孔令榮（墊江縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶408300）

托烷司瓊聯(lián)合小劑量地塞米松對(duì)LC患者術(shù)后嘔吐等并發(fā)癥的影響

孔令榮
（墊江縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶408300）

目的探討托烷司瓊聯(lián)合小劑量地塞米松對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者術(shù)后嘔吐等并發(fā)癥的影響。方法選取該院2015年1～9月收治行LC患者共130例，采用以抽簽法分為對(duì)照組和觀察組，各65例。兩組患者均在進(jìn)入手術(shù)室前0.5 h給予苯巴比妥鈉和阿托品肌內(nèi)注射，對(duì)照組患者于麻醉誘導(dǎo)前10min單純給予托烷司瓊靜脈注射；觀察組患者則于麻醉誘導(dǎo)前10min在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用小劑量地塞米松靜脈注射。比較兩組患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率、椎體外系并發(fā)癥發(fā)生率、拔管即刻和拔管后醒覺(jué)評(píng)分（OAAS）等。結(jié)果觀察組患者術(shù)后6、24 h嘔吐發(fā)生率及椎體外系并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者拔管即刻和拔管后1、4 h OAAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論托烷司瓊聯(lián)合小劑量地塞米松用于行LC的患者可有效降低術(shù)后嘔吐及椎體外系并發(fā)癥發(fā)生率，且未對(duì)術(shù)后覺(jué)醒產(chǎn)生不利影響，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；地塞米松；麻醉；手術(shù)后惡心嘔吐；輸注，靜脈內(nèi)；吲哚類(lèi)

臨床研究顯示，行腹腔鏡手術(shù)治療患者易出現(xiàn)術(shù)后嘔吐；而術(shù)后嘔吐可嚴(yán)重影響患者的病情康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，而由此誘發(fā)吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。如何有效預(yù)防腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率，改善其生活質(zhì)量已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。本次研究以本院2015年1～9月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者130例作為研究對(duì)象，分別于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射托烷司瓊，并在此基礎(chǔ)上加用小劑量地塞米松，效果較滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2015年1～9月收治的LC患者130例，排除急診手術(shù)、術(shù)前2周應(yīng)用止吐藥、藥物過(guò)敏、嚴(yán)重臟器功能障礙者及妊娠哺乳期女性。入選患者以抽簽法分為對(duì)照組和觀察組，各65例。對(duì)照組患者中男35例，女30例；年齡22～68歲，平均（43.40±6.15）歲；平均體質(zhì)量（62.88±3.14）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)44例。觀察組患者中男33例，女32例；年齡21～68歲，平均（43.51±6.20）歲；平均體質(zhì)量（62.94±3.19）kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)42例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法入選患者術(shù)前均給予常規(guī)禁食、禁飲，時(shí)間一般為8～12 h；進(jìn)入手術(shù)室前0.5 h給予苯巴比妥鈉（0.1 g）和阿托品（0.5mg）肌內(nèi)注射；麻醉方法均采用靜脈注射聯(lián)合吸入全身麻醉，其中麻醉誘導(dǎo)方案包括咪達(dá)唑侖（0.1mg/kg）+舒芬太尼（0.4μg/kg）+丙泊酚（2 mg/kg）+苯磺順阿曲庫(kù)銨（0.15mg/kg）靜脈注射；而在完成氣管插管后麻醉維持方案包括瑞芬太尼［0.1μg/ （kg·min）］靜脈滴注+丙泊酚［1.5～2.0mg/（kg·h）］靜脈滴注+苯磺順阿曲庫(kù)銨間斷肌松維持+七氟醚（濃度1.5%～3.5%，流量1 L/min）吸入；同時(shí)術(shù)中應(yīng)對(duì)患者血壓、心率、呼吸頻率、心電圖及脈搏血氧飽和度進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，保證患者術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa）［1］。對(duì)照組患者于麻醉誘導(dǎo)前10min單純給予托烷司瓊（山東益康藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20141021A）5mg靜脈注射；觀察組患者則于麻醉誘導(dǎo)前10min在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用地塞米松（鄭州卓峰制藥有限公司，批號(hào)：143310）10mg靜脈注射。

1.2.2觀察指標(biāo)（1）記錄患者術(shù)后6、24 h嘔吐發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率；術(shù)后嘔吐判定參照術(shù)后惡心、嘔吐（PONV）評(píng)級(jí)［2］，即Ⅰ～Ⅲ級(jí)可判定為術(shù)后嘔吐；0級(jí)，未見(jiàn)術(shù)后嘔吐；Ⅰ級(jí)，可見(jiàn)惡心，但未見(jiàn)嘔吐；Ⅱ級(jí)，術(shù)后30min可見(jiàn)1～2次嘔吐；Ⅲ級(jí)，術(shù)后30min內(nèi)可見(jiàn)3次及以上嘔吐。（2）記錄患者術(shù)后錐體外系并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括頭暈、頭痛及嗜睡等，計(jì)算術(shù)后錐體外系并發(fā)癥發(fā)生率；（3）記錄患者拔管即刻、拔管后1、4 h進(jìn)行醒覺(jué)評(píng)分（OAAS）［3］，計(jì)算平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用EpiData 3.1和SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后嘔吐發(fā)生情況比較對(duì)照組患者術(shù)后6 h發(fā)生嘔吐0級(jí)49例，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)1例，術(shù)后嘔吐發(fā)生率為24.62%（16/65）；觀察組患者術(shù)后6 h發(fā)生嘔吐0級(jí)62例，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)0例，Ⅲ級(jí)0例，術(shù)后嘔吐發(fā)生率為4.62%（3/65）；對(duì)照組患者術(shù)后24 h發(fā)生嘔吐0級(jí)44例，Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)3例，術(shù)后嘔吐發(fā)生率為32.31%（21/65）；觀察組患者術(shù)后24 h發(fā)生嘔吐0級(jí)59例，Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)0例，術(shù)后嘔吐發(fā)生率為9.23%（6/65）。觀察組患者術(shù)后6、24 h嘔吐發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后椎體外系并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛4例，頭暈2例，嗜睡1例，術(shù)后椎體外系并發(fā)癥發(fā)生率為10.77%（7/65）；觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛1例，頭暈1例，嗜睡0例，術(shù)后椎體外系并發(fā)癥發(fā)生率為3.08%（2/65）。觀察組患者術(shù)后椎體外系并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3兩組患者拔管即刻和拔管后OAAS評(píng)分比較對(duì)照組患者拔管即刻、拔管后1、4h OAAS評(píng)分分別為（4.93± 0.22）、（4.87±0.25）、（4.67±0.30）分，觀察組為（4.85±0.24）、（4.90±0.21）、（4.73±0.32）分。兩組患者拔管即刻和拔管后1、4 hOAAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

已有研究顯示，行腹腔鏡手術(shù)治療患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率較其他術(shù)式明顯增加，這可能與術(shù)中CO2人工氣腹建立密切相關(guān)［4-5］；氣腹可刺激腹腔并誘發(fā)迷走神經(jīng)興奮性增加，而其對(duì)胃腸機(jī)械性壓迫作用也可造成迷走神經(jīng)末梢牽拉性刺激；同時(shí)氣腹建立后CO2吸收進(jìn)入體內(nèi)可對(duì)腦血管形成擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓明顯升高；此外即使手術(shù)結(jié)束后，患者腹腔內(nèi)仍部分殘留CO2氣體，可進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后膈肌刺激及繼發(fā)性高碳酸血癥；近年來(lái)研究顯示，手術(shù)麻醉過(guò)程中應(yīng)用阿片類(lèi)藥物也是造成術(shù)后嘔吐發(fā)生的主要原因［6］。術(shù)后嘔吐可嚴(yán)重影響患者病情康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，而由此誘發(fā)吸入性肺炎、窒息等也嚴(yán)重威脅其生命安全［7］。

有研究顯示，術(shù)后嘔吐多發(fā)生于手術(shù)完成后24 h內(nèi)，包括乙酰膽堿、組胺、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、5-羥色胺（5-HT）及5-HT3等在內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)在其發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，其中5-HT3對(duì)其影響最為明顯［8］。5-HT受體阻滯劑是一種被廣泛用于化療患者惡心嘔吐反應(yīng)的經(jīng)典藥物，而臨床報(bào)道顯示，其對(duì)于術(shù)后嘔吐干預(yù)作用也較為明確［9］。托烷司瓊是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的5-HT3受體高選擇性拮抗劑，其作用機(jī)制為選擇性地拮抗外周神經(jīng)元突觸前5-HT3受體而對(duì)嘔吐反射急性抑制，其可對(duì)中樞5-HT3受體發(fā)揮直接阻斷作用而阻斷迷走神經(jīng)異常激活，而這種雙效阻斷作用可顯著拮抗經(jīng)化學(xué)傳遞神經(jīng)介質(zhì)作用發(fā)揮，維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24 h；有研究結(jié)果顯示，托烷司瓊靜脈注射可有效降低靜脈全身麻醉下行腹部手術(shù)患者術(shù)后嘔吐發(fā)生概率［10］。

地塞米松則屬于常用皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)激素，其止吐作用已被廣泛證實(shí)，但具體機(jī)制仍不明確，可能與以下因素有關(guān)［11-12］：（1）對(duì)于中樞或周?chē)?-HT產(chǎn)生及釋放抑制作用有助于顯著降低血5-HT水平，減輕對(duì)大腦催吐感受區(qū)的刺激，從而達(dá)到預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生作用；（2）降低機(jī)體炎性反應(yīng)水平，保證胃腸動(dòng)力正常；（3）降低插管過(guò)程中及術(shù)中氣腹對(duì)于黏膜反應(yīng)、氣道高反應(yīng)刺激，降低黏膜水腫及損傷程度。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后6、24 h嘔吐發(fā)生率和術(shù)后椎體外系并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示行LC患者麻醉誘導(dǎo)前給予托烷司瓊聯(lián)合小劑量地塞米松靜脈注射一方面可有效降低術(shù)后嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生程度，另一方面還有助于預(yù)防術(shù)后椎體外系并發(fā)癥發(fā)生；而兩組患者拔管即刻和拔管后1、4 h OAAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明托烷司瓊聯(lián)合小劑量地塞米松用于行LC患者術(shù)后OAAS評(píng)分均大于或等于3分，安全性符合臨床需要。

綜上所述，托烷司瓊聯(lián)合小劑量地塞米松用于行LC患者可有效降低術(shù)后嘔吐及椎體外系并發(fā)癥發(fā)生率，且未對(duì)術(shù)后覺(jué)醒產(chǎn)生不利影響，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但鑒于樣本入選量少、隨訪時(shí)間短及單一中心等因素限制，所得結(jié)論還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.041

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1009-5519（2016）08-1229-02

（2015-11-30）