張文莉綜述，田曉菲審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶400014）

先天性并指畸形常見不植皮技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

張文莉綜述，田曉菲△審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶400014）

并指，先天性；指蹼成形；不植皮；綜述

先天性并指畸形是指先天性相鄰兩指或兩指以上及其相關(guān)成分先天性病理性融合，其發(fā)病率僅次于先天性多指畸形［1］。大多數(shù)為常染色體顯性遺傳，其發(fā)病率為1/2 000～1/2 500［2］，其中男性發(fā)病率較女性高，占56%～84%。并指畸形的臨床表現(xiàn)為2個(gè)或2個(gè)以上的手指及有關(guān)組織成分先天性病理相連，同時(shí)可伴并連手指被動(dòng)屈伸及外展內(nèi)收活動(dòng)限制。并指畸形按并連程度分型可分為完全性并指、不完全性并指、復(fù)合并指；按并連組織結(jié)構(gòu)分型可分為單純性并指、復(fù)雜性并指。并指分離術(shù)是先天性并指畸形的唯一治療方式，其步驟為分離并指、形成指蹼及創(chuàng)面修復(fù)，其中最為關(guān)鍵的是重建指蹼。先天性并指分離手術(shù)的目的不僅僅是分開手指，還要保留手部皮膚的完整性，盡可能形成正常指體輪廓及指蹼，恢復(fù)并指功能，盡量減少術(shù)后后遺癥也是手術(shù)治療的目標(biāo)［3］。

目前，指蹼形成的方式眾多，傳統(tǒng)手術(shù)常通過皮片移植術(shù)縫合皮膚缺損，其操作較為繁雜，特別是較小患兒手指細(xì)小，植皮、固定困難，且術(shù)后并發(fā)癥較多，如縫合張力大易出現(xiàn)皮片壞死、術(shù)后皮片攣縮導(dǎo)致手指屈曲或側(cè)偏畸形，再造指蹼深度及寬度欠佳，分指后活動(dòng)受限，指蹼?yún)^(qū)攣縮，同時(shí)供皮區(qū)瘢痕及植皮區(qū)色差及術(shù)后植皮區(qū)毛發(fā)生等均影響美觀。隨著患兒家屬對(duì)術(shù)后外觀要求的不斷提高及外科醫(yī)生對(duì)操作簡(jiǎn)單、盡量少并發(fā)癥的追求，各種指蹼成形方法不斷改良，目前有一些分離并指、指蹼成形的方法可達(dá)到分離并指、成形指蹼而不需要植皮。本研究擬對(duì)這些常見并指分離不植皮技術(shù)作一總結(jié)歸納。

1　并指畸形分類及評(píng)價(jià)

1.1根據(jù)并指并連組織結(jié)構(gòu)分型［4］（1）單純性并指：并連組織僅為軟組織，X線片示并指間指骨界限清楚；（2）復(fù)雜性并指：并連組織除軟組織外還伴有肌腱、指骨間的融合、骨關(guān)節(jié)并連等異常。

1.2根據(jù)并指指蹼皮膚并連范圍大小分型（1）完全性并指：并指從基底部完全并連至指尖。因手指指尖呈圓弧形，有頂端及兩側(cè)基底的不同細(xì)節(jié)區(qū)分，并連的2個(gè)手指可能因長(zhǎng)度有差異，出現(xiàn)一指并連達(dá)指尖頂端，另一指僅側(cè)方基底或指甲水平，且兩指并連均達(dá)指甲水平時(shí)，其皮膚連接緊張度與兩指完全并連到指尖頂部相似，故本研究將并連達(dá)指甲水平者納入完全性并指。（2）不完全性并指：兩指間僅部分并連，未并連至指尖。（3）復(fù)合性并指：并指伴其他畸形，如短并指癥、單純性不完全性并指、復(fù)雜性完全性并指、復(fù)雜性不完全性并指、尖頭并指、裂手并指等。

2　常見并指分離不植皮技術(shù)

2.1M-V型皮瓣1988年Lewis早期報(bào)道應(yīng)用M-V瓣法，于指蹼掌側(cè)設(shè)計(jì)M瓣，背側(cè)設(shè)計(jì)V形瓣，成功重建63例指蹼，但指蹼僅由V形皮瓣形成，掌側(cè)M形皮瓣尖端組織未能填充至指蹼處，形成的指蹼形態(tài)較差，且容易壞死及攣縮。吳守成等［5］提出M-V皮瓣，將背側(cè)M皮瓣插入掌側(cè)“∧”形皮瓣中，側(cè)方2個(gè)三角形直接縫合指?jìng)?cè)覆蓋創(chuàng)面，以達(dá)到無(wú)須植皮的目的。但設(shè)計(jì)的掌背側(cè)皮瓣較寬大，切取皮瓣后皮膚缺損面積大，直接縫合指蹼?yún)^(qū)及指根部張力較高，可能導(dǎo)致術(shù)后切口不愈合或瘢痕攣縮，指蹼斜面上抬，影響指蹼的寬度及深度，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳。且V形頂點(diǎn)縫合時(shí)如過度緊張易造成皮瓣血運(yùn)不佳，尖端壞死，對(duì)新手有一定要求。

2.2雙翼皮瓣田曉菲等［6］報(bào)道的雙翼皮瓣，采用的掌背側(cè)蒂部?jī)蛇厧切纹ぐ?，尖端呈五邊形皮瓣，與掌側(cè)對(duì)應(yīng)錨形皮瓣直接縫合，可以達(dá)到分離并指不需植皮的目的。此皮瓣設(shè)計(jì)的背側(cè)皮膚切取面積較其他掌背側(cè)皮瓣小，直接縫合后張力不高，且將切口隱藏于掌骨頭自然皮紋中，術(shù)后瘢痕不明顯，形成指蹼寬度、深度、坡度等外觀均自然，不易發(fā)生指蹼爬行。且此皮瓣可實(shí)現(xiàn)同時(shí)分離3個(gè)以上的多手指連續(xù)性并指，避免了分期多次手術(shù)對(duì)患兒及家屬造成的負(fù)擔(dān)及風(fēng)險(xiǎn)，此皮瓣的應(yīng)用范圍更為廣泛。

2.3指背五邊形皮瓣有學(xué)者報(bào)道提出在傳統(tǒng)指背側(cè)矩形皮瓣基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的背五邊形皮瓣重建指蹼［7-8］，于并指掌背側(cè)設(shè)計(jì)正五邊形皮瓣，直接推移至指蹼?yún)^(qū)，皮瓣兩側(cè)角覆蓋指蹼側(cè)壁及毗鄰兩指基底部，此皮瓣形成指蹼的外觀及功能均接近正常［9］。但此皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)利用背側(cè)皮膚較多，直接縫合缺損皮膚后背側(cè)張力過大，術(shù)后瘢痕可能較為明顯。且如果五邊形皮瓣兩側(cè)角設(shè)計(jì)過于寬大，術(shù)后瘢痕可能影響兩側(cè)正常指蹼。

2.4三葉草皮瓣陶忠生等［10］均有報(bào)道設(shè)計(jì)背側(cè)三葉草狀皮瓣成形指蹼，皮瓣尖端不超過指固有動(dòng)脈神經(jīng)邊界，兩側(cè)葉皮瓣與掌側(cè)切口吻合，盡量嵌合在手指?jìng)?cè)翻方，可減小屈曲攣縮概率，以達(dá)到無(wú)需植皮的目的，且術(shù)后指蹼呈斜坡狀，外觀及功能均較良好。但如果皮瓣設(shè)計(jì)過短可造成指蹼創(chuàng)面閉合困難［11］，可能仍需要植皮覆蓋創(chuàng)面；如果皮瓣設(shè)計(jì)過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致指蹼松弛過淺［12］、影響外觀，甚至需要二期手術(shù)。皮瓣切口較豎直，手術(shù)切口不隱蔽，不夠美觀，且術(shù)后可能出現(xiàn)瘢痕攣縮影響兩指功能。

2.5筋膜蒂皮瓣

2.5.1指間筋膜蒂皮瓣丁晟等［13］報(bào)道利用指間富余皮膚，設(shè)計(jì)指間近、遠(yuǎn)端筋膜蒂皮瓣，可應(yīng)用于完全性并指及手指中端皮膚較富裕者。但指蹼?yún)^(qū)仍需縫合，同樣可能造成攣縮影響指蹼形態(tài)。且皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)需要同時(shí)考慮供區(qū)及受區(qū)，皮瓣不宜設(shè)計(jì)過大，如設(shè)計(jì)多大可能造成指間皮膚缺損較大，需要植皮覆蓋創(chuàng)面，造成不必要的浪費(fèi)。此術(shù)式皮瓣設(shè)計(jì)及操作均有一定難度，掌背側(cè)瘢痕較明顯［14-15］，且皮瓣有一定壞死的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于并指間皮膚并連較緊張的病例不適合。

2.5.2掌背側(cè)菱形推進(jìn)皮瓣劉育杰等［16］在并指掌骨頭間設(shè)菱形皮瓣，寬度為正常指蹼皮膚寬度，皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)形成指蹼，節(jié)約了并指間皮膚以覆蓋兩指間創(chuàng)面，減少了植皮的面積［17］，對(duì)于部分并指畸形可以達(dá)到不需要植皮的目的。術(shù)后皮瓣血供發(fā)生缺血壞死可能性小。但術(shù)前皮瓣寬度設(shè)計(jì)很重要，如皮瓣過小、過窄，指蹼?yún)^(qū)不能完全覆蓋，均不能形成正常指蹼，仍需植皮，如皮瓣過大、過寬，會(huì)導(dǎo)致指蹼臃腫、掌背側(cè)皮膚缺損大，直接縫合后掌背側(cè)皮膚緊張，影響外觀。且皮瓣切口位于掌背兩掌骨頭間，手術(shù)瘢痕明顯，不夠美觀。

2.5.3掌背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣Wafa等［18］應(yīng)用掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣重建指蹼，分離并指時(shí)設(shè)計(jì)指間皮膚偏離一側(cè)指，另一側(cè)掌背皮瓣覆蓋，免于植皮，術(shù)后指蹼寬度及深度滿意。但手術(shù)操作較復(fù)雜，特別對(duì)于嬰幼兒，操作難度大，術(shù)中可能誤傷血管而導(dǎo)致術(shù)后皮瓣血管危象，且此術(shù)式的皮瓣設(shè)計(jì)逆行覆蓋創(chuàng)面，術(shù)中血管蒂需扭轉(zhuǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，臨床實(shí)際應(yīng)用較少。

2.6皮膚擴(kuò)張器

2.6.1微型皮膚擴(kuò)張器崔杰等［19］及Kamath等［20］均報(bào)道應(yīng)用微型皮膚擴(kuò)張術(shù)，埋植微型擴(kuò)張器，并逐步擴(kuò)張的方法擴(kuò)大皮膚面積，分離并指時(shí)皮膚富裕，無(wú)須植皮。此術(shù)式無(wú)供區(qū)破壞，不需要設(shè)計(jì)特色皮瓣，不增加新的手術(shù)瘢痕，其治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的植皮術(shù)。同時(shí)在治療嚴(yán)重的骨性并指或關(guān)節(jié)囊相連的并指畸形時(shí)，骨關(guān)節(jié)面植皮成活差，建議應(yīng)用微型擴(kuò)張器可以減少植皮壞死風(fēng)險(xiǎn)。

2.6.2外固定皮膚擴(kuò)張器Mei等［21］及Sahin等［22］報(bào)道的一種組合式骨骼外固定器擴(kuò)張指間皮膚，應(yīng)用細(xì)克氏針連接指骨與外固定器，調(diào)整外固定器擴(kuò)張并指間皮膚，二期分離并指可直接皮膚覆蓋指間缺損，同樣避免了植皮，且不需要特殊的皮瓣設(shè)計(jì)，成功率較高。但也有報(bào)道指出由于小于2歲患兒的指骨發(fā)育差［23］，克氏針固定不牢會(huì)造成分離失敗，故建議適用于2歲以上患兒。

上述皮膚擴(kuò)張器如果使用不當(dāng)、擴(kuò)張的速度太快均可能引起皮膚血供不良，損失皮膚，出現(xiàn)分離出血、局部腫脹等并發(fā)癥。且此方式均需二期手術(shù)，操作繁雜，需患者定期隨訪擴(kuò)張皮膚，對(duì)每次擴(kuò)張程度、擴(kuò)張的速度及最終需達(dá)到的皮膚松弛程度均有一定的要求，如果經(jīng)驗(yàn)不足，一期擴(kuò)張皮膚不夠松弛，二期分離時(shí)仍有可能需要設(shè)計(jì)不植皮皮瓣或直接植皮。且此方式需患兒配合，操作過程較為痛苦，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)增加家長(zhǎng)的護(hù)理工作，增加花費(fèi)，實(shí)際應(yīng)用較少。對(duì)于先天性并指畸形伴骨性并連或骨性畸形的病例或多指同時(shí)分離的并指［23］值得推薦。

3　小結(jié)

先天性并指畸形是最常見的先天性手畸形之一，表現(xiàn)為相鄰兩指或兩指以上的皮膚及其他組織病理性融合。并指分離術(shù)是先天性并指畸形的唯一治療方式，主要操作步驟為分離并指、指蹼成形及創(chuàng)面修復(fù)，其中重建指蹼是并指修復(fù)的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)及手術(shù)難點(diǎn)。并指分離的手術(shù)目的不僅僅是分開手指，保留手部皮膚的完整性、盡可能形成正常指體輪廓及指蹼、恢復(fù)并指功能、盡量減少術(shù)后后遺癥也是手術(shù)治療的目標(biāo)。指蹼處植皮操作比較繁雜，且并發(fā)癥多，易導(dǎo)致皮片攣縮，影響術(shù)后指蹼功能及形態(tài)。隨著目前技術(shù)的不斷提升及家長(zhǎng)對(duì)外觀、形態(tài)要求的不斷提高，較多學(xué)者提出利用掌背側(cè)皮膚設(shè)計(jì)各種皮瓣覆蓋指蹼?yún)^(qū)及指根部皮膚缺損［24］，以達(dá)到不植皮的技術(shù)。

好的指蹼成形方式需具備：（1）成形的指蹼寬度，深度、坡度正常；（2）成形指蹼皮瓣的血供可靠；（3）可以避免或減少植皮；（4）成形指蹼皮瓣的供區(qū)切口閉合的張力小、切口短、位置隱蔽；（5）指蹼成形術(shù)的設(shè)計(jì)可以量化，易于掌握等優(yōu)勢(shì)。目前，各種術(shù)式均有其優(yōu)點(diǎn)及不足，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證、術(shù)前精確設(shè)計(jì)、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)中減脂，減少并發(fā)癥的發(fā)生，才能取得更為滿意的術(shù)后效果。

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（2016-04-07）