程卓軒，任甜甜，葉朝輝，何松峽，黃斌

游離尺動(dòng)脈近段肌間隙穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損效果觀察

程卓軒，任甜甜，葉朝輝，何松峽，黃斌

目的探討游離尺動(dòng)脈近段肌間隙穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的效果。方法對(duì)23例手指皮膚缺損的患者，應(yīng)用游離尺動(dòng)脈近段肌間隙穿支皮瓣修復(fù)，觀察其療效。結(jié)果本組23例皮瓣全部成活，1例術(shù)后第1天出現(xiàn)血腫卡壓靜脈，皮色發(fā)紫，經(jīng)及時(shí)拆線，間斷針扎皮瓣放血，術(shù)后3d皮瓣靜脈側(cè)支循壞建立后緩解，皮瓣轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，腫脹減退，積液吸收，皮瓣完全成活。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，皮瓣色澤質(zhì)地與鄰近組織相似，持物功能良好，兩點(diǎn)辨別覺5～12 mm，皮瓣供區(qū)無(wú)痛性神經(jīng)瘤生長(zhǎng)。結(jié)論游離尺動(dòng)脈近段肌間隙穿支皮瓣具有穿支恒定、供區(qū)隱蔽、質(zhì)地優(yōu)良、血供可靠、回流充分及供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)手指皮膚缺損的較好方法，值得臨床推廣。

手外傷；游離皮瓣；穿支皮瓣

手指皮膚缺損是手外科的常見損傷，損傷后通常采用皮瓣修復(fù)[1-5]。穿支皮瓣具有解剖恒定、設(shè)計(jì)靈活及供區(qū)損傷小的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)，浙江省慈溪市龍山醫(yī)院采用游離尺動(dòng)脈近段肌間隙穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損，效果滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年9月至2016年8月浙江省慈溪市龍山醫(yī)院收治的手指皮膚缺損患者23例，其中男18例，女5例；年齡18～53歲，中位年齡28歲。受傷原因?yàn)闆_床、磨具壓傷12例，銳器切割傷5例，機(jī)器絞傷3例，車禍傷、超聲波傷及化學(xué)燒傷各1例。其中手指指端缺損12例，手指掌側(cè)皮膚缺損7例，手指背側(cè)皮膚缺損4例。左手損傷13例，右手10例。損傷部位為拇指3例，示指6例，中指8例，環(huán)指5例，小指1例。伴骨外露14例，合并肌腱斷裂9例。創(chuàng)面面積1.8cm×1.2cm～5.5cm×3.5 cm。本組急診手術(shù)20例，擇期手術(shù)3例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及受區(qū)準(zhǔn)備均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，電動(dòng)止血帶止血并計(jì)時(shí)。急診患者肉眼下創(chuàng)面清創(chuàng)，如指骨骨折，則按常規(guī)內(nèi)固定，但盡量將克氏針尾部留在正常皮膚區(qū)域，銼平創(chuàng)面內(nèi)尖銳骨面，如肌腱、關(guān)節(jié)囊斷裂，常規(guī)縫合肌腱、關(guān)節(jié)囊。擇期患者待壞死界線清楚后，切除壞死組織，徹底清創(chuàng)，術(shù)后換藥或負(fù)壓封閉引流（VSD）3～5 d，創(chuàng)面無(wú)感染、壞死。于創(chuàng)面近端做“Z”切口，依次切開皮膚、皮下組織，將切口皮緣掀起，兩邊各縫數(shù)針固定。顯微鏡下再次清創(chuàng)，尋找并標(biāo)記受區(qū)近端指動(dòng)脈、神經(jīng)，皮下靜脈備用。清除切口周圍部分筋膜及脂肪組織，以減少對(duì)血管蒂的卡壓。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)以肱骨內(nèi)上髁與豌豆骨連線為皮瓣軸線，肱骨內(nèi)上髁下方9.0cm為尺動(dòng)脈穿支血管沿指淺屈肌與尺側(cè)腕屈肌肌間隙的穿出點(diǎn)，以該穿出點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)游離皮瓣。根據(jù)受區(qū)缺損面積皮瓣略做放大，切取皮瓣面積：2.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×4.0 cm。皮瓣攜帶穿支動(dòng)脈及伴行靜脈，皮下淺靜脈，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支。設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)盡量讓皮瓣內(nèi)淺靜脈貫穿皮瓣長(zhǎng)軸。

1.2.3 皮瓣切取及移植在皮瓣橈側(cè)緣切開皮膚和淺筋膜，將皮瓣向尺側(cè)掀起，于指淺屈肌與尺側(cè)腕屈肌肌間隙探查穿出深筋膜的皮支，將指淺屈肌向橈側(cè)、尺側(cè)腕屈肌向內(nèi)側(cè)牽開，顯露行走于兩肌間隙之間的穿支血管主干游離至起始部，尋找皮瓣內(nèi)走行的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支，近端用1%利多卡因+曲安奈德封閉。保留皮瓣淺靜脈主干，結(jié)扎遠(yuǎn)端無(wú)關(guān)屬支，根據(jù)創(chuàng)面情況向近端游離皮神經(jīng)及淺靜脈至合適長(zhǎng)度，切斷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，切斷結(jié)扎淺靜脈，切開皮瓣尺側(cè)緣繼續(xù)仔細(xì)分離，皮瓣游離至僅穿支血管蒂與尺動(dòng)脈相連，適當(dāng)修剪皮瓣邊緣臃腫脂肪組織，松止血帶進(jìn)行觀察，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好，皮緣滲血活躍后，穿支血管起始部結(jié)扎斷離使皮瓣完全游離。亦可根據(jù)受區(qū)靜脈情況，將伴行靜脈沿深部靜脈主干走形向近端分離至足夠長(zhǎng)度。將皮瓣轉(zhuǎn)移至手指缺損部位，穿支動(dòng)脈與指動(dòng)脈吻合，深靜脈（伴行靜脈）、淺靜脈或深、淺靜脈同時(shí)與指掌側(cè)、背側(cè)靜脈吻合，皮瓣內(nèi)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支與受區(qū)指神經(jīng)吻合。皮瓣供區(qū)直接縫合，不需植皮。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后予以絕對(duì)臥床1周，禁煙酒，抬高患肢，持續(xù)烤燈照射保暖，預(yù)防性使用抗生素3 d；肌肉注射罌粟堿抗痙攣；靜脈24h維持靜滴低分子肝素鈉抗凝。術(shù)后1周指導(dǎo)患者功能鍛煉，2周拆線，如進(jìn)行了肌腱、關(guān)節(jié)囊修復(fù)，骨折內(nèi)固定，鍛煉酌情延遲至術(shù)后4～6周后進(jìn)行。

2 結(jié)果

本組23例皮瓣全部成活。前期11例，4例只吻合1條伴行靜脈，7例只吻合淺靜脈；后期12例同時(shí)吻合伴行靜脈和淺靜脈。只吻合1條伴行靜脈的皮瓣均出現(xiàn)不同程度的皮瓣水腫，皮瓣表面散在清亮水泡形成。

本組患者經(jīng)抬高患肢、應(yīng)用甘露醇消腫，術(shù)后3～5 d好轉(zhuǎn)，其中1例術(shù)后第1天出現(xiàn)血腫卡壓靜脈，皮色發(fā)紫，毛細(xì)血管反應(yīng)快，經(jīng)及時(shí)拆線，間斷針扎皮瓣放血，術(shù)后3 d皮瓣靜脈側(cè)支循壞建立后緩解，皮瓣轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，腫脹減退，積液吸收，皮瓣完全成活。本組術(shù)后均獲得隨訪，隨訪3～12個(gè)月，皮瓣色澤質(zhì)地與鄰近組織相似，持物功能良好，兩點(diǎn)辨別覺5～12mm，皮瓣供區(qū)無(wú)痛性神經(jīng)瘤生長(zhǎng)。

3 討論

手部組織解剖精細(xì)復(fù)雜，一旦缺損需精確修復(fù)，手指缺損的修復(fù)方法多種多樣，效果不一[4-5]。鄰指皮瓣、魚際皮瓣及腹部皮瓣具有實(shí)用、安全的特點(diǎn)，但存在需強(qiáng)制體位，需二期手術(shù)，無(wú)法重建感覺等缺點(diǎn)。指動(dòng)脈島狀皮瓣、指動(dòng)脈背側(cè)鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)為蒂的島狀皮瓣，雖不需二期手術(shù)，亦能通過吻合皮瓣內(nèi)指神經(jīng)背側(cè)支的方式重建感覺，但增加手部損傷及瘢痕形成，且指動(dòng)脈島狀皮瓣需犧牲一條主要?jiǎng)用}[1]，并不常采用。穿支皮瓣具有供區(qū)損傷小，術(shù)后外觀好的特點(diǎn)，只要顯微技術(shù)過關(guān)，游離移植成活率可與帶蒂轉(zhuǎn)移相似甚至更高，游離穿支皮瓣移植可謹(jǐn)慎作為首選術(shù)式[2]。以前臂為供區(qū)的游離穿支皮瓣包括尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣、骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣及腕橫紋穿支皮瓣等，存在解剖變異，穿支定位困難，供區(qū)損傷重要區(qū)域等不足[2-5]。

穿支皮瓣是指僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管（穿過深筋膜后口徑仍≥0.5mm）供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇[6]。研究表明，只要保留穿過肌肉或深筋膜的營(yíng)養(yǎng)血管，即便除去了作為載體的肌肉或深筋膜，皮瓣同樣能存活，并且存活面積與筋膜皮瓣無(wú)明顯差異。由于穿支皮瓣未攜帶肌肉和深筋膜，一方面減少了對(duì)皮瓣供區(qū)的損傷，另一方面可減少皮瓣面積的切取，皮瓣供區(qū)多可直接縫合，不需植皮處理。術(shù)中皮瓣淺筋膜層可一期修薄，改善了受區(qū)皮瓣的外形，因此穿支皮瓣應(yīng)用前景廣泛[4]。利用尺動(dòng)脈遠(yuǎn)段腕上皮支設(shè)計(jì)的島狀及游離皮瓣已在臨床普遍應(yīng)用。尺動(dòng)脈全長(zhǎng)平均為21.7 cm（20.8～22.8 cm），可分為遠(yuǎn)、近段。近段3/4為旋前圓肌和指淺屈肌等掩蓋，位置較深。沈忠飛等[7]報(bào)道尺動(dòng)脈共發(fā)出外徑≥0.5mm的穿支（7.0±2.0）支，外徑（0.6±0.2）mm，蒂長(zhǎng)（2.7±1.4）cm，單穿支的供血面積（26.0±7.0）cm2。尺動(dòng)脈除在遠(yuǎn)端發(fā)出大的尺動(dòng)脈腕上皮支，在肱骨內(nèi)上髁以下8～10 cm處發(fā)出粗大的、恒定的穿支。陳超勇等[8]報(bào)道，尺動(dòng)脈近段穿支的位置相對(duì)恒定，自尺動(dòng)脈起始后，先經(jīng)指淺、深屈肌之間，后沿指淺屈肌與尺側(cè)腕屈肌之間下行，在肱骨內(nèi)上髁平面以下8.7 cm穿出深筋膜淺出至皮下組織中，穿支蒂干長(zhǎng)（2.0±0.2）cm，外徑（0.9±0.2）mm。魏義濤等[9]報(bào)道尺動(dòng)脈從指淺屈肌與尺側(cè)腕屈肌之間的肌間隙穿出的穿支管徑較粗，蒂長(zhǎng)較大，最粗大的尺動(dòng)脈近段肌間隙穿支位于肱骨內(nèi)上髁下方8.0～10.0 cm，其管徑為0.5～0.9 mm，蒂長(zhǎng)為33.0～47.0mm，單穿支供應(yīng)面積為20～33cm2。以尺動(dòng)脈近段肌間隙穿支為血管蒂的游離皮瓣具有穿支定位恒定，不犧牲前臂主要血管，供區(qū)隱蔽，血管口徑與指動(dòng)脈接近，適宜端端吻合，可修復(fù)手指任何部位缺損。

該手術(shù)的注意事項(xiàng)：（1）先切開皮瓣橈側(cè)，在探查穿支穿入皮瓣前切不可將皮瓣邊緣全部切開，如穿支未入皮瓣則無(wú)法調(diào)整，導(dǎo)致切取失敗。（2）設(shè)計(jì)、切取皮瓣時(shí)盡量讓皮瓣內(nèi)淺靜脈貫穿皮瓣長(zhǎng)軸，此舉能更好的收集皮瓣兩側(cè)靜脈血液充分回流。如皮瓣內(nèi)淺靜脈偏向皮瓣一側(cè)，單吻合淺靜脈，皮瓣切取面積大可能造成遠(yuǎn)離淺靜脈干一側(cè)皮瓣靜脈回流不徹底，局部出現(xiàn)散在小水泡，此時(shí)應(yīng)同時(shí)吻合深靜脈加強(qiáng)回流。（3）該皮瓣存在深淺兩套回流系統(tǒng)，吻合單根靜脈時(shí)盡量吻合淺靜脈，伴行靜脈血管細(xì)，且管壁菲薄，沒有吻合淺靜脈方便。（4）修復(fù)指掌側(cè)創(chuàng)面時(shí)不可將伴行靜脈強(qiáng)行分離轉(zhuǎn)移與背側(cè)靜脈吻合，導(dǎo)致?lián)p傷和卡壓；（5）皮瓣血管危險(xiǎn)一般出現(xiàn)在夜間，因?yàn)橐归g迷走神經(jīng)興奮可致血管收縮，加之夜間補(bǔ)液少，血容量相對(duì)不足，皮瓣修復(fù)早期適當(dāng)在夜間補(bǔ)充血容量十分必要；（6）皮瓣靜脈回流不足導(dǎo)致動(dòng)脈供血阻力加大，易誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，有靜脈回流不足者，可間斷皮瓣針扎放血減輕靜脈回流壓力。

尺動(dòng)脈近段肌間隙穿支游離皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)中供區(qū)與受區(qū)在同一上肢，采用單一臂叢麻醉即可[10]；（2）不犧牲主干血管，不切取肌肉和深筋膜，減少供區(qū)損傷，僅用以往鄰指皮瓣、島狀皮瓣在前臂內(nèi)側(cè)切取供區(qū)植皮所需損傷達(dá)到創(chuàng)面修復(fù)效果；（3）前臂內(nèi)皮膚松弛，切取皮瓣后能直接縫合關(guān)閉，不需植皮，供區(qū)隱蔽，不影響美觀；（4）設(shè)計(jì)靈活，可根據(jù)受區(qū)需要攜帶或多或少的皮下脂肪組織[6]；（5）不固定肢體，病人痛苦少，利于早期行功能鍛煉。缺點(diǎn)：（1）手術(shù)方法對(duì)顯微操作要求較高；（2）切取面積有限，不適合大創(chuàng)面修復(fù)。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.007

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2016-09-07

（本文編輯：鐘美春）

315311浙江省慈溪，慈溪市龍山醫(yī)院（程卓軒、何松峽、黃斌）；寧波市第一醫(yī)院（任甜甜、葉朝輝）

葉朝輝，Email: yehand120@163.com