葛挺，賈學(xué)文，胡佰文，王毳

后路一期全脊椎切除術(shù)治療胸腰椎惡性腫瘤療效分析

葛挺，賈學(xué)文，胡佰文，王毳

目的探討后路一期全脊椎切除術(shù)治療胸腰段惡性脊柱腫瘤的療效。方法5例單節(jié)段胸腰椎脊柱腫瘤患者，均采取經(jīng)后路一期全脊椎切除術(shù)，其中人工椎體重建2例，鈦網(wǎng)重建3例，觀察其療效。結(jié)果本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間223～360min，出血量900～2500m l。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14～38個(gè)月，其中肺癌骨轉(zhuǎn)移患者因肺癌腦轉(zhuǎn)移于術(shù)后15個(gè)月死亡，其余腫瘤未見明顯局部復(fù)發(fā)，至末次隨訪時(shí)未見釘棒斷裂、松動(dòng)。結(jié)論后路一期全脊椎切除治療胸腰段惡性腫瘤具有腫瘤切除徹底、重建穩(wěn)定性好及局部復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

脊柱腫瘤；全脊椎切除術(shù)

胸腰椎是脊柱腫瘤的好發(fā)部位之一，原發(fā)性腫瘤占50%，原發(fā)性惡性腫瘤占25%，中老年則以轉(zhuǎn)移性腫瘤多見，手術(shù)切除是其重要的治療手段。由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，徹底清除腫瘤是脊柱外科的技術(shù)難題，常規(guī)的腫瘤刮除、病灶內(nèi)切除術(shù)后有很高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。Tomita等[1]首先報(bào)道經(jīng)后正中切口一期后路全脊椎切除，大大降低脊柱腫瘤局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存期。近年來，寧波市第一醫(yī)院采用后路一期全脊椎切除術(shù)治療胸腰椎惡性腫瘤，療效滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年5月至2015年10月寧波市第一醫(yī)院收治的胸腰椎脊柱腫瘤5例，其中男4例，女1例；年齡21～73例，中位年齡64歲；腫瘤部位L11例，T71例，T41例，T51例，L51例；腫瘤類型為漿細(xì)胞瘤2例，肝癌骨轉(zhuǎn)移1例，肺癌骨轉(zhuǎn)移1例，血管源性惡性腫瘤1例；Frankel分期為B期1例，D期1例，E期3例。均因椎體或附件結(jié)構(gòu)遭腫瘤破壞而行全脊椎切除術(shù)。

1.2 方法均行全身麻醉，取俯臥位后正中切口，顯露小關(guān)節(jié)及橫突。在胸椎應(yīng)切除肋橫突關(guān)節(jié)和外側(cè)3 cm的相應(yīng)肋骨并將壁層胸膜鈍性分開，先置入胸椎或腰椎椎弓根螺釘。采用整塊切除法[2]，神經(jīng)剝離子緊貼椎弓根內(nèi)壁保護(hù)脊髓后，用骨刀切斷椎弓根或用線鋸鋸斷椎弓根，整塊取出脊椎的附件。游離并結(jié)扎病椎兩側(cè)的節(jié)段血管，在病椎切除兩側(cè)的肋間神經(jīng)。椎體切除前，先行椎弓根螺釘單棒臨時(shí)固定。緊貼椎體經(jīng)胸膜或髂腰肌與椎體之間的間隙，雙側(cè)鈍性向前下方分離椎體側(cè)壁及前壁，手指分離前方大血管。當(dāng)病椎完全分離后，分別從雙側(cè)放入檔板以保護(hù)椎體前的重要血管和器官。將椎間盤分左右兩部切斷，或線鋸“兩步法”切斷，切斷病椎上下椎間盤后，將已完全游離的椎體從一側(cè)繞脊髓取出。后方行椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，前方用鈦網(wǎng)或人工椎體重建。術(shù)中采取控制性低血壓，盡量快的切除椎體以減少出血。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)（封三彩圖5～10），手術(shù)時(shí)間223～360 min，平均280 min；出血量900～2 500 m l，平均2 115 m l。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14～38個(gè)月，平均為22個(gè)月；其中肺癌骨轉(zhuǎn)移患者因肺癌腦轉(zhuǎn)移于術(shù)后15個(gè)月死亡，其余腫瘤未見明顯局部復(fù)發(fā)，至末次隨訪時(shí)未見釘棒斷裂、松動(dòng)。Frankel分級(jí)末次隨訪時(shí)C級(jí)1例，E級(jí)4例。

3 討論

脊柱腫瘤的治療主要是多學(xué)科的綜合治療，包括手術(shù)治療、化療、放療和輔助治療等[3]，手術(shù)治療是脊柱腫瘤不可或缺的重要治療手段之一。對(duì)原發(fā)性脊柱腫瘤而言，徹底切除腫瘤仍是目前最基本、最重要的臨床治療手段。為此在1997年提出了WBB分期，用來指導(dǎo)原發(fā)性腫瘤的完整切除。而脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療原則主要是姑息性治療，手術(shù)的目的在于提高生存質(zhì)量，減輕疼痛，改善和預(yù)防神經(jīng)功能障礙，維持或重建脊柱穩(wěn)定。脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者是否能夠耐受手術(shù)以及做什么樣的手術(shù)需要良好的術(shù)前評(píng)估。目前脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的評(píng)估系統(tǒng)較多[6]，其中Tom ita及Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)是臨床最為常用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)術(shù)前評(píng)分，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式可以取得良好的手術(shù)效果。全脊椎切除術(shù)可以顯著提高患者的生存期及降低局部腫瘤復(fù)發(fā)概率[1]。Feng等[4]報(bào)道了16例脊柱骨肉瘤，平均隨訪41.2個(gè)月，6例全脊椎切除術(shù)后的患者無一例復(fù)發(fā)或者死亡，而11例分段切除患者5例復(fù)發(fā)，6例死亡。因此，對(duì)于脊柱腫瘤應(yīng)該力求達(dá)到廣泛切除邊界。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于骨腫瘤，最終的切除邊界才是決定手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵，而與是否經(jīng)瘤的手術(shù)技術(shù)無關(guān)[5]。可見，即便是腫瘤累及椎弓根，也能做到徹底的腫瘤切除。

隨著全脊椎切除技術(shù)的推廣及手術(shù)技術(shù)的提高，三節(jié)段甚至五節(jié)段的多節(jié)段全脊柱切除術(shù)已有相關(guān)病例報(bào)道[6]。目前，越來越多復(fù)發(fā)性脊柱腫瘤也采用全脊椎切除術(shù)治療，取得了良好的效果。Duan等[7]報(bào)道1例24歲釉質(zhì)瘤患者于2008年行T11～12腫瘤切除術(shù)，術(shù)后3年腫瘤再次復(fù)發(fā)并累及L1，行T11～L1全脊椎切除術(shù)，術(shù)后2年未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)。

Kato等[8]報(bào)道了一組隨訪10年以上的單節(jié)段全脊椎切除術(shù)后患者的生存情況，82例患者中有29例生存期超過10年，無一例因?yàn)閮?nèi)固定失敗而行翻修手術(shù)；其中23例患者無任何腫瘤復(fù)發(fā)傾向，術(shù)后SF-36評(píng)分與正常健康人基本一致。本組患者均為單節(jié)段胸腰椎脊柱腫瘤，采用后路一期全脊椎切除、人工椎體或者鈦網(wǎng)重建、椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，1例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者于術(shù)后15個(gè)月因肺癌腦轉(zhuǎn)移死亡，其余患者至末次隨訪時(shí)均生存良好，局部腫瘤無明顯復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

Matsumoto等[9]報(bào)道了33例全脊椎切除患者中24例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括3例術(shù)中并發(fā)癥，17例術(shù)后早期并發(fā)癥，11例晚期并發(fā)癥。Luzzati等[10]報(bào)道了4或5節(jié)的全脊椎切除并發(fā)癥高達(dá)78%，但是絕對(duì)部分并發(fā)癥是可以恢復(fù)的。此外，文獻(xiàn)報(bào)道圍手術(shù)期的放療可以導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，如內(nèi)固定的失敗、切口的感染、硬膜囊的撕裂等[11]。本組患者術(shù)中未發(fā)生大出血、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，末次隨訪未見明顯釘棒松動(dòng)、斷裂跡象，腰背部疼痛得到緩解。本組并發(fā)癥發(fā)生率低，主要是本組病例樣本數(shù)較少、單節(jié)段全脊椎切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低及椎弓根螺釘結(jié)合人工椎體或者鈦網(wǎng)重建脊柱穩(wěn)定性較高所致。

Chen等[12]報(bào)道一組轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤術(shù)中失血量的Meta分析，其平均出血量約2180m l，與本組平均出血量2115m l相接近。脊柱腫瘤全切手術(shù)失血量較大，有較高的大出血風(fēng)險(xiǎn)。除術(shù)中控制性降壓外，對(duì)于血供豐富的脊柱腫瘤，術(shù)前的節(jié)段血管栓塞可以顯著減少術(shù)中出血量及術(shù)中輸血需求，是一種有效避免大出血的方法[13]。

綜上所述，采用后路一期全脊椎切除，人工椎體或者鈦網(wǎng)重建、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段惡性腫瘤具有腫瘤切除徹底、重建穩(wěn)定性好及局部復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

[1]Tom ita K,Kawahara N,Murakami H,et al.Total en bloc spondylectomy forspinal tumors:improvementof the technique and its associated basic background[J].JOrthop Sci,2006,11(1):3-12.

[2]Hsieh PC,LiKW,SciubbaDM,etal.Posterior-only approach for totalenbloc spondylectomy formalignantprimaryspinalneoplasms:anatomic considerationsandoperative nuances[J].Neurosurgery,2009,65(6 Suppl1):173-181.

[3]Laufer I,Rubin DG,Lis E,et al.The NOMS framework:approach to the treatment of spinalmetastatic tumors[J].Oncologist,2013,18(6):744-751.

[4]Tokuhashi Y,Uei H,Oshima M,et al. Scoring system forprediction ofmetastatic spine tumorprognosis[J].World JOrthop, 2014,5(3):262-71.

[5]Feng D,Yang XH,Liu TL,etal.Osteosarcomaof thespine:surgical treatmentand outcomes[J].World JSurgOncol,2013,11(1):89.

[6]VirkusWW,Marshall D,Enneking WF, et al.The effectof contaminated surgical margins revisited[J].Clin Orthop Relat Res,2002,397(397):89-94.

[7]ClarkeMJ,HsuW,Suk I,etal.Three-level en bloc spondylectomy for chordoma[J]. Neurosurgery,2011,68(2):325-333.

[8]Duan PG,LiRY,Jiang YQ,etal.Recurrentadamantinoma in the thoracolumbar spine successfully treated by three-leveltotalen bloc spondylectomy by asingle posterior app roach[J].Eur Spine J, 2014,24（Suppl4）:514-521.

[9]Kato S,M urakam i H,Demura S,et al. More than 10-year follow-up after totalen bloc spondylectomy for spinal tumors[J]. Ann SurgOncol,2014,21(4):1330-1336.

[10]Luzzati AD,Shah SP,Gagliano FS,etal. Fourand five levelen bloc spondylectomy formalignantspinaltumors[J].Spine,2014, 39(2):129-139.

[11]NoriakiY,HidekiM,Satoru D,etal.Perioperativecomplicationsoftotalenblocapondylectomy: adverseeffectsof preoperative irradiation [J].PlosOne,2014,9(6):98797.

[12]Chen Y,Tai BC,Nayak D,et al.B lood loss in spinal tumoursurgery and surgery formetastaticspinaldisease:ameta-analysis [J].Bone Joint J,2013,95-B(5):683-688.

[13]Kato S,Hozum iT,TakakiY,etal.Optimal scheduleof preoperativeembolization for spinalmetastasis surgery[J].Spine,2013,38 (22):1964-1969.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.010

R683.2

A

1671-0800(2016)10-1284-02

2016-06-07

（本文編輯：鐘美春）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院通信作者：胡佰文，Email: mumu1927@126.com