鄭嬋 綜述，張煉 審校（重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地——重慶市超聲醫(yī)學工程重點實驗室/重慶市生物醫(yī)學工程重點實驗室，重慶400016）

剖宮產切口瘢痕妊娠的診治進展*

鄭嬋 綜述，張煉 審校
（重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地——重慶市超聲醫(yī)學工程重點實驗室/重慶市生物醫(yī)學工程重點實驗室，重慶400016）

剖宮產術；瘢痕；妊娠；甲氨蝶呤；藥物療法；超聲，高強聚焦，經腸；綜述

剖宮產切口瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指既往有剖宮產史的女性再次妊娠時，胚胎種植于剖宮產子宮切口瘢痕的部位，其周圍完全為子宮肌層及瘢痕纖維組織所包繞，是一種特殊類型的異位妊娠［1］。隨著妊娠進展，可致子宮破裂，大出血，甚至導致孕產婦死亡。作為剖宮產的遠期并發(fā)癥之一，Larsen等［2］于1978年報道了世界首例CSP。盡管據(jù)報道其發(fā)生率僅為1/2216～1/1 800，但由于我國剖宮產率高，隨著二胎政策的全面放開，臨床上遇到的CSP越來越多，其診斷及治療已成為臨床工作的一大挑戰(zhàn)。本文就CSP的診治進展進行綜述。

1　發(fā)病機制

CSP的發(fā)病機制尚不完全清楚。受精卵通過內膜與子宮之間的微小裂隙，侵入肌層，緊接著滋養(yǎng)細胞向愈合不良且已纖維化的剖宮產切口周圍延伸。因此，縫合方式、剖宮產次數(shù)、孕期子宮下段形成不良、切口位置太低等均可能與CSP有關［3］。有研究認為，后位子宮是CSP的危險因素，因為后位子宮剖宮產瘢痕缺陷的深度明顯大于前位子宮［4］。還有研究顯示CSP的瘢痕處蛻膜組織中整合素水平的升高及瘢痕局部子宮內膜容受性狀態(tài)更有利于胚胎著床［5］。Timor-Tritsch等［6］指出CSP與早期胎盤植入有著同樣的組織學基礎。

2　臨床診斷

2.1臨床癥狀、體征CSP常以陰道不規(guī)則出血為首發(fā)癥狀，或無明顯癥狀，僅通過超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者因突發(fā)腹痛、大量陰道出血、休克等急癥為首發(fā)癥狀就診?；颊呖蔁o明顯體征，僅部分可見宮頸及陰道分泌物，合并大出血及子宮破裂的患者可見貧血貌、低血壓、嚴重腹痛及明顯的腹膜刺激征等。

2.2實驗室及影像學檢查雖然血人體絨毛促性腺激素（HCG）升高可明確診斷妊娠，但血HCG對CSP而言僅能作為診斷前的輔助性檢查。

王淑麗等［7］研究發(fā)現(xiàn)，經陰道超聲診斷瘢痕切口妊娠的敏感性高達84.6%，目前作為CSP的首選診斷方法。CSP的診斷標準如下：（1）宮腔、宮頸管內無妊娠囊；（2）妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁既往剖宮產瘢痕處；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮前壁下段肌層菲薄或肌層連續(xù)性缺乏；（4）附件區(qū)未見包塊，除CSP的破裂外無盆腔積液；（5）與無血流的流產胎囊相比，CSP的胎囊血流豐富；（6）胎囊滑動征陰［1，7］。

三維超聲能顯示冠狀面及容積數(shù)據(jù)，可通過不同切面顯示孕囊與瘢痕的解剖學關系及周圍血流信號，增加診斷的準確率，特別是對非囊性病灶可提高診斷敏感度［8］。

磁共振成像（MRI）因其高軟組織分辨率的特性，近年來也廣泛用于CSP的診斷及隨訪。CSP在MRI圖像上表現(xiàn)為單純性囊狀結構或混雜信號影，囊狀結構可見水樣信號影，增強孕囊無強化。部分可見胚芽結構、出血影，增強不均勻，部分可見流空效應［9］。

2.3臨床分型根據(jù)瘢痕處妊娠物種植的深度、生長方式的不同，可將CSP分為內生型及外生型2種：內生型（Ⅰ型）為孕囊位于瘢痕處宮腔側，并向宮腔內生長；外生型（Ⅱ型）為孕囊位于瘢痕處深肌層，孕囊向膀胱、腹腔方向生長。根據(jù)孕囊影像學表現(xiàn)分為單純孕囊型及非單純孕囊型。

3　治療

3.1期待治療內生型引起子宮破裂風險較小，若患者有強烈的生育愿望，不愿行相關處理，且孕囊生長完全凸向宮腔，在嚴密的隨訪下可嘗試期待治療。曾有期待至妊娠晚期行剖宮產的報道，其中也不乏子宮破裂而被迫中止妊娠的患者［10］。因CSP可能導致嚴重大出血、子宮破裂等一系列危及生命的并發(fā)癥，故期待治療不作為推薦治療方法。

3.2藥物保守性治療藥物治療是另一種保守治療CSP的方法，常用的藥物包括甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、氟尿嘧啶、結晶天花粉等。

MTX與滋養(yǎng)細胞有較高的親和力，通過抑制DNA合成使妊娠的滋養(yǎng)細胞變性、壞死，達到終止妊娠的目的。治療方案分為全身用藥和局部用藥2種。（1）全身用藥：單次方案為給予MTX 50mg/m2肌內注射；多次給藥方案包括第1、3、5、7天給藥，每次予以MTX 1mg/kg肌內注射，或連續(xù)5 d靜脈給藥，每次予以MTX 20mg，每6小時1次。（2）局部用藥：在超聲引導下于瘢痕處局部或孕囊內注射MTX 50mg/m2或1mg/kg；或囊內注射40～60mgMTX，聯(lián)合周圍肌內注射止血藥、抗生素。

研究顯示，MTX全身或局部用藥（指囊內注射）治療CSP的治愈率無顯著差異［11］。但從理論上講局部用藥可在病灶局部形成較高的藥物濃度，能更有效滲透于滋養(yǎng)細胞間達到治療目的?；仡櫹嚓P文獻，當HCG＜5 000U/L時全身給藥是一種有效途徑，當HCG＞5 000U/L時全身與局部的聯(lián)合用藥安全有效性更高［12］。

MTX可能導致骨髓抑制、肝功能損害、皮疹、口腔潰瘍等不良反應，故用藥前需檢查血常規(guī)、凝血及肝腎功能等，用藥過程中需嚴密監(jiān)測上述指標，一旦出現(xiàn)不良反應需積極對癥處理。

米非司酮通過競爭性抑制孕激素，間接導致胚胎死亡，用于治療CSP，部分患者可達到滿意效果且無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，但部分隨訪顯示，血HCG下降不滿意［13-14］。

氟尿嘧啶、天花粉蛋白等藥物也開始用于CSP的治療，有報道顯示，氟尿嘧啶與MTX療效相當［15］。天花粉蛋白相較而言有更小的藥物不良反應［16］，但因治療病例數(shù)較少，仍需大量的臨床數(shù)據(jù)論證其治療方式的安全性及有效性。

藥物保守性治療起效較慢，治療時間長，部分存在耐藥或藥物過敏的情況。在治療過程中可能突發(fā)大出血或子宮破裂，因此，需嚴密監(jiān)測治療過程。病灶消失后瘢痕仍存在，仍有再次發(fā)生瘢痕妊娠的可能性，需長期的隨訪觀察。

3.3高強度聚焦超聲（HIFU）消融治療HIFU作為一種非侵入性治療技術，近年來也用于CSP的治療。HIFU的作用機制是通過換能器將低頻高能超聲聚焦于靶點，通過熱效應、空化效應、機械效應及生化效應，使治療靶點溫度瞬間升高發(fā)生凝固性壞死，而毗鄰組織卻不受影響，最大限度地減少周圍組織損傷。HIFU消融可直接破壞瘢痕處胚胎組織、周圍絨毛組織及直徑小于2mm的微小血管［17］。因此，HIFU可用于單獨治療CSP，也可作為清宮治療前的輔助措施，減少清宮時的出血量。

Xiao等［18］對16例CSP患者行HIFU消融治療，其中孕囊小于20mm者治療2次，＞25mm者治療4次，在多次治療過程中隨訪病灶消失及HCG值降低，所有患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。肖菊花等［19］也報道了20例CSP患者的HIFU治療結果，均未出現(xiàn)治療區(qū)皮膚燙傷、骶骨損傷、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥。Zhu等［17］報道了53例CSP患者在HIFU治療后再行宮腔鏡下清宮術，清宮時平均出血量僅30mL。以上研究均表明，HIFU可以安全有效地用于CSP的治療。

3.4超聲引導下清宮治療清宮術是最常用的終止妊娠的治療方法之一，但由于CSP女性妊娠組織或絨毛植入瘢痕組織內，盲目的清宮術不僅無法完全清除妊娠組織，甚至可能使植入瘢痕組織的滋養(yǎng)血管斷裂，導致大出血、休克及子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，故盲目的清宮術治療在臨床上是被禁止的。

超聲引導下行清宮術治療在CSP的治療中應用廣泛。因不經預處理的清宮治療蘊含巨大的風險，目前多用于藥物保守治療后或子宮動脈栓塞術（UAE）后的后續(xù)輔助治療。雖然大部分學者認為在超聲引導下行清宮術治療的安全性仍有待進一步研究，但也有學者認為針對內生型病灶而言，特別是孕周小于或等于7周，瘢痕肌層厚度大于或等于35mm的病灶，該方案是安全有效的，其他的治療方案反而是一種過度的治療［20-21］。但由于目前的研究樣本量小，尚有待進一步研究。

3.5手術治療相比單一的清宮術，宮腔鏡直視下治療CSP，可提高治療的安全性及有效性。其優(yōu)點在于可肉眼檢查宮腔形態(tài)，準確定位并清除病灶，在出血量不多時可使用電凝止血，減少術中出血量。在B超監(jiān)視下行宮腔鏡，可彌補視野不足的缺點，更全面了解病灶侵犯子宮肌層的情況，有效避免子宮穿孔的發(fā)生。若出血量較多，可宮腔內放置導尿管或局部注射縮宮素［22］。但在治療過程中需注意宮腔內壓力、電刀功率及電切的深度，警惕進一步加重瘢痕處肌層的損傷［23］。

腹腔鏡、陰式手術及經腹手術相較宮腔鏡而言不僅可以剔除病灶，還可以在術中對子宮瘢痕進行修補，且止血效果更佳。對切口瘢痕的修補，可最大限度地降低再次發(fā)生CSP的概率。有研究顯示，采用不同方法對剖宮產瘢痕憩室進行修補時，經陰式的修補使病灶范圍縮小3mm以上者成功率高達88.89%，經腹方式僅為62.96%［24］。

陳志文等［25］比較了80例外生型患者宮腹腔鏡治療效果，宮腔鏡組成功率為82.5%，其中1例因大出血中轉開腹手術，另有7例可見病灶殘留；腹腔鏡組成功率為100.0%?？紤]外生型病灶植入肌層較深，肌層破壞較為嚴重，宮腔鏡下病灶切除后不能有效通過肌肉收縮達到止血的目的，而且治療過程中電凝處理不僅增加出血量，更有可能加重正常組織損傷［26］，故腔鏡治療需嚴格把握適應證。

宮腹腔鏡聯(lián)合治療的方案結合了各自的優(yōu)點，在腹腔鏡監(jiān)控下行宮腔鏡治療，可降低子宮破裂的風險，更能在出現(xiàn)相關并發(fā)癥時，立即行腹腔鏡病灶切除、止血，甚至切除子宮，挽救患者生命。

經腹手術方式因其創(chuàng)傷大，不作為常規(guī)治療方案，僅用于無法控制的腹腔大出血或子宮破裂等急診情況。而子宮切除術使患者喪失生育功能，臨床也僅用于無生育要求的患者或緊急情況下的患者搶救。

3.6聯(lián)合治療以上各種治療方式均有一定治療效果，但也有其不足。因此，聯(lián)合多種方式治療CSP是目前的一種趨勢。

3.6.1藥物聯(lián)合清宮術因超聲引導下清宮術及宮腔鏡下清宮術在適應證的選擇上有相當大的限制，且術中出血及子宮破裂風險也較高，故在清宮治療前使用藥物預處理可達到殺胚、減少血供的目的，從而降低術中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。

郜智慧等［27］隨訪在藥物預處理后聯(lián)合宮腔鏡或超聲引導下清宮術的內生型病灶CSP患者，通過比較治療時間、血HCG下降情況、有無胚物殘留、并發(fā)癥發(fā)生率等，顯示宮腔鏡下治療更為安全、術后恢復更快。

近年來，使用血管硬化劑作為清宮術前輔助治療是另一種新的探索，其作用原理與UAE類似，即通過阻斷血供來達到治療目的［28］。因其為局部注射給藥，相較于UAE而言，操作簡單，并且發(fā)生誤塞、靜脈血栓等并發(fā)癥的風險明顯降低，同時也避免了栓塞后綜合征的發(fā)生。但因報道病例少、缺少長期隨訪，尚需進一步研究。

3.6.2UAE聯(lián)合清宮術治療UAE是臨床上普遍使用的一種治療CSP的輔助方法。目前最常用栓塞劑為海綿明膠，通過短時間阻斷血供使組織缺氧達到滅活病灶、減少清宮術中出血的目的。但因栓塞后細胞缺氧，子宮壁會有不同程度的水腫，在清宮過程中易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥［29］。

有研究發(fā)現(xiàn)，孕周大于或等于8周、孕囊大于或等于6 cm是UAE后清宮術發(fā)生大出血的危險因素之一［29］，異常的血管解剖結構也是導致治療失敗的高危因素［30］。更有報道指出，UAE后隨著間隔時間的延長，術中出血的風險也相應增加［31］。故在治療前應對患者基本情況進行術前準確評估，縮短手術間隔時間（以24～48 h為佳），同時積極準備好相應的搶救措施。

UAE術后患者最常見的不良反應是發(fā)熱、惡心、腹痛等栓塞術后綜合征，部分患者也可出現(xiàn)下肢靜脈血栓、持續(xù)性陰道出血、誤栓等一系列并發(fā)癥。有研究指出UAE會對導致卵巢功能障礙，影響患者生育能力［30］。

雖然UAE聯(lián)合清宮術具有減少術中出血的可能，但對醫(yī)生操作水平要求較高，且嚴重不良反應發(fā)生率較高，特別是對有生育愿望的女性卵巢功能有潛在影響，限制了臨床應用的范圍。因此，探索新的聯(lián)合治療方法是十分必要的。

3.6.3HIFU聯(lián)合清宮術治療HIFU在治療CSP時可以殺胚，還可使孕囊周邊組織的小血管閉塞，減少清宮時出血的機會。Zhu等［17］通過HIFU聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療CSP發(fā)現(xiàn)，納入的53例患者孕周均小于8周，所有患者在清宮前均接受HIFU治療，治療過程中超聲顯示血流消失或有灰度變化后停止治療，術后3 d在宮腔鏡直視下行病灶取出，所有患者均成功治療，未出現(xiàn)陰道大量出血、劇烈腹痛等不良反應［32］。表明HIFU聯(lián)合治療可提高宮腔鏡下清宮術治療CSP的安全性。

綜上所述，瘢痕妊娠作為一種特殊的異位妊娠，因其具有發(fā)生潛在嚴重并發(fā)癥的風險，在臨床工作中需提高警惕，盡量做到早診斷、早治療。目前臨床上雖無統(tǒng)一規(guī)范的治療指南，但盡快終止妊娠為普遍共識。從單一的治療手段到多種治療手段的聯(lián)合使用，從無創(chuàng)的保守性治療到手術等有創(chuàng)治療，其治療目的均為最大限度地預防子宮破裂及大出血的發(fā)生。因此，選擇更恰當、更安全、創(chuàng)傷更小的治療方法是臨床上期望達到的治療目的。UAE聯(lián)合宮腔鏡下清宮術或HIFU聯(lián)合宮腔鏡下清宮術是有前途的治療CSP的方法。

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