康春博，孟慶成，李小偉，李旭斌，張　騫，曲　軍(航天中心醫(yī)院普通外科，北京 100049)

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經(jīng)臍單孔與雙孔腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比研究

康春博，孟慶成，李小偉，李旭斌，張騫，曲軍*(航天中心醫(yī)院普通外科，北京 100049)

[摘要]目的尋找更佳的腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方式。方法回顧性分析腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)患者37例的臨床資料，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)(單孔組)15例，雙孔腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)(雙孔組)22例。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染率、使用鎮(zhèn)痛劑情況。結(jié)果雙孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間較單孔組明顯縮短(P<0.05)，術(shù)后切口感染發(fā)生率較單孔組明顯減少(P<0.05)；2組術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、使用鎮(zhèn)痛劑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論雙孔腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)操作方便、安全、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后切口感染率低、術(shù)后進(jìn)食早、住院時(shí)間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]消化性潰瘍穿孔；腹腔鏡檢查；治療結(jié)果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.007

近年來(lái)，隨著治療消化性潰瘍藥物的發(fā)展，質(zhì)子泵抑制劑等高效抑酸藥物基本上消除了通過(guò)手術(shù)減少胃酸的必要，以致一些減少胃酸分泌的手術(shù)方式逐漸減少應(yīng)用，如選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除手術(shù)等。尤其是抑酸藥物與幽門(mén)螺旋桿菌殺滅藥物的聯(lián)合應(yīng)用，使得多數(shù)的消化性潰瘍病能夠通過(guò)內(nèi)科藥物治療而痊愈，但是消化性潰瘍的并發(fā)癥(尤其是消化性潰瘍穿孔)并沒(méi)有得到相應(yīng)減少[1-2]，其中潰瘍病患者一生中發(fā)生穿孔的概率為2%~10%，成為繼闌尾炎穿孔之后的第2個(gè)需要外科手術(shù)干預(yù)的腹部穿孔性疾病[3]。消化性潰瘍穿孔多為老年患者，常伴有其他器質(zhì)性疾病，具有較高的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其病死率可高達(dá)25%，并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)50%[4]。因此，對(duì)于消化性潰瘍穿孔外科治療方案的選擇非常重要，尤其是老年患者，需要選擇一個(gè)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的手術(shù)方法。本研究回顧性分析37例腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，旨在為消化性潰瘍穿孔患者尋找最佳的手術(shù)修補(bǔ)方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年12月—2014年12月在我院普外科進(jìn)行腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者37例。其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)(單孔組)15例，男性11例，女性4例，年齡28~75歲，平均(45.7±11.0)歲，潰瘍病史8例(53.3%)，C反應(yīng)蛋白(C-Reactiveprotein，CRP) (118.1±22.8) mg/L，穿孔時(shí)間(25.4±14.3) h；雙孔腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)(雙孔組)22例，男性16例，女性6例，年齡30~78歲，平均(46.3±11.6)歲，潰瘍病史12例(54.5%)，CRP (123.8±24.1) mg/L，穿孔時(shí)間(26.6±14.7) h。所有患者均有上腹部突發(fā)性疼痛及不同程度的腹肌緊張、壓痛、反跳痛，35例患者的立位腹部X張片可見(jiàn)膈下游離氣體，另2例患者經(jīng)胃管內(nèi)注氣后再次拍攝X線片后才發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，所有患者術(shù)前消化性潰瘍穿孔診斷均明確(其中十二指腸潰瘍穿孔患者24例，胃潰瘍穿孔13例)。對(duì)于胃潰瘍穿孔患者，術(shù)中均將腹腔內(nèi)積液清除后，在腹腔鏡直視下切取部分潰瘍穿孔邊緣組織送做冰凍病理檢查，如為癌性潰瘍需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)或進(jìn)行新輔助化療后行再次手術(shù)治療; 排除癌性潰瘍后行腹腔鏡胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。2組性別、年齡、潰瘍病史、CRP、穿孔時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1. 2方法所有患者術(shù)前均常規(guī)留置胃管、尿管?；颊呷∑脚P位，二腿分開(kāi)，術(shù)者位于右側(cè)，扶鏡者位于二腿中間。采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，使用德國(guó)進(jìn)口的Storz腹腔鏡攝像監(jiān)視系統(tǒng)，5.0 mm 30 °鏡頭。如果病情復(fù)雜應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)禁食水、半臥位、持續(xù)胃腸減壓、抑制胃酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等方面治療。

1.2.1經(jīng)臍單孔腹腔鏡組先于臍孔取一約15 mm 縱行切口，逐層切開(kāi)入腹，放入一次性皮膚牽開(kāi)固定器(欣皮護(hù))，并安放一次性自制單孔轉(zhuǎn)換固定裝置(由無(wú)菌手套及3個(gè)5.0 mm Trocar制成)，建立密閉腹腔[5](圖1)；以12~14 mmHg壓力建立氣腹，取頭高足低位，插入5 mm 30 °腹腔鏡、吸引器及腹腔鏡下分離鉗。進(jìn)行初步探查及腹腔沖洗，找到穿孔部位并排除癌性穿孔后，取下單孔轉(zhuǎn)換固定裝置，經(jīng)臍孔的皮膚牽開(kāi)固定器放入“00”帶針可吸收縫線，順胃或十二指腸長(zhǎng)軸方向縫合潰瘍穿孔2~3針，進(jìn)行腹腔內(nèi)打結(jié)(圖2)。將大網(wǎng)膜覆蓋穿孔修補(bǔ)表面，周?chē)⒂枰钥p合固定(圖3)；沖洗腹腔，于溫氏孔處放置1根12 Fr引流管經(jīng)臍孔引出(圖4)。

1.2.2雙孔腹腔鏡組先于臍孔取一約10 mm縱行切口，按上述步驟放入皮膚牽開(kāi)固定器及一次性自制單孔轉(zhuǎn)換固定裝置(由無(wú)菌手套及2個(gè)5.0 mm Trocar制成)，于右側(cè)腋前線肋緣下2橫指取一切口，放入5.0 mm Trocar，余步驟基本同“1.2.1”項(xiàng)，但溫氏孔處14 Fr引流管經(jīng)右側(cè)肋緣下的戳卡孔引出。

圖1 一次性自制單孔轉(zhuǎn)換固定裝置Figure1 One-timeself-madesingleholeconversiondevice圖2 腹腔鏡下穿孔縫合修補(bǔ)Figure2 laparoscopicrepairofpepticulcerperforation圖3 大網(wǎng)膜覆蓋穿孔部位Figure3 Greatermembranecoveringtheperforationsite圖4 溫氏孔處留置引流管Figure4 Drainagetubeisplacednearbywinslowhole

1.3療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染率、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑情況。每使用鎮(zhèn)痛針1次或鎮(zhèn)痛泵計(jì)為1次鎮(zhèn)痛。切口感染以切口有膿性分泌物為準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

雙孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間較單孔組明顯縮短(P<0.05)，術(shù)后切口感染發(fā)生率較單孔組明顯減少(P<0.05)；2組術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、使用鎮(zhèn)痛劑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2組均無(wú)圍手術(shù)期死亡患者。

表12組術(shù)后情況比較

Table 1　Postoperative conditions of two groups(±s)

Table 1　Postoperative conditions of two groups(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)排氣時(shí)間(h)臥床時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)切口感染(例數(shù),%)使用鎮(zhèn)痛劑(例數(shù),%)單孔組15106.5±18.314.7±4.559.2±10.447.3±10.27.1±1.23(20.0)1(6.7)雙孔組2272.2±10.915.2±4.848.3±9.141.2±8.36.2±1.10(0.0)1(4.5)t/χ26.5140.3193.3841.9952.3564.7880.078P 0.0000.7520.0020.0540.0240.0290.779

3討論

腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)可以通過(guò)微創(chuàng)達(dá)到明確診斷、尋找穿孔部位、判斷腹腔感染程度，不用開(kāi)腹即可修補(bǔ)穿孔，并進(jìn)行充分的腹腔灌洗，患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)[6-10]。自2006年歐洲內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布指南[11]提倡用腹腔鏡行消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，腹腔鏡潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)的胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、開(kāi)腹胃修補(bǔ)術(shù)，成為目前治療消化性潰瘍的主要治療方式[12]。有些報(bào)道已明確提出潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)首選腹腔鏡下治療[3,7,9]。

隨著近年來(lái)單孔腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的逐漸應(yīng)用，經(jīng)臍單孔腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，與開(kāi)腹?jié)儾〈┛仔扪a(bǔ)術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)相比，在減小切口長(zhǎng)度與減少切口數(shù)量2個(gè)方面均能更好地達(dá)到微創(chuàng)目的[13]。但由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的筷子效應(yīng)，即使應(yīng)用專(zhuān)業(yè)的單孔腹腔鏡器械，其手術(shù)操作較雙孔腹腔鏡及傳統(tǒng)腹腔手術(shù)方面難度明顯增大，尤其在縫合修補(bǔ)、大網(wǎng)膜覆蓋、腹腔灌洗及腹腔引流管留置等方面表現(xiàn)明顯，而大網(wǎng)膜的局部覆蓋在預(yù)防修補(bǔ)后滲露中起著很重要的作用[14]。由于單孔腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[6-7,9]。故如能提供一個(gè)成功的、簡(jiǎn)化的、微創(chuàng)的手術(shù)方式，同時(shí)對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)及腹腔內(nèi)的生理環(huán)境干擾小就顯得尤為重要。本研究雙孔腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡(3或4個(gè)操作孔)操作減少了手術(shù)切口，操作難度雖然稍有增加，但學(xué)習(xí)曲線短，用傳統(tǒng)的腹腔器械即可完成，不需要購(gòu)買(mǎi)單孔腹腔鏡器械，在開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院都可以開(kāi)展，易于普及、推廣。本研究結(jié)果顯示雙孔組較單孔組手術(shù)時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。因目前未能找到國(guó)內(nèi)外有關(guān)雙孔腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)而無(wú)法進(jìn)行對(duì)比，但與文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間相比沒(méi)有明顯差異[6,9]。

本研究結(jié)果顯示單孔組手術(shù)切口感染率明顯高于雙孔組(P<0.05)。主要因?yàn)榻?jīng)臍單孔腹腔鏡組腹腔引流管需要經(jīng)過(guò)臍部切口引出，該手術(shù)切口為二類(lèi)手術(shù)切口，且臍孔的血供較差，從而導(dǎo)致臍部切

口感染率較對(duì)照組明顯增加。而雙孔腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)經(jīng)右上腹的操作孔進(jìn)行穿孔修補(bǔ)及腹腔沖洗非常方便，手術(shù)結(jié)束后經(jīng)此操作孔放置腹腔引流管，可以很好地解決手術(shù)切口感染問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，雙孔組術(shù)后排氣時(shí)間、臥床時(shí)間明顯短于單孔組(P<0.05)。說(shuō)明雙孔腹腔鏡組手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可以進(jìn)行充分的腹腔沖洗，尤其是左右側(cè)膈下、肝下、結(jié)腸旁溝及盆腔的沖洗，并可以將腹腔引流管放置于最佳的位置(潰瘍穿孔旁)，更利于患者術(shù)后的腹腔引流及病情觀察。

總之，雙孔腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)較經(jīng)臍單孔腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)操作方便、安全，手術(shù)時(shí)間短；可以更好地對(duì)腹腔、盆腔進(jìn)行廣泛的沖洗，放置合理的腹腔引流管，術(shù)后切口感染率低；有利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)食早，住院時(shí)間短。雙孔腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用時(shí)間較短，長(zhǎng)期效果有待于進(jìn)一步觀察。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

Comparative study of transumbilical single hole and double hole laparoscopic repair of peptic ulcer perforation

KANG Chun-bo, MENG Qing-cheng, LI Xiao-wei, LI Xu-bin, ZHANG Qian, QU Jun*

(Department of General Surgery，Aerospace Center Hospital, Beijing 100049, China)

[Abstract]ObjectiveTo search for a better method for laparoscopic repair of peptic ulcer perforation. MethodsRetrospective analyzed 37 cases underwent laparoscopic repair of peptic ulcer perforation, the transumbilical single hole group(15 cases), the double holes laparoscopic group(22 cases). Comparative analysis of the transumbilical single hole group and the double holes laparoscopic group of patients with operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative fasting time, lied in bed time, hospitalization time, analgesic use. ResultsThe operation time，postoperative exhaust time and hospitalization time of double holes laparoscopic group were significantly shorter than thoes of single port laparoscopic group(P<0.05); The incision infection of double holes laparoscopic group was significantly reduced than that of single hole laparoscopic group(P<0.05); The amount of intraoperative bleeding, analgesic use and the mortality rate between the two groups had no significant difference(P>0.05).ConclusionDouble holes laparoscopic repair was more convenient and more safety than transumbilical single port laparoscopic repair of peptic ulcer perforation, the operation time was shorter, the incision infection rate was lower, the recovery time of intestinal peristalsis and the hospitalization time were shorter.

[Key words]peptic ulcer perforation； laparoscopy； treatment outcome

[中圖分類(lèi)號(hào)]R656.62

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)02-0151-04

通訊作者*。E-mail：qujun@hotmail.com

[作者簡(jiǎn)介]康春博(1971-)，男，遼寧葫蘆島人，航天中心醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事普通外科疾病診治研究。

[收稿日期]2015-04-24；[修回日期]2015-11-16