許冠恒，陳小弟，韓玉強，龔俊華

1.義烏市中心醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 義烏 322000；2.連云港市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 連云港 222000

朱丹溪治療內(nèi)科急癥特色微探

許冠恒1，陳小弟1，韓玉強2，龔俊華1

1.義烏市中心醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 義烏 322000；2.連云港市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 連云港 222000

朱丹溪；內(nèi)科急癥；氣血痰郁

朱丹溪，名震亨，字彥修，元婺州義烏人，金元四大家之一，其所著《格致余論》及后人整理的《金匱鉤玄》、《丹溪心法》等諸多書籍中，有著豐富的急癥診療內(nèi)容，筆者擬從諸書所載文獻，對其治療特色作初步探討。

1 重診斷及鑒別

中醫(yī)臨證，首重診斷。為了能夠客觀全面、仔細準確地搜集診斷資料，朱丹溪對《內(nèi)經(jīng)》望聞問切進行了具體發(fā)揮，在診斷方法上首次提出了“治病先觀形色然后察脈問證”[1]；并繼承了《內(nèi)經(jīng)》“遠者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外”思想，進一步指出體內(nèi)的各種病機變化必然會通過外在的癥狀形式表現(xiàn)出來，此即“有諸內(nèi)者必形諸外”[1]，據(jù)此確立“欲知其內(nèi)者，當以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)”[1]等重要的診斷學原理，從而臨床診病治療就能做到萬舉萬當。集齊四診資料后，需對疾病進行鑒別診斷，《丹溪心法·審察病機無失氣宜》確立此原則在于“別陰陽與疑似之間，辨標本于隱微之際。有無之殊者，求其有無之所以殊；虛實之異者，責其虛實之所以異”。

朱丹溪不僅注重對病名的明確，而且慧眼獨具，識得一些病證的實質(zhì)并能鑒別之。如水腫一證，《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，并分為風水、石水、涌水三類；《金匱要略》稱之為水氣，按病因脈證可分風水、皮水、正水、石水、黃汗五類，又據(jù)五臟證候分心水、肺水、肝水、脾水、腎水；而朱丹溪在《丹溪心法·水腫》，將水腫分為陰水和陽水，“若遍身腫煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水……若遍身腫不煩渴，大便溏，小便少不澀赤，此屬陰水”，此分法至今于臨床辨證論治仍有重要意義。又如分析各類血證，“咳血者，嗽出痰內(nèi)有血者是。嘔血者，嘔全血者是?？┭撸靠┏鼋允茄泶?。衄血者，鼻中出血也。溺血，小便出血也。下血者，大便出血也”[1]，這些均為鑒別各種血證提供了精辟論述。另外，明確指出惡心為胃的病癥；前人所謂心痛，實指胃脘痛，即《丹溪心法·心脾痛》首曰：“心痛即胃脘痛，雖日數(shù)多不吃食，不死”，并認為其病以中焦脾胃病變?yōu)橹鳎捌⒉≌?，食則嘔吐，腹脹善隱，胃脘痛，心下急”；“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下”。再如，朱丹溪首先提出了喘證分虛、實兩證的辨證大綱，于《脈因證治·喘》曰：“實喘，氣實肺盛，呼吸不利，肺竅涌滯，右寸脈沉實者是，宜瀉肺。虛喘，由腎虛，呼吸氣短，兩脅脹滿，左寸脈大而虛者是，宜補腎”；張景岳對此褒揚有嘉，“氣喘之為病，最為危候，治失其要，鮮不誤人，欲辨之，亦為二證而已。所謂二證者，一曰實喘，一曰虛喘也。此兩證相反，不可混也”[2]，明確此分證對臨床指導用藥至關重要；尤值一提的是，于此病的發(fā)作期及緩解期，朱丹溪亦立“未發(fā)，宜扶正氣為主，已發(fā)以攻邪氣為急”[1]的治療原則。朱丹溪不但能診斷鑒別疾病，并對疾病的病機作進一步區(qū)分，如《丹溪心法·驚悸怔忡》中對驚和悸的病機作了區(qū)分，曰“驚者恐怖之謂，悸者怔忡之謂。心虛而郁痰，則耳聞大聲，目擊異物，遇險臨危，觸事喪志，心為之忤，使人有惕惕之狀，是則為驚。心虛而停水，則胸中滲漉，虛氣流動，水既上乘，心火惡之，心不自安，使人有怏怏之狀，是則為悸”，提出“悸”之本為心虛；病理因素則在驚為痰，在悸為飲。

2 立氣血痰郁之病機辨治

朱丹溪在繼承前賢急癥辨證基礎上，認為急癥的病機多和“氣血痰郁”相關。如癃閉一癥，若不加控制則有關格之變，歷來屬于難治急重病證之一；朱丹溪對其認識，較之隋唐醫(yī)家立論更深，辨證有“氣虛”“血虛”“痰”等；并具體闡述了辨治之法，“氣虛，用參、黃芪、升麻等先服，后吐，或參芪藥中探吐之。血虛，四物湯先服，后吐，芎歸湯吐亦可。痰多，二陳湯先服，后吐。若痰氣閉塞，二陳湯加木通、香附探吐”[1]。又如抽搐一癥，《素問》有云：“諸暴強直，皆屬于風；諸痙項強，皆屬于濕”，而朱丹溪認為本病并非外來之風所致，乃本氣自虛，“氣虛有火，兼有痰”[1]，因此治療上不可作“風”來治，而宜用人參竹瀝之類。

朱丹溪非常注重痰邪致病，“凡痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜，怔忡、驚悸，為寒熱痛腫，為痞隔，為壅塞……皆痰邪所致”[1]，此條所言大多屬于內(nèi)科急癥之內(nèi)容，或為病名，或為急性證候。就具體疾病而言，如“哮喘專主于痰”，明確指出哮喘的病理因素以痰為主，為后世醫(yī)家共識之。又如肺脹一病，易于發(fā)展為急重癥，《丹溪心法·咳嗽》指出其與痰瘀互結(jié)有關：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病，宜養(yǎng)血以流動乎氣，降火疏肝以清痰”。因此在治療上，提出痰挾瘀血者，宜四物湯加桃仁訶子青皮竹瀝姜汁之類；無外邪而內(nèi)虛者，用訶子海浮石香附瓜蔞仁青黛杏仁姜汁為末，蜜調(diào)噙化之，以斂肺化痰。又如中風病，曾云：“大率主血虛有痰，治痰為先”[1]，立論于濕生痰，痰生熱，熱生風之說，是治療中風病之一大創(chuàng)舉。又論癲狂，在《丹溪心法·癲狂》提出了發(fā)病因素與“痰”有關，“大率多因痰結(jié)于心胸間”，痰迷心竅，治當“鎮(zhèn)心神，開痰結(jié)……如心經(jīng)蓄熱，當清心除熱，如痰迷心竅，當下痰寧心”。又如《丹溪心法·頭?！氛J為“無痰不作眩”，并指出“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為先，挾補氣藥及降火藥”，此論亦著眼于痰濁阻遏清陽，上犯巔頂，以致氣血逆亂，經(jīng)脈閉阻而發(fā)病。

朱丹溪認為“人身諸病，多生于郁”[1]，提出六郁，即氣、濕、痰、熱、血與食郁，并羅列各郁之專用方藥。其之所論六郁于具體各種疾病之病機辨證雖少，但亦有散落辨治可窺其斑。如“一婦人體肥氣郁，舌麻眩暈，手足麻，氣塞有痰，便結(jié)”[1]，但其用“涼膈散加南星、香附、臺芎開之”[1]，而非六郁之方簡單羅列之，因此師其法而不泥其方才符合朱丹溪之臨證真諦。其門人戴思恭于六郁立有具體脈癥，“氣郁者，胸脅疼痛，脈沉而澀；濕郁者，周身走痛，或關節(jié)疼痛，遇陰寒則發(fā)，脈沉細；痰郁者，動則即喘，寸口脈沉滑；熱郁者，瞀，小便赤，脈沉數(shù)；血郁者，四肢無力，能食，便紅，脈沉；食郁者，噯酸，腹飽不能食，人迎脈平和，氣口脈緊盛者是也”，從其所論亦可知六郁可致諸多急癥或病或癥。朱丹溪所倡立六郁于后世頗有影響，如當代醫(yī)家認為急性肝病發(fā)病的過程中，含有“六郁相因”的病機演變[3]；趙含森等[4]根據(jù)朱丹溪之六郁，提出冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)六郁相關學說，并認為可以應用于中醫(yī)對本病的辨證論治體系。

對于氣血痰郁之聯(lián)系，朱丹溪亦有一定的闡發(fā)，如痰與氣的運行有密切關系，其認為治療痰飲“順氣為先，分導次之”[1]，“所治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順”[1]；再如窠囊之疾，“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”[1]，因此必須采用化痰行瘀的治法來治療。

3 創(chuàng)新法制新方

朱丹溪根據(jù)其辨治內(nèi)容，立多種心法于臨床。如由內(nèi)傷引起各種出血之證，多從陰虛火旺著眼，立滋陰降火法，與其主張“陰不足而陽有余”如出一轍；于《金匱鉤玄·血屬陰難成易虧論》有釋之：“知陰氣一虧傷，所變之證，妄行于上則吐衄；衰涸于外則虛勞，妄返于下則便紅”；具體而論，“吐血，陽盛陰虛，故血不得下行，因火炎之勢而上出”[1]，“衄血，火升、痰盛、身熱，多是血虛”[1]，“嘔血，火載血上，錯經(jīng)妄行”[1]，總之要以“補陰抑火，使復其位”作為治療原則。又如其立提壺揭蓋法治療小便不通，其原理“譬如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。乃以藥大吐之，吐已病如失”[1]，即通過宣肺利水，以達通利小便之效。再如治療鼓脹病，《丹溪心法·鼓脹》云其病機演變：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷，不能傳化……清濁相混，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁而為熱，熱留而久，氣化成濕，濕熱相生，遂成脹滿，《經(jīng)》曰鼓脹是也”，因此朱丹溪主張健脾行水，即其所云“大補中氣，行濕”，后世絕大多數(shù)醫(yī)家也循此之法。

朱丹溪臨證用方遵從經(jīng)典之旨，取諸家之說，結(jié)合臨證實踐，或?qū)⒔?jīng)方化裁，或?qū)r方加減或?qū)⒔?jīng)方時方合并，創(chuàng)制出許多行之有效的良方，廣治雜病，“仲景諸方，實萬世醫(yī)門之規(guī)矩準繩也，后之欲為方圓平直者，必于是而取則焉”[1]；又云：“操古方以治今病，其勢不能以盡合”[1]。如《丹溪心法》對某些急癥的治療做了較為詳細的記載，并羅列了急救諸方；枚舉其治眩暈之病為例，“眩暈不可當者，以大黃酒浸……氣實人有痰，或頭重，或眩暈，皆治之。壯實人熱痛甚，大便燥結(jié)，大承氣湯主之”[1]，此即為單方與經(jīng)方并用之典范。朱丹溪敢于從實用出發(fā)，結(jié)合自己的臨證實踐，對古方進行加減變化，善于用“古方治病”，并“藥隨證變”“證隨藥愈”，有很大的發(fā)展和創(chuàng)新性；如治療吐血、嘔血，屬虛者用小建中湯；將五苓散化裁為四苓散、胃苓散；據(jù)十棗湯之意化裁為舟車丸；把小陷胸湯化裁為黃連瓜蔞丸等。朱丹溪對其他方亦靈活化裁，以更符合臨床應用；如用四物湯治陰虛，挾痰者加枳殼半夏竹瀝姜汁；發(fā)熱加黃柏黃芩龜板；火旺加黃芩山梔童便，甚至加大承氣湯；熱毒加黃連黃芩大力子甘草。朱丹溪自制方亦頗多，如治療嘔血之保命生地黃散，方中熟地黃、天冬、枸杞子、白芍滋陰養(yǎng)血，生地黃、黃芩、地骨皮清熱降火，亦體現(xiàn)了其滋陰降火的學術特點。再如通關散用皂角、細辛等制成，臨證時吹鼻取嚏，急救昏厥不醒的休克患者，至今在臨床上仍有使用的意義。

4 針灸并施

針灸為中醫(yī)急診常用有效療法之一。朱丹溪不僅精于方藥，而且針灸學上也頗有造詣。在《丹溪心法》首詳列十二經(jīng)見證，經(jīng)脈理論較前賢所論多有增補，其所增補之證候內(nèi)有諸多急癥內(nèi)容，如在足太陽膀胱經(jīng)見證中增補便膿血、肌痿、小腹脹痛、按之欲小便不得等；又如足少陰腎經(jīng)見證中增補臍左脅下背肩髀間痛、大便難、腹大頸腫、小腹急痛泄。此外，朱丹溪總羅諸經(jīng)病癥，細加分類歸納，總結(jié)出33種諸經(jīng)合生見證中也有急癥相關的病或癥；如“喘﹑手陽明﹑足少陰﹑手太陰”，即認為喘證為肺﹑大腸﹑腎三經(jīng)“合生見證”。總之朱丹溪所增補之內(nèi)容，較為全面擴充了十二經(jīng)見證的涵蓋面及針灸治療各經(jīng)病癥的臨證范圍，且大多對后世辨經(jīng)施治產(chǎn)生了重要影響，對指導中醫(yī)急診臨床診療有一定的價值。

《丹溪心法·拾遺雜論》中提出“針法渾是瀉而無補，妙在押死其血氣不通，故下針隨處皆可”。臨床上朱丹溪將針刺瀉法與“陽常有余，陰常不足”的觀點結(jié)合，對熱證、急癥多取三棱針刺絡放血，疏通經(jīng)絡，以瀉其實。如《格致余論》記載治鮑某案，刺委中出黑血近三合治濕熱瘀阻經(jīng)絡所致的痛風?！睹}因證治》中用三棱針刺氣沖出血治吐血，亦為攻邪泄熱的治療方法；并載有以攻邪為主的五種心痛的針刺取穴?！兜は姆ā分杏萌忉槾涛兄螀栵L；腰曲不能伸者，針人中以解痙通脈。

朱丹溪運用艾灸治療急癥亦多，如《丹溪心法·中風》“灸，可灸風池、百會、曲池、合谷、風市、絕骨、環(huán)跳、肩髃、三里等穴，皆灸之以鑿竅疏風”。尤其艾灸治療熱證方面，朱丹溪不墨守熱證忌灸這一觀點，提出灸法有補火瀉火之分，此即針對虛實熱證而立，“若補火，艾焫至肉。若瀉火，不要至肉，便掃除之，用口吹風主散”[1]。對于實熱證的治療，通過以熱引熱從其氣而達之，乃從治之法；如治嗽有痰用灸法，天突、肺俞二穴灸之，能泄火熱，大瀉肺氣。而虛熱證的治療則通過灸法助陽，從而達到陽生陰長的目的，最終能清虛熱，正如《丹溪心法·瘟疫》所云：“大病虛脫，本是陰虛，用灸丹田者，所以補陽，陽生陰長故也”。

綜上所述，朱丹溪對內(nèi)科急癥的診療均具有豐富的經(jīng)驗，形成了獨特的理論內(nèi)容，需要進一步全面的挖掘整理，從而豐富中醫(yī)急診學內(nèi)容。

[1]朱震亨．丹溪醫(yī)集[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：14-649．

[2]李志庸．張景岳[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：1115．

[3]蔡虹，康素瓊，康俊杰．郁證理論與肝病病因病機[J]．中醫(yī)藥通報，2009，8(5)：22．

[4]趙含森，郭玲．冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)六郁相關學說[J]．中國中醫(yī)藥信息雜志，2007，14(4)：5．

（責任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）03-0005-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.03.002

2015-09-09

許冠恒（1979-），男，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床研究。