王竟悟，鮑正宇

（揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇225001）

射頻消融術(shù)后膈神經(jīng)損傷及遠(yuǎn)期恢復(fù)1例報(bào)道

王竟悟，鮑正宇△

（揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇225001）

導(dǎo)管消融術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；膈神經(jīng)/損傷；心房顫動(dòng)；病例報(bào)告

近年來(lái)，射頻消融技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道也日漸增多，但對(duì)其并發(fā)癥之一——膈神經(jīng)損傷僅在大規(guī)模數(shù)據(jù)分析時(shí)有所提及。本科2015年7月收治1例陣發(fā)性心房顫動(dòng)（房顫）行射頻消融術(shù)后出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷患者，現(xiàn)將診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，女，53歲。因“陣發(fā)性心悸兩年余”，于2015年7月13日入院，癥狀發(fā)作時(shí)心電圖提示為房顫，抗心律失常藥物治療效果不佳。既往有高血壓病史，入院后經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查示：左心室順應(yīng)性減低，左心房體部及左心耳處無(wú)異常。全胸部X線片未見明顯異常（圖1A）。診斷為陣發(fā)性房顫，高血壓。2015年7月17日行射頻消融術(shù)，以30 W、43℃能量做環(huán)肺靜脈隔離。術(shù)后心電圖示竇性心律，術(shù)后服用達(dá)比加群酯膠囊、纈沙坦等藥物。術(shù)后10 d患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴胸悶氣喘，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗感染治療效果不佳，胸部X線片提示右肺呈片狀高密度影，有炎癥可能（圖1B）。于2015年9月14日再次入住本院。入院時(shí)查體發(fā)現(xiàn)右下肺呼吸音減低。胸部CT示：右側(cè)膈膨升，右側(cè)肺下葉節(jié)段性肺膨隆不全（圖1C、D）。診斷考慮為房顫射頻消融術(shù)后；膈神經(jīng)損傷；高血壓。予甲鈷胺、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉治療10 d后，胸悶氣喘癥狀改善。出院后繼續(xù)服用甲鈷胺治療，胸悶氣喘癥狀消失，并于2016年2月29日復(fù)查胸部X線片見右側(cè)膈膨升較前片明顯下降，肺部無(wú)異常（圖1E）。

2　討論

目前越來(lái)越多的患者通過(guò)射頻消融治療房顫，其可能的并發(fā)癥有肺靜脈狹窄、栓塞、心房食管瘺及膈神經(jīng)損傷等［1］。

膈神經(jīng)分為左膈神經(jīng)和右膈神經(jīng)，在胸腔內(nèi)經(jīng)肺根前方、心包外側(cè)下行達(dá)膈肌，在多個(gè)部位與心臟緊緊貼靠，使多種心血管病的介入治療尤其是對(duì)房顫患者行右側(cè)肺靜脈和右上腔靜脈隔離時(shí)，有可能發(fā)生膈肌刺激，膈神經(jīng)損傷甚至麻痹。其機(jī)制可簡(jiǎn)單概括為消融對(duì)膈神經(jīng)直接造成熱損傷、導(dǎo)管尖端的高強(qiáng)電磁作用、心臟周圍形成的電流共振作用［2］。有研究提示，膈神經(jīng)損傷在射頻消融治療房顫患者中的發(fā)生率為0.48%，其中66%的患者膈神經(jīng)功能完全恢復(fù)，17%的患者膈神經(jīng)功能部分恢復(fù)［3］。另外，Bai等［4］觀察了17例膈神經(jīng)損傷患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)有2例患者出現(xiàn)短暫的膈神經(jīng)損傷，其余15例患者（8.3±6.6）個(gè)月后膈神經(jīng)功能恢復(fù)。提示膈神經(jīng)損傷預(yù)后較好，本例患者結(jié)局與之符合。

影響射頻消融的因素有消融的部位、消融時(shí)間和溫度等，其中消融的部位尤為重要，詳細(xì)了解膈神經(jīng)與心臟的解剖關(guān)系是預(yù)防膈神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。術(shù)前經(jīng)CT或三維標(biāo)測(cè)明確膈神經(jīng)的部位和毗鄰關(guān)系，有助于預(yù)防膈神經(jīng)損傷。Matsumoto等［5］報(bào)道，74%的患者可應(yīng)用64排CT明確膈神經(jīng)部位，其中91%的膈神經(jīng)經(jīng)過(guò)左心耳走形。受其費(fèi)用影響，射頻消融術(shù)的應(yīng)用有一定的局限性［5］。

術(shù)中為防止膈神經(jīng)損傷，多數(shù)采用在術(shù)中起搏右膈神經(jīng)并觀察膈肌跳動(dòng)，或經(jīng)腹部觸診判斷患者腹式呼吸強(qiáng)度，當(dāng)患者腹式呼吸減弱時(shí)，須立即停止消融。Bai等［4］就提出遠(yuǎn)離膈神經(jīng)釋放電能，運(yùn)用透視監(jiān)測(cè)膈肌情況等方法可以有效防止膈肌的損傷。近期有研究者用肌電儀記錄右橫膈膜動(dòng)作電位來(lái)預(yù)測(cè)上腔靜脈隔離術(shù)中膈神經(jīng)損傷，該研究提示，監(jiān)測(cè)動(dòng)作電位在上腔靜脈隔離中可能起到早期預(yù)防右膈神經(jīng)損傷的作用［6］。但不少因素可影響其穩(wěn)定性，其應(yīng)用前景還需進(jìn)一步研究［7］。

本例房顫患者行射頻消融術(shù)后未立即出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，而是在術(shù)后10 d因咳嗽、胸悶等感冒癥狀到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗感染治療后一直遷延不愈后再次到本院心血管內(nèi)科治療而確診。對(duì)射頻消融術(shù)后的患者，若出現(xiàn)類似肺部感染的癥狀，應(yīng)早期行胸部X線片或胸部CT檢查，排除膈神經(jīng)損傷的可能，及時(shí)治療和溝通，對(duì)患者的預(yù)后有重要意義。

綜上所述，房顫射頻消融術(shù)中膈神經(jīng)損傷與膈神經(jīng)的解剖位置、消融的位置有密切的關(guān)系，其中右上肺靜脈和上腔靜脈是消融時(shí)最易發(fā)生損傷的部位，術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難的患者，應(yīng)警惕膈神經(jīng)損傷的發(fā)生。多數(shù)膈神經(jīng)損傷患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療一段時(shí)間后膈神經(jīng)功能可完全恢復(fù)，遠(yuǎn)期預(yù)后較好。

［1］許富康，郭航遠(yuǎn).心房纖顫射頻消融術(shù)式及其并發(fā)癥研究進(jìn)展［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（18）：2142-2146.

［2］師睿，姚焰.心臟導(dǎo)管消融與膈神經(jīng)損傷［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2011，15（6）：470-472.

［3］Sacher F，Monahan KH，Thomas SP，et al.Phrenic nerve injury after atrial fibrillationcatheterablation-Characterizationandoutcomeinamulticenter study［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47（12）：2498-2503.

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［5］Matsumoto Y，Krishnan S，F(xiàn)owler SJ，et al.Detection of phrcnic nerves and their relation to cardiac anatomy using 64-slice multideteetor computed tomography［J］.Am J Cardiol，2007，100（1）：133-137.

［6］Miyazaki S，Ichihara N，Nakamura H，et al.Prospective Evaluation of Electromyography-Guided Phrenic Nerve Monitoring During SuperiorVena Cava Isolation to Anticipate Phrenic Nerve Injury［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2016，27（4）：390-395.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.068

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（2016-04-28

2016-05-26）