王文慧，郝榆霞

（1.北京市順義區(qū)婦幼保健院101300；2.兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院，北京100089）

宮頸癌術(shù)后未控誤診盆腔感染1例報(bào)道

王文慧1，郝榆霞2△

（1.北京市順義區(qū)婦幼保健院101300；2.兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院，北京100089）

宮頸腫瘤；盆腔感染；誤診；病例報(bào)告

宮頸癌誤漏診可導(dǎo)致延誤治療，加速病程發(fā)展?，F(xiàn)將1例宮頸癌術(shù)后未控患者合并感染診斷為盆腔感染的病例資料報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，28歲，主因?qū)m頸癌術(shù)后2個多月，發(fā)熱4d，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1 d，于2015年9月24日入院?；颊?個多月前因?qū)m頸低分化鱗癌Ⅰb二期行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：切緣及淋巴結(jié)陰性，出院后未遵醫(yī)囑放療。9月8日門診B超提示盆腔70 mm×25mm液性暗區(qū)，口服抗生素治療。入院前4 d無誘因間斷發(fā)熱，且夜間明顯，體溫高達(dá)39.1℃。9月23日B超提示：陰道殘端上方可見一不均質(zhì)低回聲團(tuán)，約58 mm×44 mm× 38 mm，內(nèi)見暗區(qū)約42 mm×26 mm×15 mm，盆腔左側(cè)可探及63 mm×50 mm×48 mm不均質(zhì)回聲，可見不規(guī)則暗區(qū)，盆腔右側(cè)可探及一低回聲團(tuán)39 mm×34 mm×32 mm，與周圍腸管關(guān)系密切。超聲結(jié)果提示：盆腔囊實(shí)性腫物，盆腔積液。入院查體：體溫37.1℃，一般情況可，腹軟，無壓痛及反跳痛。婦科檢查結(jié)果顯示：陰道通暢，有黃色分泌物，壁光滑，殘端愈合好，無觸痛。肛門檢查結(jié)果顯示：陰道與直腸間可觸及50 mm×40 mm包塊，邊界不清，不活動，有壓痛。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）10.85×109L-1，中性粒細(xì)胞（NE）81.8%。入院診斷：宮頸癌術(shù)后盆腔感染，給予頭孢唑肟、奧硝唑抗感染治療。9月27日患者訴腰骶部疼痛不適，體溫高達(dá)39.5℃，復(fù)查血常規(guī)WBC 11.63×109L-1，NE 86.7%，C反應(yīng)蛋白（CRP）＞200 mg/L。9月28日陰道檢查結(jié)果顯示：陰道殘端周圍水腫，可見膿苔，后壁與直腸間5 cm質(zhì)硬包塊，邊界不清，觸痛，陰道殘端左側(cè)角有一包塊，大小不清。給予拜福樂（鹽酸莫西沙星片）及奧硝唑抗感染治療。此后患者出現(xiàn)持續(xù)腰骶部疼痛、不適，間斷高熱，但肝、膽、胰、脾、腎輸尿管超聲檢查未見異常。10月2日復(fù)查血常規(guī)WBC 15.36×109L-1，NE 82.8%，CRP 50 mg/L，拜福樂及奧硝唑聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦抗感染及支持治療。10月5日B超檢查：盆腔積液，盆腔及右側(cè)髂窩包塊，超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽出淡紅色清亮液體15 mL。10月7日體溫高達(dá)40.1℃，婦科檢查：陰道殘端可見白色膿苔樣物，后壁與直腸間可及7 cm×6 cm質(zhì)硬包塊，邊界不清，較治療前軟，無觸痛，陰道殘端無觸痛，盆腔未觸及明顯包塊。血常規(guī)WBC 15.44×109L-1，NE 86.4%，繼續(xù)給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染及支持治療。盆腔CT掃描：盆腔內(nèi)見多發(fā)不規(guī)則炎性包塊影，腸管包繞，部分病灶與腸管分界不清。外科會診考慮腸間小膿腫，超聲引導(dǎo)下穿刺右側(cè)髂窩液性暗區(qū)，抽出黃色渾濁液體120 mL。10月10日體溫高達(dá)40.2℃，腹部檢查：腹軟，無明顯壓痛，反跳痛（+）。血常規(guī)WBC 16.28×109L-1，NE 87.4%，CRP 135 mg/L。感染科會診：發(fā)熱近20 d，7～8h出現(xiàn)1次體溫高峰，高達(dá)40.7℃，考慮由感染所致，給予美羅培南聯(lián)合氟康唑抗感染治療。再次超聲引導(dǎo)下穿刺右側(cè)髂窩液性暗區(qū)，抽出黃色渾濁液體110 mL，送檢。10月12日體溫高達(dá)39.8℃，腹部檢查：腹軟，無明顯壓痛及反跳痛。血常規(guī)WBC 21.11×109L-1，NE 91.9%，CRP 196 mg/L。加用萬古霉素抗感染、輸血漿等支持治療。多次血培養(yǎng)、盆腔積液培養(yǎng)未培養(yǎng)出細(xì)菌。病情無好轉(zhuǎn)，10月14日行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中可見肝周及盆腔積液200 mL，直腸前直徑6 cm包塊，其左方見直徑6 cm包塊，髂血管間隙內(nèi)見膿苔?？紤]盆腔慢性炎性包塊，行清除術(shù)見包塊為實(shí)性組織，質(zhì)脆，灰白色。術(shù)后予厄他培南抗感染治療，輸血漿、清蛋白、氨基酸等支持對癥治療。病理回報(bào)：低分化鱗癌。低溫1周后體溫漸增高達(dá)40.2℃，考慮術(shù)后繼發(fā)感染，盆腔引流呈膿樣，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌，呋喃妥因敏感，加用硝呋太爾口服、氟康唑及替加環(huán)素抗感染治療。此后，患者情緒不穩(wěn)，出現(xiàn)腹瀉、肢體麻木等不適，更換磷霉素感染不能控制，體質(zhì)逐漸衰竭，11月10日拒絕治療出院，不久即死亡。

2　討論

宮頸癌術(shù)后6個月后發(fā)現(xiàn)重新長出來的腫瘤叫宮頸癌復(fù)發(fā)，如果6個月內(nèi)出現(xiàn)叫宮頸癌未控［1］。宮頸癌復(fù)發(fā)主要與治療方法及臨床病理特征有關(guān)［2］。Hirakawa等［3］研究認(rèn)為，年齡小為預(yù)后不利因素。2016年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）《宮頸癌臨床實(shí)踐指南》指出對Ⅰb及ⅡA二期治療可選擇：（1）盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A點(diǎn)劑量大于或等于85 Gy（1級證據(jù)）。（2）廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（2B級證據(jù)）。（3）盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A點(diǎn)劑量75～80 Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3級證據(jù)）［4］。外科手術(shù)部位感染是指發(fā)生在術(shù)后30 d內(nèi)手術(shù)部位的感染［5］。

該患者入院診斷為盆腔感染主要原因是有明顯盆腔感染臨床表現(xiàn)，術(shù)后病理提示切緣陰性，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，術(shù)后時間短而忽略了腫瘤未控的可能?；颊吣挲g小，腫瘤組織低分化、手術(shù)創(chuàng)傷影響加速了腫瘤生長（不排除腫瘤組織殘存可能）形成局部包塊。腫瘤包塊合并不明原因持續(xù)感染導(dǎo)致患者長期高熱、抵抗力下降、抗感染治療效果差。且二次手術(shù)打擊、體質(zhì)衰竭及精神因素加重了盆腔感染及腫瘤生長。

該患者于術(shù)后1個月后發(fā)生嚴(yán)重感染，提示盡管無術(shù)后手術(shù)部位感染，也應(yīng)增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防遠(yuǎn)期感染發(fā)生，因此對嚴(yán)重感染治療還有待探索。術(shù)后2個月腫瘤未控，臨床醫(yī)生還需努力，發(fā)現(xiàn)新方法以早發(fā)現(xiàn)和早治療未控病灶。從患者的生存質(zhì)量和時間來看，應(yīng)為患者選擇最恰當(dāng)和最有效的治療方案。通過對本例患者的觀察，對Ⅰb2及ⅡA2期宮頸癌治療首選盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療療效可能更好。

［1］曹澤義.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2066-2071.

［2］Waggoner SE.Cervical cancer［J］.Lancet，2003，361（9376）：2217-2225.

［3］Hirakawa M，Nagai Y，Toita T，et al.High-risk group for locoregional recurrence in patients with stage IB-IIB squamous cell carcinoma of the cervix treatedwithconcurrentchemoradiotherapy［J］.Anticancer Res，2011，31（4）：1437-1441.

［4］周暉，林仲秋.《2016年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》解讀［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2016，31（3）：223-230.

［5］沈鏗、郎景和.婦科腫瘤臨床決策［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：162-167.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.065

B

1009-5519（2016）19-3093-02

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（2016-04-10）