梁小雄綜述，李蘭，傅躍先審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶400016）

兒童先天性鰓裂畸形的研究進(jìn)展

梁小雄綜述，李蘭△，傅躍先審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶400016）

鰓裂畸形；梨狀窩瘺；瘺管；先天性疾?。痪C述

鰓裂畸形是由鰓溝或鰓囊發(fā)育異常所致的先天性疾病，按組織來源分為1、2、3、4四類，以第2鰓裂畸形最為常見［1］，為75%～90%，其次為第1鰓裂畸形5%～28%。由于第3、4鰓裂畸形診斷困難，文獻(xiàn)報(bào)道中僅占1%～2%［2-4］，但臨床中并不罕見，已成為研究熱點(diǎn)。近期有研究發(fā)現(xiàn)，該病具有遺傳傾向［5］。臨床研究也發(fā)現(xiàn)該病常伴中耳、外耳道及耳郭等局部組織器官發(fā)育異常［6］。也有罕見的混合性鰓裂畸形報(bào)道［7］。該病多見且手術(shù)方式多樣，但由于病灶復(fù)雜多樣、局部重要組織器官解剖關(guān)系密切，術(shù)后并發(fā)癥并不少見。因此，本研究結(jié)合國內(nèi)外研究成果，對該病的發(fā)病特點(diǎn)、伴發(fā)疾病、遺傳機(jī)制及診療方式進(jìn)行綜述。

1　鰓裂畸形的發(fā)病特點(diǎn)

1.1第1鰓裂畸形的發(fā)病特點(diǎn)先天性第1鰓裂畸形由胚胎發(fā)育過程中第1、2鰓弓未能正常融合所致，其最為復(fù)雜多變。病灶位于舌骨水平以上，常見于耳周，有竇、瘺及囊腫3種形式。絕大部分患兒均因耳郭周圍組織感染就診。囊腫感染形成局部膿腫，皮膚、黏膜破損后形成竇道。雖面神經(jīng)來源于第2鰓弓，但第2鰓弓胚胎期發(fā)育時交叉覆蓋于第1鰓弓，故第1鰓裂畸形與面神經(jīng)解剖關(guān)系密切，穿梭于面神經(jīng)及分枝之間［2-4，8-9］，致病灶切除困難，且容易復(fù)發(fā)［8，10］。

1.2第2鰓裂畸形的發(fā)病特點(diǎn)先天性第2鰓裂畸形是由第2鰓弓、咽囊和鰓裂發(fā)育異常所致。外口見于耳后方至胸骨上切跡，最常見于頸部。瘺管未發(fā)生感染時，竇口可持續(xù)排出黏液，上呼吸道感染時分泌物明顯增多，可誘發(fā)感染。喉鏡檢查可于同側(cè)扁桃體上隱窩內(nèi)窺及內(nèi)竇口［9］。瘺管、迷走神經(jīng)解剖關(guān)系密切，感染時可誘發(fā)心悸、咳嗽等副神經(jīng)反射。未感染時瘺管多為復(fù)層鱗狀上皮或纖毛柱狀上皮，感染后上皮剝脫，瘺管壁可見肌纖維或淋巴組織，但少見于鰓裂囊腫［2-4］。

1.3第3、4鰓裂畸形的發(fā)病特點(diǎn)［2-4，9］第3、4鰓裂畸形多為散在報(bào)道，若經(jīng)驗(yàn)不足就難以區(qū)分，該類病例多發(fā)生于左側(cè)，約占90%，與胚胎期左側(cè)鰓器組織消失較晚有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為是原始大動脈消失所致。目前有學(xué)者認(rèn)為，梨狀窩瘺與第3、4鰓囊（或鰓裂）發(fā)育異常密切相關(guān)。第3鰓裂的梨狀窩處瘺管起自梨狀窩的基底部并環(huán)繞舌下神經(jīng)后轉(zhuǎn)下并行于同側(cè)頸部；第4鰓裂瘺管起自梨狀窩底部，于甲狀軟骨下緣外側(cè)斜行從咽下縮肌穿出，可貫穿甲狀腺止于甲狀腺上極，甚至繼續(xù)下行至左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后方。

2　鰓裂畸形伴發(fā)疾病

鰓裂畸形繼發(fā)感染最為常見，若第1鰓裂畸形炎癥波及面神經(jīng)可引起周圍性面癱。鰓裂畸形也可伴發(fā)局部組織器官先天性發(fā)育異常，如第1、2鰓弓綜合征，耳前瘺管、附耳、耳郭發(fā)育不良及外耳道閉鎖等；該類畸形多為散發(fā)報(bào)道，無明確遺傳傾向，考慮是環(huán)境因素所致。但仍有鰓-耳-腎綜合征（branchio-oto-renal syndrome，BORS）等遺傳密切相關(guān)的罕見疾病，表現(xiàn)為鰓裂畸形、耳前瘺管、重度耳聾及腎臟畸形［6］。

3　鰓裂畸形的遺傳

鰓裂畸形的遺傳常伴有其他組織器官的發(fā)育畸形，其中BORS最為常見，是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病，與位于8q13.3的EYA1的關(guān)系最為密切，40%的患者攜帶此致病基因。此外，與SIX1、SIX5等致病基因也有一定的關(guān)系，8號染色體的基因組重排也可影響EYA1基因?qū)е翨ORS［6］。BORS多為散在報(bào)道，國內(nèi)曾報(bào)道一罕見的BORS家系，家系內(nèi)7例患者表現(xiàn)各異，6例聽力受損，為混合性耳聾，4例耳郭畸形，3例鰓裂畸形，耳前瘺管2例。通過基因篩查證實(shí)為EVAl c.922C＞T突變所致［6］。Gonzalez-Perez等［5］也曾發(fā)現(xiàn)某一家族中4例發(fā)病。

4　先天性鰓裂畸形的診斷

4.1先天性第1鰓裂畸形的診斷結(jié)合患兒年齡、病史及仔細(xì)的查體，對于典型病例不難做出診斷。如內(nèi)口不在外耳道內(nèi)，可完善瘺管CT造影［10-12］。探針探查法簡單易行，于外耳道內(nèi)探及瘺口應(yīng)高度懷疑。感染膿腫形成時按壓外瘺口，外耳道窺及波動感也應(yīng)高度懷疑［9］。對于第1鰓裂囊腫等無外口或竇口隱蔽的病例，需彩色多普勒超聲、CT、MRI、耳鏡等影像學(xué)輔助檢查。彩色多普勒超聲簡便、價廉，對腫物的性質(zhì)及其血供情況具有較高的靈敏性，常作為初篩及術(shù)后隨訪檢查首選，與彩色多普勒超聲相比，高分辨CT、MRI對病灶與周圍神經(jīng)、血管的解剖位置關(guān)系顯示得更為準(zhǔn)確。伴發(fā)外耳道閉鎖、聽力障礙等特殊病例，應(yīng)完善顳骨高分辨CT檢查，了解中耳情況［13］。對于外耳道反復(fù)流液的病例，應(yīng)常規(guī)耳鏡檢查［9，13-15］。

4.2先天性第2鰓裂畸形的診斷先天性第2鰓裂畸形是最為常見的鰓器疾病，出生后即可于胸鎖乳突肌上2/3和下1/3交界處前部瘺口看見黏性滲出物。據(jù)報(bào)道，約有1/3的病例為雙側(cè)病變。臨床上發(fā)現(xiàn)鰓裂囊腫多位于頸內(nèi)靜脈的頸動脈分叉處側(cè)方。B超圖像表現(xiàn)為類似于第1鰓裂畸形。部分病例在直接喉鏡下于扁桃體窩基底附近可見瘢痕肉芽樣組織增生，除去后可窺及內(nèi)口。CT、MRI可清楚顯示為竇、瘺或囊性病變及其與周圍組織的關(guān)系［12］，特別是與周圍血管、神經(jīng)組織位置的關(guān)系。據(jù)報(bào)道，盡管術(shù)前檢查方式多樣，但若對其無充分的認(rèn)識，術(shù)前診斷準(zhǔn)確率僅為50%左右［2-4］；實(shí)際臨床工作中，大部分病例可于術(shù)前明確診斷。

4.3先天性第3、4鰓裂畸形的診斷第3、4鰓裂畸形臨床較少見，以散在報(bào)道為主，但實(shí)際臨床中并不少見。左頸部反復(fù)感染形成竇道或梨狀窩處見瘺口，應(yīng)考慮第3、4鰓裂畸形可能［9，16］。Ohno等［17］報(bào)道7例患者，皮膚瘺口均位于胸鎖關(guān)節(jié)，所有患者行瘺管切除術(shù)，術(shù)后病理檢查提示竇道深入皮下組織，上皮層為扁平上皮。其認(rèn)為，頸部皮膚瘺有可能是先天性第4鰓裂皮膚組織殘留所致。部分患者伴甲狀腺炎性反應(yīng)，即呈急性化膿性甲狀腺炎樣改變；感染急性期放射性核素掃描時見患側(cè)甲狀腺呈稀疏或缺損表現(xiàn)［18］，但在實(shí)驗(yàn)室檢查中，甲狀腺功能卻很少發(fā)現(xiàn)異常。B超在第3、4鰓裂畸形的診斷方面很有幫助，即甲狀腺表現(xiàn)為腫大并見局部或較大范圍的不均質(zhì)、低密度占位區(qū)［19］。CT掃描若見起源于梨狀窩尖部的含氣瘺管即可診斷［12，20］。

5　先天性鰓裂畸形的治療

5.1先天性第1鰓裂畸形的治療對于炎癥明顯的病例，若已形成膿腫，需行抗感染及切開引流治療。部分病例術(shù)中需將腮腺淺葉后緣分離外翻甚至部分切除以充分暴露面神經(jīng)主干和各分支后，方可分離、切除瘺管［9］。若肉眼未能分清局部組織結(jié)構(gòu)，為防止損傷面神經(jīng)，可在顯微鏡下仔細(xì)將瘺管與面神經(jīng)分離。第1鰓裂異常的竇道具有很高的變異性［21］。在硬膜外麻醉導(dǎo)管引導(dǎo)下行第1鰓裂瘺管切除術(shù)，避免術(shù)前注射亞甲藍(lán)外溢污染切口，以便于術(shù)中觀察瘺管的分支情況，充分切除瘺管組織。相對于金屬探針，硬膜外麻醉導(dǎo)管硬度及粗細(xì)合適，沿著瘺管插入，可了解瘺管的走行方向，避免穿破竇道形成假道。術(shù)中根據(jù)導(dǎo)管的刻度可明確瘺管的長度，選擇大小合適的切口，牽拉竇管口皮膚和導(dǎo)管，可減少竇管的撕裂［22］。

5.2先天性第2鰓裂畸形的治療對于先天性第2鰓裂畸形，手術(shù)完整切除瘺管或囊腫是唯一能徹底治愈該病的方法。急性感染期病例應(yīng)在感染控制后行手術(shù)；已經(jīng)形成膿腫者應(yīng)切開引流以縮短抗感染治療時間，待炎癥基本控制后方可手術(shù)治療。對不能合作的兒童，應(yīng)全身麻醉下手術(shù)。若竇道通向咽部開口于扁桃體窩內(nèi)，可直接喉鏡輔助下行瘺管、扁桃體切除［23］。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變組織與周圍組織發(fā)生粘連時，應(yīng)注意避免損傷局部神經(jīng)血管。Jiang等［24］報(bào)道了內(nèi)鏡輔助下切除瘺管，創(chuàng)傷小，切口瘢痕不明顯；9例第2鰓裂瘺管患者術(shù)后病理診斷均為鰓裂瘺管，術(shù)后隨訪半年無復(fù)發(fā)。

5.3先天性第3、4鰓裂畸形的治療先天性第3、4鰓裂畸形常因咽后壁膿腫或梨狀窩瘺就診。咽后壁膿腫壓迫呼吸道，引起呼吸困難，可在超聲引導(dǎo)下行穿刺抽膿減壓解除壓迫，必要時行急診手術(shù)治療。應(yīng)在準(zhǔn)確評估瘺管與局部重要神經(jīng)、組織器官的解剖關(guān)系后實(shí)施手術(shù)，避免損傷喉上神經(jīng)外支及喉返神經(jīng)等。反復(fù)感染的病灶，瘺管與周圍組織致密粘連，難以發(fā)現(xiàn)完整瘺管。造影及瘺管染色效果不佳病例，可胃鏡輔助下行鰓裂瘺管切除，F(xiàn)eng等［25］報(bào)道4例該類病例，術(shù)后隨訪6～66個月均無咽瘺或喉返神經(jīng)損傷。為了完整切除瘺管，暴露內(nèi)部結(jié)構(gòu)尤為重要。據(jù)報(bào)道，內(nèi)窺鏡或顯微喉鏡下清晰顯示下咽部，有助于尋找梨狀窩瘺內(nèi)口［26-28］。有研究表明，瘺管燒灼是梨狀窩瘺一個有效、簡便的手術(shù)方式［26］。Derks等［29］報(bào)告，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，第3、4鰓裂內(nèi)鏡下化學(xué)燒灼術(shù)、電灼術(shù)在第1次手術(shù)治療后的累計(jì)成功率為50%～100%，并在第2次手術(shù)后達(dá)100%。在防止復(fù)發(fā)方面，燒灼的效果幾乎可以媲美開放手術(shù)治療，不少醫(yī)院已將內(nèi)鏡燒灼作為治療首選。Kamide等［30］在視頻喉鏡下切除和關(guān)閉梨狀窩瘺，治療徹底，無皮膚切口，對于難以識別的瘢痕內(nèi)瘺是一種安全、方便、可靠的治療方法。

綜上所述，結(jié)合患兒年齡、病史及仔細(xì)的查體，典型的鰓裂畸形診斷并不困難，但瘺口隱蔽的病例，仍需結(jié)合彩色多普勒超聲、造影、CT、MRI及內(nèi)鏡檢查方可明確診斷。經(jīng)過長時間的探索，鰓裂畸形的診斷、治療及發(fā)病機(jī)制近年取得長足的進(jìn)步，手術(shù)方式多樣，完整切除瘺管或囊腫仍是最有效的治療方式。梨狀窩瘺等深部組織病變，內(nèi)鏡輔助下切除瘺管或燒灼封閉瘺口雖創(chuàng)傷小，但仍常有復(fù)發(fā)，治療上仍有提高空間。

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（2016-03-30）