)指4側(cè)，中、環(huán)、小指1側(cè)。按侯明鐘[1]分型，均為Ⅲ～Ⅳ型。其中8例為雙側(cè)，5例雙手均達(dá)Ⅲ型及以上；3例單側(cè)手僅限于Ⅰ～Ⅱ型，暫未予手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂置氣囊止血帶。按攣縮掌腱膜縱軸為軸線設(shè)計“Z”字切口，切口邊距長1.5～2.0 cm，在掌腱膜淺層剝離皮膚，用線縫合三角皮瓣尖端皮下組織后向兩邊分開固定，暴露整條病變掌腱膜，用止血鉗鈍性分離后用雙極電凝切斷止血，完整切除攣縮掌腱膜及其垂直于骨間肌的縱形纖維，注意保護(hù)好雙側(cè)指動脈神經(jīng)勿受損，同時切除皮瓣下攣縮的腱膜組織，完全舒展皮膚。被動牽拉攣縮指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)于伸直位，如關(guān)節(jié)攣縮明顯，予松解關(guān)節(jié)達(dá)伸直位。放止血帶用雙極電凝繼續(xù)止血后，無張力原位縫合切口，內(nèi)置高負(fù)壓引流壺一個引流，用棉墊覆蓋手掌及患指關(guān)節(jié)掌側(cè)于伸直位，加彈力繃帶加壓包扎，背側(cè)石膏托固定于伸指腕關(guān)節(jié)功能位，術(shù)后懸吊患肢。

1.3 術(shù)后處理和康復(fù)術(shù)后2 d換藥，視引流壺血性液體引流量決定是否拔除引流壺、拆除石膏。手掌及指掌側(cè)繼續(xù)用棉墊加彈力繃帶固定于伸直位，開始行主動伸屈指功能鍛煉，注意觀察切口下積血情況，如有積血，及時拆線引流。

1.4 隨訪患者出院后采用預(yù)約來院檢查的方式。隨訪內(nèi)容包括切口瘢痕的愈合、患指是否屈曲攣縮以及伸屈指功能鍛煉情況。療效根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[2]評分進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

本組患者有1側(cè)術(shù)后出現(xiàn)一處切口下積血，拆線引流后出現(xiàn)三角皮瓣尖端壞死，經(jīng)換藥后瘢痕愈合，其余切口一期愈合，未出現(xiàn)皮下積血、邊緣壞死等并發(fā)癥。

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間0.5～2年，平均15.5個月。“Z”形切口未出現(xiàn)瘢痕攣縮，手掌皮膚質(zhì)地軟，掌指關(guān)節(jié)伸直恢復(fù)正常，2例患指近側(cè)指間關(guān)節(jié)仍有屈曲攣縮，欠伸20°，其余患指指間關(guān)節(jié)主被動伸屈功能達(dá)正常范圍，患者對手掌指體外觀及功能較滿意。末次隨訪療效評價為優(yōu)25側(cè)，良4側(cè)，中2側(cè)，優(yōu)良率93%。

3 討論

DC治療方法很多，非手術(shù)治療包括膠原酶注射及經(jīng)皮針刀筋膜切斷術(shù)[3]，手術(shù)治療包括皮下掌腱膜切斷術(shù)、部分掌腱膜切除術(shù)、完全掌腱膜切除術(shù)和截指術(shù)。有學(xué)者報道廣泛經(jīng)皮針刀筋膜切斷術(shù)聯(lián)合脂肪移植術(shù)[4]取得了滿意的效果，達(dá)志峰等[5]比較了掌腱膜部分切除與掌腱膜切除加受累皮膚切除游離植皮的效果，認(rèn)為受累皮膚切除加皮膚移植術(shù)治療DC的復(fù)發(fā)率明顯低于掌腱膜部分切除術(shù)。

DC非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率仍相對較高[1]，目前臨床上常用的還是掌腱膜部分切除術(shù)，針對攣縮的掌腱膜進(jìn)行有效的病灶切除，徹底解除關(guān)節(jié)屈曲攣縮。其采用的切口有“Z”形切口、多“Z”字成形、Y-V切口、遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋切口加縱形切口等。應(yīng)用大“Z”形切口有以下優(yōu)點：（1）可以完整的暴露攣縮掌腱膜至正常組織，滿足切口需要。如出現(xiàn)相鄰2個指體的掌腱膜攣縮，可以在掌部加長“Z”形切口的邊距，在靠近指蹼處設(shè)計以指蹼為底的三角形皮瓣，以同時暴露兩條攣縮掌腱膜條，更好地進(jìn)行切除。（2）有些攣縮掌腱膜組織已侵及皮膚真皮層，造成皮膚的凹陷及攣縮，進(jìn)行大“Z”形切口可以保證三角形皮瓣有足夠?qū)挼牡走?，即使完整切除攣縮掌腱膜至真皮層，也不會影響術(shù)后切口邊緣的壞死。而且在真皮層完整切除攣縮掌腱膜后可以使攣縮凹陷的皮膚舒展開來，恢復(fù)原有的皮膚表面積，即使再大的攣縮，都可以不需植皮。本組患者無一例行植皮手術(shù)。其皮瓣成活的機(jī)理：皮片血供來源于真皮下血管網(wǎng)，然后進(jìn)人真皮,在網(wǎng)狀層構(gòu)成真皮血管網(wǎng)，進(jìn)入乳突層形成乳突下毛細(xì)血管網(wǎng),再匯入細(xì)靜脈網(wǎng)[6]。真皮下血管網(wǎng)位于真皮和皮下組織交界處一真皮網(wǎng)狀層內(nèi)和真皮深面的淺筋膜淺層中，是皮膚血供的直接來源，也是超薄皮瓣容易成活的解剖基礎(chǔ)。其厚度是中厚皮片,恰為2/3～3/4全厚皮層。皮片游離移植時，其成活完全依賴受區(qū)創(chuàng)面的營養(yǎng)，而皮片以帶蒂移植時，其血供靠皮片的蒂部，不依賴受區(qū)[7]。這不同于王曉南等[8]報道的以加壓包扎的方式進(jìn)行原位回植達(dá)到成活。（3）相比于小“Z”形切口或“Z”字成形術(shù)，切口長，“Z”字?jǐn)?shù)量少，一般2～3個即可，因此術(shù)后奔潰攣縮可能小。

該術(shù)式注意事項：（1）要徹底切除掌腱膜，縱行及橫行的纖維束均應(yīng)切除，對走向手指的纖維束要全部切除，以免復(fù)發(fā)。同時保護(hù)神經(jīng)血管束，術(shù)中分離攣縮掌腱膜時應(yīng)先明確神經(jīng)血管束的位置保護(hù)后再進(jìn)行切除，手掌部相對易于分離，近中節(jié)指體神經(jīng)血管束易于被攣縮掌腱膜包裹，分離較困難，建議在顯微鏡或2.5倍放大鏡下沿神經(jīng)束進(jìn)行分離，以確保勿傷及神經(jīng)血管束。（2）止血：術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)徹底的止血處理，術(shù)后應(yīng)防止發(fā)生再出血可能。本組患者均在止血帶控制下完成，術(shù)中鈍性分離后用雙極電凝切斷攣縮掌腱膜，有效的進(jìn)行止血?？p合切口前放止血帶，再進(jìn)行一次徹底止血，術(shù)后用高負(fù)壓引流壺引流，手掌及患指掌側(cè)用棉墊覆蓋并用彈力繃帶加壓包扎以起到止血作用，同時加背側(cè)石膏托固定用繃帶懸吊患肢防止再出血。本組有1例由于術(shù)后2 d換藥時沒有繼續(xù)用棉墊加彈力繃帶包扎，切口內(nèi)出現(xiàn)積血導(dǎo)致三角皮瓣尖端壞死。這是因為術(shù)后2 d開始行伸屈指功能鍛煉時仍有引起切口內(nèi)出血可能，應(yīng)引起足夠重視。（3）“Z”形切口尖端一定不能太尖[9]，以免影響三角皮瓣尖端壞死，尖端角度建議≥45°。（4）加強(qiáng)康復(fù)：棉墊加彈力繃帶固定患指于伸直位除了有效止血外，還能使屈曲攣縮的指體矯正于伸直位，防止發(fā)生再次屈曲，另一好處是在保持指體被動伸指的同時可以讓患者早期進(jìn)行主動屈曲功能鍛煉，利于患指的伸屈功能康復(fù)。

綜上所述，采用大“Z”形切口行掌腱膜攣縮切除術(shù)，能完整切除攣縮掌腱膜，不影響皮瓣血運，無需植皮，術(shù)后瘢痕小，是治療DC的好方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.006

R687

A

1671-0800(2016)10-1276-02

2016-09-07
（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市第六醫(yī)院

陳宏，Email：chenhong_6612@163.com