朱迎春，陳游

前交叉韌帶前內(nèi)側束/后外側束斷裂診治進展

朱迎春，陳游

前交叉韌帶（ACL）是膝關節(jié)重要的穩(wěn)定結構，由前內(nèi)側束（AMB）和后外側束（PLB）組成。AMB位于前交叉韌帶股骨止點后上部分，股骨外髁內(nèi)側壁近側，過頂點下部；PLB位于股骨止點前下部分，接近股骨外髁遠端軟骨面；兩束約各占股骨止點面積的50%，AMB面積為（47±13）mm2，PLB為（49±13）mm2。ACL脛骨止點位于內(nèi)外側脛骨髁間棘之間，向后可延伸至外側半月板后角，呈橢圓形。AMB位于前交叉韌帶脛骨止點前內(nèi)側部，PLB位于后外側部；AMB脛骨附著部面積平均為67mm2，PLB面積平均為40mm2；AMB長28～38mm，PLB較短，平均為18 mm，兩束直徑相似。膝關節(jié)在不同屈曲角度時，AMB及PLB長度亦會產(chǎn)生變化，如屈曲90°時AMB長度增加3.3～3.6 mm，PLB長度減少5～7.1mm。韌帶各束纖維的長度及張力隨著膝關節(jié)屈伸活動發(fā)生變化，總是有部分纖維交替保持緊張狀態(tài)，維持膝關節(jié)的穩(wěn)定。

研究表明，AMB及PLB有著不同的生物力學功能。Woo等通過對完整膝關節(jié)標本進行生物力學測試，發(fā)現(xiàn)在恒定脛骨前向載荷（134 N）作用下，膝關節(jié)0°位時PLB承受張力明顯高于AMB，而膝關節(jié)屈曲＞30°后PLB張力明顯小于AMB。Sakane等同樣觀察到在膝關節(jié)屈伸過程中，AMB張力較恒定，無明顯變化；而PLB張力變化明顯，在0°、15°及30°時張力較高，而后明顯下降。AMB與PLB分別在屈曲位及伸直位對膝關節(jié)的前向穩(wěn)定性起重要作用，而PLB對抗旋轉作用強于AMB，是維持膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性的主要結構之一。臨床上單純AMB或PLB損傷患者，是否需手術重建以及重建時是否保留殘留束支一直困擾著外科醫(yī)生，傳統(tǒng)的ACL重建需完全清除殘留韌帶以便處理股骨及脛骨隧道，近年來基于對ACL雙束解剖及生物力學的深入研究，傾向于在保留完好韌帶纖維情況下重建斷裂束支。但對于該技術的適應證，隧道定位等問題仍存在爭議，需進一步探討。本文就AMB或PLB斷裂診治進展綜述如下。

1 AMB或PLB損傷機制

臨床上ACL部分損傷并不少見，占外傷關節(jié)腔積血病例的28%～35%。根據(jù)受傷嚴重程度，ACL可表現(xiàn)為韌帶松弛、單純AMB損傷或單純PLB損傷以及雙束完全斷裂。AMB與PLB有著不同的生物力學功能，故導致AMB或PLB撕裂的受傷機制也有所區(qū)別。Zantop等在最近的一項研究中，對121例ACL損傷患者的受傷機制及韌帶損傷類型進行了比較研究，發(fā)現(xiàn)AMB損傷多發(fā)生于較強的直接外力作用于膝關節(jié)，特別是前向暴力，而PLB損傷多見于低能量旋轉傷；所有病例中25%為ACL部分損傷，其中12%病例ACL后外側束完好，而前內(nèi)側束完整者未見。Vermersch報道了1例成人ACL前內(nèi)側束脛骨止點撕脫同時伴有內(nèi)外側副韌帶損傷病例，認為膝關節(jié)屈曲位伴外翻及旋轉應力是造成這種特殊類型ACL前內(nèi)側束撕裂的主要因素。單純AMB或PLB撕裂有著特殊的受傷機制，了解該受傷機制有助于對AMB及PLB撕裂的診斷及治療。

2 AMB或PLB撕裂的診斷

AMB或PLB損傷癥狀多不典型，通常表現(xiàn)為非特異性關節(jié)疼痛、腫脹，這給臨床診斷帶來諸多困難。根據(jù)AMB或PLB的生物力學功能特性，理論上AMB損傷患者膝關節(jié)前向穩(wěn)定性較差，尤以屈膝90°時明顯，故前抽屜試驗（ADT）陽性率較高；而PLB是膝關節(jié)伸直位及對抗旋轉的主要穩(wěn)定結構之一，故PLB撕裂后，多表現(xiàn)為Lachman試驗及軸移試驗陽性。但在臨床工作中由于受關節(jié)腫脹、疼痛、肌肉攣縮等影響，部分患者無明顯陽性體征。

Katz等對一系列患者進行比較研究后發(fā)現(xiàn)，Lachman試驗、軸移試驗診斷ACL損傷準確性明顯高于ADT，認為更應重視這兩種檢查手段的價值。Lintner等分別對完整ACL組、AMB切斷組及ACL完全切斷組予以ADT、Lachman試驗及軸移試驗檢查，發(fā)現(xiàn)AMB切斷組與ACL完整組檢查結果無明顯區(qū)別，而ACL完全斷裂組具有明顯陽性結果。Hole等對新鮮冰凍下肢進行臨床檢查，只有11%的PLB切斷病例能通過臨床檢查予以診斷，而ACL完全斷裂組及PLB加1/2 AMB切斷組診斷率明顯高于單純PLB切斷組（＜0.05），作者認為能予以臨床診斷的病例通常為ACL完全斷裂或“功能”上完全斷裂患者。Liu等對不同程度的ACL損傷進行KT-2000計算機模擬分析，認為韌帶順應性指數(shù)可對不同程度ACL損傷進行較可靠的診斷。筆者認為臨床檢查并不能準確判斷ACL部分損傷的程度，而只是反映了ACL功能狀態(tài)。

磁共振（MRI）對于膝關節(jié)ACL損傷具有較高的特異性及靈敏度，MRI標準矢狀位及冠狀位可以顯示AMB或PLB，在矢狀位層面上AMB自ACL脛骨附著點前部向后上延伸止于股骨髁間窩外側壁過頂點下部，即股骨髁間窩頂線后部；PLB平行于AMB起于前交叉韌帶脛骨止點后半部分止于AMB股骨止點后部。冠狀位上，PLB相當于ACL外側陡直部分，直接與髁間窩外側壁相鄰，止于髁間窩股骨外髁關節(jié)軟骨緣之上；AMB在冠狀位長于PLB，脛骨止點位于PLB止點內(nèi)側，股骨止點位于PLB止點上部。然而MRI對于ACL束支斷裂診斷具有局限性，難以準確判斷。

Law rance等通過回顧性分析30例患者MRI，并與關節(jié)鏡下所見進行比較研究發(fā)現(xiàn)：MRI對于ACL完全斷裂有100%診斷率，正常ACL有92%的診斷率，而對于ACL部分損傷僅11%的準確率；作者認為MRI以下征象有助于診斷ACL束支損傷：部分完好的韌帶纖維，韌帶變細，韌帶卷曲或弧度改變以及韌帶后外側出現(xiàn)不均勻團塊。近年來隨著MRI機器性能改進以及新技術的應用，MRI在診斷ACL損傷方面的價值進一步提高。Steckel等對6具新鮮尸體膝關節(jié)分別切斷AMB或PLB后采用質子密度加權快速回旋序列進行矢狀位、斜矢狀及斜冠狀位掃描，發(fā)現(xiàn)ACL束支損傷類型可以通過矢狀位，斜冠狀位信號的連續(xù)性予以區(qū)分，AMB在斜冠狀位及矢狀位上顯示度明顯好于PLB，而斜冠狀位對于判斷ACL束支損傷類型優(yōu)于矢狀位。該作者認為3-T MRI技術可以顯著提高磁共振對ACL部分損傷的診斷，ACL雙束概念有助于對ACL損傷的分型以及推動ACL解剖重建的發(fā)展。

關節(jié)鏡常做為診斷ACL損傷的“金標準”。Fritschy等對43例經(jīng)過關節(jié)鏡檢查證實的ACL部分損傷患者采取非手術治療，隨訪5年發(fā)現(xiàn)有18例發(fā)展為ACL全斷裂，認為關節(jié)鏡診斷韌帶部分損傷準確率較高，但對于殘存韌帶纖維的質量及功能難以準確判斷。在絕大部分病例中，AMB或PLB撕裂多發(fā)生在近股骨端以及韌帶中部，斷裂束支使髁間窩外側壁空虛，ACL單束脛骨端撕裂較少見，鏡下診斷也較為容易。常規(guī)膝前外側入口檢查對單純PLB撕裂易漏診，原因是AMB覆蓋于PLB之前，需用探勾撥開AMB后才能對其形態(tài)及功能作出判斷。為了更精確地檢查ACL束支的損傷情況，應在關節(jié)鏡監(jiān)視下被動活動膝關節(jié)，變換關節(jié)屈曲角度以及聯(lián)合采用術中ADT、Lachman試驗。AMB在屈曲狀態(tài)下緊張度較高，故對AMB應在70°～90°位探查其緊張度；相反，PLB在0°～30°為張力較高，但此屈曲角度不利于對髁間窩股骨端的觀察，有學者主張采用“4字征”體位，此時PLB緊張，同時可使PLB股骨附著部旋轉至髁間窩外側壁的前部，有利于對PLB損傷情況進行評估。

3 保留束支重建的適應證

臨床上對于保留束支重建的適應證仍有諸多爭議，認識尚不統(tǒng)一，共識包括：（1）患者有關節(jié)不穩(wěn)、“打軟腿”等臨床癥狀，Lachman試驗、ADT或軸移試驗陽性；（2）MRI示斜冠狀位ACL內(nèi)信號不均勻、連續(xù)性部分中斷；（3）術前KT-2000測量雙側膝關節(jié)前移度差值超過3 mm；（4）關節(jié)鏡直視下見纖維束損傷達50%，以AMB或PLB斷裂為主，特別是PLB斷裂；（5）殘余纖維束連續(xù)性及功能好，關節(jié)鏡下ADT可見試驗終末纖維張力好，可以感覺到“硬終點”。Ochi等認為殘留束支保留在原直徑的1/3～1/2且韌帶張力良好，均可予以保留重建。Bak等對56例單純ACL部分損傷患者進行長達5年隨訪，發(fā)現(xiàn)高達70%患者運動水平明顯下降。Kocher等對45例骨齡＜17歲的ACL部分損傷患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)31%患者在至少2年的隨訪過程中需接受重建手術，作者分析認為大齡青少年，ACL損傷程度大于50%，特別是PLB撕裂是手術重建的適應證。

對于單純AMB撕裂是否重建仍存在爭議，Eriksson認為PLB撕裂后產(chǎn)生旋轉不穩(wěn)定，需予以重建，而單純AMB撕裂可以通過加強肌肉功能鍛煉增加膝關節(jié)穩(wěn)定性，不主張進行手術治療。雖然AMB斷裂后膝關節(jié)的穩(wěn)定性可通過增強下肢肌力予以代償，但殘存纖維束可因后期應力集中而出現(xiàn)松弛及斷裂，故對于有癥狀的AMB撕裂仍主張積極采取保留重建，有學者對診斷明確的AMB撕裂予以保留重建，均取得滿意臨床效果。目前臨床上對于殘留束支松弛、功能欠佳者已不主張保留重建，有學者報道采用射頻緊縮治療韌帶松弛，近期效果良好，而中遠期效果較差。筆者認為對此類型單束損傷應清除松弛殘留束支，精確定位股骨及脛骨隧道，解剖重建ACL。

4 保留重建技術要點

AMB或PLB重建是在盡量保留完好束支的情況下對斷裂束支進行重建，手術過程類似于傳統(tǒng)ACL單束重建，而隧道定位技術類似于ACL解剖重建。AMB股骨止點位于PLB后上側，PLB脛骨止點位于AMB后外側，使得單純AMB重建股骨止點，PLB重建脛骨止點定位較困難。

4.1 ACL前內(nèi)側束重建股骨及脛骨止點定位是韌帶重建的關鍵。AMB重建脛骨端通常定位于原解剖止點，Buda等把AMB解剖止點，即ACL脛骨附著的前內(nèi)側部分做為AMB的脛骨定位點。Siebold等則取脛骨平臺內(nèi)側髁間棘偏外側4～5mm，ACL足跡最前緣偏后4～5mm做為定位點。脛骨止點定位時應防止產(chǎn)生撞擊綜合征，鉆取脛骨隧道時由膝前內(nèi)側切口插入ACL定位器，將定位器與脛骨平臺角度調整為60°，尖端對準AMB關節(jié)內(nèi)定位點，關節(jié)外隧道口位于脛骨結節(jié)內(nèi)側約1.5 cm，或以股薄肌止點內(nèi)側約5mm，上方5mm的部位做為關節(jié)外隧道口定位點。根據(jù)移植物直徑鉆取大小適宜骨道，應避免損傷關節(jié)軟骨以及PLB附著部。定位股骨骨道時，屈膝100°～110°，此時AMB股骨止點中心平行于PLB，定位點位于髁間窩外側壁過頂點下緣約4mm的位置，右膝關節(jié)在11點，左膝關節(jié)在1點。

4.2 ACL后外側束重建脛骨定位點：Siebold等定位PLB脛骨止點于ACL脛骨附著的后外側部分，脛骨髁間隆起外緣內(nèi)側面4～5mm，外側半月板后角前緣4～5mm處。鉆取PLB脛骨隧道時定位器與脛骨平臺角度調整為65°，尖端對準PLB關節(jié)內(nèi)定位點，關節(jié)外隧道口位于脛骨結節(jié)內(nèi)側約3.5 cm。在操作過程中應避免損傷AMB止點，外側半月板后角以及關節(jié)軟骨面。股骨定位點：屈膝100°～110°位，股骨外髁前軟骨緣后方約5mm，在屈膝100°～110°時，位置靠后的髁間窩外側壁移向前方，術中便于操作

ACL束支定位方法較多，但均以解剖止點做為參考標準，在單純AMB或PLB重建中，由于殘存束支的影響，骨道定位技術與ACL雙束雙隧道解剖重建有所區(qū)別。移植物的選擇，臨床以自體腘繩肌腱為主，亦有報道采用異體骨-髕腱-骨（BPTB）、異體脛前肌腱等作為移植物取得滿意治療效果。但使用異體腱時應謹慎，Prodromos等通過meta分析法比較研究了采用自體腱與異體腱重建ACL的臨床療效，發(fā)現(xiàn)異體腱重建ACL后關節(jié)的穩(wěn)定性顯著低于自體腱（P＜0.01），且采用異體腱重建后的翻修率是自體腱的3倍。作者建議對于單純ACL重建首選自體肌腱，而在復合性損傷中可聯(lián)合使用異體腱。

5 保留重建的韌帶化過程及生物力學特性

重建后的韌帶在關節(jié)腔內(nèi)需經(jīng)歷壞死，細胞增生，再血管化等重塑過程，韌帶移植物愈合過程所經(jīng)歷的一系列生物學，組織學及生物力學變化稱之為“韌帶化”。早在1905年Wilhelm描述了這種時間及空間環(huán)境依賴性的器官組織學轉變現(xiàn)象，并提出了所謂“功能適應法則”，闡述了器官組織為適應環(huán)境，在結構功能上出現(xiàn)質或量的變化，為后來的研究提供了理倫基礎。Am iel等最早通過動物實驗證實了移植肌腱在組織結構及生化特性方面向前交叉韌帶轉變現(xiàn)象，并提出了“韌帶化”概念。目前大多數(shù)研究者認為移植物的韌帶化過程主要包括3個階段：（1）早期階段：通常為ACL重建后0～4周，主要表現(xiàn)為移植物腫脹，橫截面積增加，組織壞死，細胞減少消失，無明顯血管長入，腱細胞內(nèi)線粒體及內(nèi)質網(wǎng)腫脹，胞漿內(nèi)出現(xiàn)脂質體，同時伴有多種細胞因子釋放，如腫瘤壞死因子-（TNF-）、白介素1B（IL1-b）、白介素-6（IL-6）以及細胞趨化因子。（2）增生階段：術后4～12周，表現(xiàn)為細胞大量增生，以骨髓間充質干細胞、有分泌功能的成纖維細胞為主，伴有成纖維細胞生長因子（bFGF）、轉化生長因子-1（TGF-1）、血小板衍生因子（PDGF）等釋放，新生血管由韌帶表面向韌帶內(nèi)長入，膠原纖維方向及形態(tài)較紊亂，其直徑，密度均減低，此階段生物力學特性較差。（3）韌帶化階段：ACL重建12周以后，重塑完成的具體時間尚無明確定論，此階段表現(xiàn)為肌腱細胞數(shù)量、血管數(shù)量逐漸減少，形態(tài)類似于正常ACL，細胞外膠原纖維形態(tài)，排列變得規(guī)則。但大部分學者認為重塑完成后的移植肌腱在組織學及生物力學功能上僅類似于ACL，而無法達到正常ACL標準。單純AMB或PLB重建同樣經(jīng)歷類似的韌帶化過程，有臨床研究表明保留重建臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)單束重建，Adachi等2000年首次報道了40例單純AMB或PLB重建病例，經(jīng)過2年隨訪，膝關節(jié)的穩(wěn)定性及本體感覺均優(yōu)于同期傳統(tǒng)ACL單束重建組，保留重建組與傳統(tǒng)重建組兩側膝關節(jié)KT-2000平均差值分別為0.7mm和1.8mm（P＜0.05），膝關節(jié)位置覺差錯度在保留重建組平均為0.7°，而在傳統(tǒng)ACL單束重建組平均為1.7（°P＜0.05）。目前研究認為保留ACL束支重建對移植物韌帶化過程及生物力學有如下優(yōu)點：（1）有利于血管長入，Bozynsk等對ACL進行解剖研究發(fā)現(xiàn)，ACL外覆蓋一層富含毛細血管的滑膜，滑膜血管向韌帶內(nèi)長入，與ACL內(nèi)縱向排列的血管形成網(wǎng)絡狀結構。而保留ACL束支等同于保留了ACL及周圍滑膜內(nèi)的血管，有利于重建韌帶再血管化。（2）有利于膝關節(jié)本體感覺恢復，Arnoczky等和Schultz等分別對ACL滑膜下類似于高爾基腱器官的機械性感受器進行了描述，認為該類型感受器有利于膝關節(jié)的穩(wěn)定。Zimny等對人體ACL活檢標本進行了組織學觀察，發(fā)現(xiàn)除了神經(jīng)末梢外兩種不同行為類型的機械感受器：帕西尼小體、魯非尼末梢，且在靠近ACL脛骨及股骨端機械性感受器含量明顯高于其他部位。（3）有利于骨道的精確定位，完好的ACL束支可為止點定位提供良好參照，避免產(chǎn)生撞擊綜合征。（4）保留束支有利于膝關節(jié)穩(wěn)定性。Crain等利用KT-1000比較了48例ACL殘端清理前后膝關節(jié)前向穩(wěn)定性的變化，發(fā)現(xiàn)殘留于髁間窩頂（8%），髁間窩外側壁或股骨外側髁內(nèi)側面（12%，20%）的ACL纖維束有利于維持關節(jié)的前向穩(wěn)定性。同時殘留束支有保護韌帶移植物作用，有利于早期康復。

近年來一系列的臨床研究證明了保留AMB或PLB重建短中期療效優(yōu)于完全清除殘留束支的傳統(tǒng)ACL重建術，臨床效果滿意。然而目前大多數(shù)報道的病例數(shù)及隨訪時間有限，對于單純AMB或PLB重建遠期療效是否優(yōu)于傳統(tǒng)ACL重建缺乏大樣本、多中心隨機對照研究。該技術要求較高，需熟練掌握ACL正常解剖形態(tài)及股骨、脛骨附著點，且重建束支股骨端的定位目前仍有爭論，需廣大臨床及科研工作者進一步探索。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.002

R687

C

1671-0800(2016)10-1264-05

2016-09-20

（本文編輯：鐘美春）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院（朱迎春）；中南大學附屬湘雅二醫(yī)院（陳游）

陳游，女，主任醫(yī)師。湖南省醫(yī)學會骨科專業(yè)委員會委員，湖南省醫(yī)學會骨科專業(yè)委員微創(chuàng)學組副組長，湖南省醫(yī)學會骨科專業(yè)委員關節(jié)鏡專業(yè)組副組長，湖南省修復重建專業(yè)委員會副主任委員，湖南省康復醫(yī)學會關節(jié)外科治療及康復專業(yè)委員會副主任委員，湖南省康復學會理事。Email：chenyou137y@sina.com