劉杰，徐衛(wèi)星

·講座與綜述·

椎間孔鏡技術(shù)在脊柱疾病中的治療進(jìn)展

劉杰，徐衛(wèi)星

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)起于20世紀(jì)80年代末，其較傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后愈合快及恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)[1]。隨著椎間孔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn)，其應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大，包括腰椎間盤突出癥（LDH）、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)、脊柱感染[2]及腫瘤壓迫神經(jīng)根[3]等疾病都可以采用椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行治療，且療效好，但關(guān)于其并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多。本文對(duì)椎間孔鏡技術(shù)在脊柱疾病中的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 經(jīng)皮椎間孔鏡技技術(shù)的發(fā)展歷史

1975年Hijikata等[4]首次采用經(jīng)皮后外側(cè)途徑髓核摘除術(shù)（PLD）治療LDH，且是在非直視條件下進(jìn)行的治療，存在一定危險(xiǎn)性而且據(jù)當(dāng)時(shí)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)分析其有效率不足75%[5]。1982年Schreiber等[6]將內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮髓核摘除術(shù)醫(yī)治LDH，取得了良好的療效，但該方法仍然存在一定危險(xiǎn)性。直到20世紀(jì)80年代末，Kanbim等通過對(duì)人體解剖學(xué)研究，提出了椎間孔安全三角的概念，自此開始嘗試在建立椎間孔通道條件下，運(yùn)用內(nèi)窺鏡技術(shù)，直視下進(jìn)行突出髓核摘除術(shù)[7]。1997年，Yeung等研發(fā)出第三代脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（即YESS技術(shù)），該系統(tǒng)利用安全三角理論，將工作套管直接置于椎間盤內(nèi)，從內(nèi)向外摘除髓核，從而起到間接減壓作用，但是對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入椎管的髓核無法清除。2003年，Hoogland等[8]在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上研究出TESSYS技術(shù):即通過椎間孔建立工作通路，進(jìn)入椎管內(nèi)直接解除壓迫，這是一種直視下進(jìn)行的技術(shù)，較為精確且安全可靠，適用范圍較YESS技術(shù)更加廣泛。同時(shí)隨內(nèi)窺鏡技術(shù)和手術(shù)器械的改進(jìn)和更新，以及相關(guān)設(shè)備如靶向技術(shù)、激光、射頻消融、臭氧及術(shù)中引導(dǎo)等在醫(yī)學(xué)上的普及，該技術(shù)的拓展了適應(yīng)證，提高了安全性，提升了精準(zhǔn)度。對(duì)于不同類型疾病，黎俊等[9]通過研究靶向技術(shù)歸納除不同類型LDH的進(jìn)針方法從而大大提高精確度，比如經(jīng)椎板入路等，豐富了椎間孔鏡技術(shù)的手術(shù)方式。

2 經(jīng)皮椎間孔鏡的應(yīng)用范圍及療效

2.1 LDH經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)最初用于治療LDH，目前在國內(nèi)外的臨床療效都得到認(rèn)可[10]。YESS技術(shù)一般使用于治療包容型以及極外側(cè)型LDH，而TESSY理論上可以適用于所有類型的LDH。Liao等[11]對(duì)極外側(cè)型LDH患者15例采用PELD治療，隨訪半年，6個(gè)月結(jié)果顯示:患者對(duì)治療效果滿意度達(dá)到93.3%。吳新等[12]用經(jīng)前路椎間孔鏡治療頸椎間盤突出癥患者31例，隨訪6個(gè)月，期間無一例患者復(fù)發(fā)，術(shù)后3 d訪視疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）改善程度近80%。但是對(duì)于雙側(cè)髂嵴過高的L5/S1椎間盤突出者，因?yàn)閮蓚?cè)高髂嵴阻隔，側(cè)后方進(jìn)針困難，當(dāng)然也可采取打穿髂脊行TESSYS技術(shù)，但現(xiàn)已引進(jìn)椎板間入路，從椎板進(jìn)針，效果等同。

2.2 椎管狹窄癥目前治療椎管狹窄主要是通過經(jīng)皮椎間孔鏡建立工作通道咬除局部骨性壓迫，同時(shí)松解組織粘連，從而使神經(jīng)根管擴(kuò)張，解除局部組織對(duì)神經(jīng)根壓迫，來接觸相關(guān)癥狀。Yoshihiro等[13]對(duì)1例伴有嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的椎管狹窄患者，采用脊柱內(nèi)窺鏡腰椎間盤摘除手術(shù)（PELD）治療，結(jié)果患者術(shù)后腰痛和右腿疼痛癥狀消失。何齊芳[14]對(duì)120例腰椎管狹窄患者，分別進(jìn)行常規(guī)手術(shù)治療和椎間孔鏡治療，結(jié)果無論從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分以及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分，椎間孔鏡治療均明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)治療。這表明椎間孔鏡技術(shù)目前治療椎管狹窄癥也具有一定優(yōu)勢，尤其是對(duì)于那些老年人，無法耐受開放性治療，術(shù)后傷口愈合能力差恢復(fù)慢者，且傳統(tǒng)開放性治療對(duì)患者的術(shù)后生活品質(zhì)有較大影響[15]。

2.3 椎體轉(zhuǎn)移瘤對(duì)于部分椎體轉(zhuǎn)移瘤患者出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛癥狀，通過該技術(shù)在內(nèi)鏡下切除轉(zhuǎn)移瘤，是一種既有效又安全的方法[3]。Zairi等[16]認(rèn)為急進(jìn)性脊髓受壓或顯著溶骨性病變導(dǎo)致骨折的高風(fēng)險(xiǎn)，所以手術(shù)仍是治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的根本方法；但在傳統(tǒng)手術(shù)上，并發(fā)癥較多，且患者本身體質(zhì)較弱，椎間孔鏡此類微創(chuàng)治療將是發(fā)展趨勢。

2.4 椎間盤源性腰痛當(dāng)前對(duì)于盤源性腰痛的治療，通常都采用后側(cè)經(jīng)皮椎間孔技術(shù)，加射頻消融技術(shù)來清除病灶，盡管目前相關(guān)研究文獻(xiàn)暫時(shí)不多，但其治療效果是肯定的。Cheng等[17]通過對(duì)對(duì)113例盤源性腰痛患者進(jìn)行后外側(cè)椎間孔鏡下選擇性椎間盤和熱成形術(shù)，101例患者完成3年隨訪，結(jié)果改良Macnab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率均達(dá)89.4%，術(shù)后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分以及ODI均比術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)。

2.5 其他比如腰椎不穩(wěn)，盡管現(xiàn)在對(duì)于該病治療仍存在一定爭議，Jacquot等[18]使用鈦網(wǎng)經(jīng)椎間孔行椎體融合術(shù)治療57例，出現(xiàn)并發(fā)癥者高達(dá)36%。此外，還有脊柱感染性疾病及椎間盤囊腫等疾病臨床上已有相關(guān)報(bào)道。

3 椎間孔鏡的局限性

3.1 疾病的選擇該操作是通過建立細(xì)小的工作通道，直達(dá)病灶，故受到嚴(yán)格的工作空間限制，同時(shí)治療過程中常采用局部麻醉，需觀察患者癥狀，故對(duì)于腰椎滑脫、椎管內(nèi)嚴(yán)重組織粘連及精神疾病患者都禁用。對(duì)于L5/S1LDH患者，可能由于雙側(cè)髂骨較高，從而影響進(jìn)針，故有學(xué)者將高髂棘的L5/S1 LDH列入禁忌證之一。但Chen等[19]通過板間入路治療L5/ S1LDH，手術(shù)成功率達(dá)95.65%。所以目前對(duì)于該病治療的手術(shù)入路仍存在爭議。

3.2 學(xué)習(xí)曲度陡峭該技術(shù)對(duì)術(shù)者要求高，術(shù)者必須有足夠的開放性手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)局部解剖層次結(jié)構(gòu)要非常了解，同時(shí)具有熟練的經(jīng)皮穿刺技術(shù)和良好的立體空間結(jié)構(gòu)感。其重點(diǎn)是鏡下穿刺、止血、減壓技術(shù)的學(xué)習(xí)，該過程學(xué)習(xí)曲線較長，但是如果經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的培訓(xùn)后，脊柱外科醫(yī)生都可以掌握。

3.3 射線的損害該治療在透視引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，患者和醫(yī)生都長時(shí)間暴露在射線下具有較強(qiáng)損害。特別是反復(fù)暴露的術(shù)者其危害更不能忽視。

4 椎間孔鏡相關(guān)并發(fā)癥

4.1 神經(jīng)根損傷神經(jīng)根損傷是其最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)2.8%～17%[20]。主要是由于器械操作和射頻頻繁引起，比如在穿刺或者置管過程中損傷神經(jīng)，可出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。當(dāng)治療過程中患者出現(xiàn)根性疼痛癥狀時(shí)因及時(shí)停止，改變方向重新穿刺。

4.2 術(shù)后椎體感染術(shù)后椎體感染也是常見并發(fā)癥，盡管相對(duì)于開放性手術(shù)治療，其感染率要低很多，但仍不可能忽視[21]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后感染發(fā)生率在0.12%～1.02%[22]。該并發(fā)癥目前有學(xué)者認(rèn)為是在穿刺過程中，穿刺針、髓核鉗以及內(nèi)窺鏡反復(fù)插入椎間盤損傷細(xì)胞、穿刺針等器械穿入腸道、術(shù)中手套破裂、反復(fù)推動(dòng)機(jī)器引起塵埃等原因。病情發(fā)展快，病情嚴(yán)重，通常在術(shù)后幾天便可出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，早期影像學(xué)難以診斷，只能通過相關(guān)血液檢測來確定。對(duì)于該病的治療考慮予以相關(guān)抗生素治療，囑患者絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)切開清創(chuàng)引流，植骨融合。

4.3 解壓不徹底解壓不徹底術(shù)后再次復(fù)發(fā)現(xiàn)像也不少，李長青等[23]將232例腰椎間盤突出患者分成3組分別予以開放性手術(shù)治療（開放組）、經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)（PELD組）和椎間盤鏡（MED組），進(jìn)行5年隨訪后，發(fā)現(xiàn)PELD組的復(fù)發(fā)率明顯高于其他兩組。

4.4 腹腔臟器損傷穿刺時(shí)穿刺針可能刺穿腹膜，刺入腸道，繼而腸道細(xì)菌污染穿刺針，最后引起相應(yīng)椎間盤炎[21]。另一個(gè)原因可能是在距離病變組織太遠(yuǎn)，穿刺針或其他工具無意識(shí)的前進(jìn)引起。已經(jīng)有報(bào)道提出激光或咬鉗等操作不當(dāng)引起腸道、輸尿管受損。為了避免此類并發(fā)癥，應(yīng)在透視下進(jìn)針，時(shí)刻關(guān)注穿刺針的位置，只要懷疑有腸道損傷，應(yīng)立即退針，用新的穿刺針調(diào)整進(jìn)針方向重新開始。其他操作不慎，術(shù)中還可能會(huì)引起硬膜囊破裂、血管損傷引起血腫[24]、導(dǎo)針斷裂[25]等。

5 展望

椎間孔鏡技術(shù)符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念，同時(shí)相關(guān)輔助技術(shù)比如靶向技術(shù)、射頻消融技術(shù)等的發(fā)展，一定程度上擴(kuò)展了其相關(guān)適應(yīng)證，提高了安全性，精準(zhǔn)度。但它也存在一些局限性，操作過程應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范操作，掌握適應(yīng)證，避免并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)以及L5/S1 LDH等的治療選擇上仍存在一定爭議，故臨床上還不能完全以該技術(shù)來取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.075

R681.5

C

1671-0800(2016)10-1402-03

2016-07-03

（本文編輯：鐘美春）

310000杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)（劉杰）；浙江省立同德醫(yī)院（徐衛(wèi)星）

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