馬月磊，郭秀瑾，劉超敏，李向品(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050000)

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·論著·

二醫(yī)院主管護(hù)師， 醫(yī)學(xué)學(xué)士， 從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

Epi-LASIK和去瓣Epi-LASIK矯正低中度近視的對(duì)比研究

馬月磊，郭秀瑾*，劉超敏，李向品(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的對(duì)比觀察機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(epipolis laser in-situ keratomileusis，Epi-LASIK)中角膜上皮瓣的去或留對(duì)矯正低中度近視的臨床療效。方法選擇行Epi-LASIK手術(shù)的低中度近視患者(等效球鏡<-6.0 D)30例(60眼)，均隨機(jī)一眼去瓣(去瓣組)，另一眼留瓣(留瓣組)。對(duì)比觀察術(shù)后疼痛刺激、角膜上皮愈合時(shí)間、視力、屈光度、角膜上皮下霧狀混濁(Haze)情況、角膜地形圖中表面變異指數(shù)(index of surface variance,ISV)、垂直非對(duì)稱性指數(shù)(index of vertical asymmetry,IVA)、高階像差中總高階像差均方根值(RMSh)、彗形像差(Coma)、球面像差(SA)等各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果去瓣組術(shù)后疼痛指數(shù)、角膜上皮愈合時(shí)間低于或短于留瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組屈光度、角膜上皮下霧狀混濁(Haze)、ISV、IVA、RMSh、Coma、SA各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周去瓣組裸眼視力優(yōu)于留瓣組，術(shù)后3個(gè)月2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論Epi-LASIK術(shù)中去瓣較留瓣術(shù)后早期疼痛刺激癥狀輕，角膜上皮愈合時(shí)間短，裸眼視力恢復(fù)快；角膜上皮瓣的去留并未影響遠(yuǎn)期Haze的發(fā)生率；術(shù)后3個(gè)月均具有較好的裸眼視力，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，2組術(shù)后均具有較好的視覺質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]近視;角膜磨鑲術(shù),激光原位；對(duì)比研究

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.011

機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(epipolis laser in situ ketatomileusis,Epi-LASIK)，是2003年由希臘醫(yī)師Pallikaris等[1]提出并命名的一種新型角膜表面手術(shù)，其手術(shù)原理是用微型角膜上皮刀在上皮層的基底膜下和前彈力層之間進(jìn)行分離。它是在激光光學(xué)角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)和準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)等表面切削術(shù)上發(fā)展形成的一種新技術(shù)[2]，適用于角膜較薄、角膜曲率偏高、近視度數(shù)較高、運(yùn)動(dòng)員或軍人等有手術(shù)需求但又不適合LASIK等深層角膜切削手術(shù)的患者[3]。隨著 Epi-LASIK手術(shù)的廣泛應(yīng)用，角膜上皮瓣的去除或保留逐漸受到關(guān)注，本研究對(duì)留瓣的Epi-LASIK和去瓣的Epi-LASIK 2種術(shù)式在術(shù)后疼痛刺激癥狀、角膜上皮愈合時(shí)間、屈光度、視力、角膜上皮下霧狀混濁(Haze)情況、角膜形態(tài)及高階像差等方面進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為角膜屈光手術(shù)醫(yī)生更好地選擇手術(shù)方式提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年8月—2011年11月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院準(zhǔn)分子激光中心行Epi-LASIK手術(shù)的中低度近視患者30例(60眼)。其中女性18例，男性12例，年齡18~45 歲，平均(25.07±6.38)歲，等效球鏡(-4.67±1.04) D，角膜厚度(468.97±30.00) μm。所有患者均隨機(jī)一眼行去瓣的Epi-LASIK手術(shù)(去瓣組)，另一眼行留瓣的Epi-LASIK手術(shù)(留瓣組)，去瓣組和留瓣組間性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有術(shù)眼的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)均≥0.8。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者精神健康，志愿要求行準(zhǔn)分子激光手術(shù)，對(duì)該手術(shù)的方式、效果、并發(fā)癥有充分的了解；②年齡滿18周歲，近視度數(shù)穩(wěn)定2年以上;③停戴軟性角膜接觸鏡2周以上，硬性接觸鏡4周以上；④術(shù)前矯正視力0.8及以上；⑤能夠遵醫(yī)囑用藥并按時(shí)術(shù)后復(fù)查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：干眼癥、圓錐角膜、青光眼等眼部急慢性疾病，角膜外傷及手術(shù)史,糖尿病、瘢痕體質(zhì)、免疫缺陷、膠原結(jié)締組織、面神經(jīng)麻痹、精神疾病等禁忌證。

1.3檢查方法①視力：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)。 ②裂隙燈：應(yīng)用日本Topcon IS-400型裂隙燈顯微鏡檢查除外角膜及其他眼前節(jié)活動(dòng)性疾病。③眼底：應(yīng)用眼底鏡及三面鏡檢查除外眼底病或視網(wǎng)膜病變。④眼壓：應(yīng)用日本Topcon CT-80非接觸眼壓計(jì)測(cè)量3次，取平均值。⑤驗(yàn)光：應(yīng)用NIDEK電腦自動(dòng)驗(yàn)光儀(NIDEK公司,日本)客觀驗(yàn)光，散瞳檢影驗(yàn)光，顯然驗(yàn)光。⑥A超測(cè)量角膜厚度：應(yīng)用Pachmate超聲角膜測(cè)厚儀(美國(guó)DGH公司)測(cè)量角膜中央最薄點(diǎn)3次以上，取最小值。 ⑦應(yīng)用德國(guó)OCULUS公司Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷儀測(cè)量角膜地形圖中表面變異指數(shù)(index of surface variance,ISV)、垂直非對(duì)稱性指數(shù)(index of vertical asymmetry,IVA)。⑧應(yīng)用美國(guó)VISX公司W(wǎng)aveScan波前像差儀測(cè)量總高階像差(RMSh)、彗形像差(Coma)、球面像差(SA)。所有測(cè)量均由同一名技術(shù)熟練的技師完成。

1.4手術(shù)方法術(shù)前3 d左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼4次/d，術(shù)日常規(guī)生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，消毒術(shù)眼。愛爾卡因滴眼液表面麻醉，鋪無菌孔巾，放置開瞼器，負(fù)壓吸引環(huán)固定眼球，應(yīng)用法國(guó)Moria E3微型角膜刀的Epik電動(dòng)平推刀頭，制作角膜上皮瓣，隨機(jī)一眼去除上皮瓣，另一眼保留上皮瓣，吸血海綿擦拭基質(zhì)床，應(yīng)用VISX STAR S4準(zhǔn)分子激光治療儀進(jìn)行激光切削，切削完畢后在基質(zhì)床放置浸有0.02%絲裂霉素溶液的棉簽，10 s后用平衡鹽溶液沖洗。留瓣組水法復(fù)位角膜上皮瓣，去瓣組直接去除角膜上皮瓣，2組術(shù)后均配戴繃帶式角膜接觸鏡，手術(shù)完畢。所有手術(shù)均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。

1.5術(shù)后用藥及復(fù)查左氧氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液、重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液點(diǎn)眼4次/d，1周后停用上述3種藥，改為氟米龍滴眼液點(diǎn)眼4次/d，逐月遞減1次，持續(xù)4~5個(gè)月，玻璃酸鈉滴眼液4次/d，持續(xù)3個(gè)月。視患者角膜上皮情況及眼壓變化酌情調(diào)整藥物的使用。術(shù)后3~5 d角膜上皮愈合后摘除角膜接觸鏡。復(fù)查時(shí)間為術(shù)后1、3 d，1周，1、3、6個(gè)月。術(shù)后1周內(nèi)主要觀察角膜上皮愈合情況及刺激癥狀，術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行視力、屈光狀態(tài)、角膜透明度、眼壓、角膜地形圖、波前像差檢查。

1.6評(píng)分及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后早期疼痛刺激癥狀采用Autrata等[4]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分,無任何不適；1分,異物感等輕度不適；2分,中度灼痛，但不影響生活；3分,重度疼痛但不需用藥；4分,極重度疼痛，需要用藥物控制。角膜上皮下霧狀情況Haze分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：0級(jí),角膜完全透明；0.5級(jí),很輕的點(diǎn)狀混濁，裂隙燈下仔細(xì)分辨才可見；1級(jí),輕度蜘蛛狀混濁，裂隙燈下容易辨認(rèn)；2級(jí),輕度片狀或盤狀混濁，肉眼可見，不影響觀察虹膜紋理；3級(jí),中度混濁，虹膜紋理仍可見；4級(jí),重度混濁，虹膜紋理模糊。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組術(shù)后疼痛刺激癥狀、UCVA和上皮愈合時(shí)間2組術(shù)后第1天疼痛指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后第3天疼痛指數(shù)均低于術(shù)后第1天，且去瓣組低于留瓣率組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。去瓣組術(shù)后1周UCVA優(yōu)于留瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后3個(gè)月UCVA均優(yōu)于術(shù)后1周(P<0.05)，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。去瓣組角膜上皮愈合時(shí)間較留瓣組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

表12組疼痛、UCVA和上皮愈合時(shí)間比較

Table 1　Comparison of pain，UCVA and epithelial healing time between two groups(n=30, ±s)

Table 1　Comparison of pain，UCVA and epithelial healing time between two groups(n=30, ±s)

組別疼痛指數(shù)術(shù)后第1天術(shù)后第3天UCVA術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月上皮愈合時(shí)間(d)去瓣組2.21±1.310.21±0.04*0.74±0.161.08±0.12#4.94±0.67留瓣組2.45±1.670.86±0.28*0.63±0.161.06±0.11#5.81±0.92t0.61912.5872.6630.6734.187P>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05

*P<0.05與術(shù)后第1天比較#P<0.05與術(shù)后1周比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

2.2各項(xiàng)測(cè)量參數(shù)2組術(shù)后1、3、6個(gè)月等效球鏡、ISV、IVA、RMSh、Coma、SA各項(xiàng)參數(shù)均呈逐漸下降趨勢(shì)，其組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表22組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量參數(shù)比較

Table 2　Comparison of measurement parameters of two groups at each time point(±s)

Table 2　Comparison of measurement parameters of two groups at each time point(±s)

組別等效球鏡(D)術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月ISV術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月去瓣組 0.23±0.600.18±0.630.14±0.5837.74±5.0734.67±7.7230.35±7.72留瓣組 0.13±0.560.17±0.480.16±0.5935.75±8.0633.64±4.8230.46±11.59組間 F=2.066 P>0.05F=2.025 P>0.05時(shí)點(diǎn)間 F=0.474 P>0.05F=1.751 P>0.05組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.334 P>0.05F=0.694 P>0.05組別IVA術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月RMSh(μm)術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月去瓣組 0.281±0.0840.278±0.0960.256±0.0750.679±0.2370.638±0.2940.584±0.154留瓣組 0.268±0.0960.263±0.0720.243±0.0730.683±0.1140.642±0.2290.506±0.170組間 F=0.466 P>0.05F=3.563 P>0.05時(shí)點(diǎn)間 F=0.743 P>0.05F=1.494 P>0.05組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.221 P>0.05F=0.985 P>0.05組別Coma(μm)術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月SA(μm)術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月去瓣組 0.427±0.2300.376±0.1170.338±0.2620.349±0.2490.279±0.1390.213±0.242留瓣組 0.414±0.1240.405±0.2400.373±0.1060.336±0.2560.296±0.1440.203±0.248組間 F=0.177 P>0.05F=4.015 P>0.05時(shí)點(diǎn)間 F=0.467 P>0.05F=2.442 P>0.05組間·時(shí)點(diǎn)間F=3.372 P>0.05F=0.424 P>0.05

2.3Haze情況去瓣組和留瓣組術(shù)后均無1級(jí)以上Haze發(fā)生；2組術(shù)后1、3、6個(gè)月Haze情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表32組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Haze比較

Table 3　Comparison of the Haze between two groups at each time point(n=30，眼數(shù)，%)

3討論

近視是全世界發(fā)病率較高的疾病之一，準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的引入解決了廣大近視患者的戴鏡困擾。Epi-LASIK不僅拓寬了手術(shù)的適應(yīng)證，更避免了LASIK制作角膜瓣的一些相關(guān)并發(fā)癥[6]。長(zhǎng)期以來，Epi-LASIK術(shù)中上皮瓣的去或留一直備受爭(zhēng)議[7-8]。本研究結(jié)果顯示，去瓣組和留瓣組患者術(shù)后第1天疼痛刺激癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第3天去瓣組較留瓣組角膜刺激癥狀明顯減輕。分析原因可能與去瓣組上皮缺損有利于術(shù)后角膜上皮均勻?qū)ΨQ再生有關(guān)。Epi-LASIK角膜創(chuàng)傷愈合過程是以角膜緣干細(xì)胞的分裂增生為主導(dǎo)，而不是依靠角膜上皮細(xì)胞的原位生長(zhǎng)，最終上皮瓣被新的上皮所代替[9]。在角膜上皮愈合時(shí)間方面，張?jiān)x等[10]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明Epi-LASIK上皮瓣在術(shù)后角膜創(chuàng)面愈合中有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)去瓣組角膜上皮完全愈合平均(4.94±0.67) d、留瓣組平均(5.81±0.92) d，去瓣組較留瓣組角膜上皮愈合時(shí)間短(P<0.05)，推測(cè)可能是留瓣組上皮瓣對(duì)新生上皮的移行起阻礙作用；術(shù)后1周去瓣組UCVA優(yōu)于留瓣組，術(shù)后3個(gè)月2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明去瓣比留瓣術(shù)后UCVA恢復(fù)快，但不影響患者遠(yuǎn)期UCVA。術(shù)后屈光度是評(píng)價(jià)屈光手術(shù)有效性和穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示去瓣組和留瓣組術(shù)后1、3、6個(gè)月平均等效球鏡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明去瓣的 Epi-LASIK和留瓣的Epi-LASIK手術(shù)效果均穩(wěn)定有效，這與董坤峰等[11]研究結(jié)果一致。角膜Haze一直是制約表面手術(shù)發(fā)展的主要術(shù)后并發(fā)癥之一。本研究結(jié)果顯示，去瓣組和留瓣組術(shù)后1、3、6個(gè)月Haze發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明上皮瓣的去留對(duì)術(shù)后Haze的產(chǎn)生影響不大，這與王春艷等[12]的研究一致。

通過Pentacam對(duì)角膜屈光手術(shù)前后各項(xiàng)參數(shù)的測(cè)量結(jié)果，可以為術(shù)前手術(shù)方案設(shè)計(jì)和術(shù)后療效評(píng)估提供依據(jù)[13]。 ISV 描述角膜前表面最大曲率和平均曲率的差值，IVA描述角膜前表面曲率垂直對(duì)稱方向上下的差值，Pentacam檢查測(cè)得的ISV和IVA均是評(píng)價(jià)角膜前表面不規(guī)則性的指標(biāo)，可描述角膜的光滑程度[14]。以往研究證明去瓣的與留瓣的Epi-LASIK手術(shù)在改變角膜形態(tài)方面均是安全有效的[15]。本研究發(fā)現(xiàn)去瓣組和留瓣組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的ISV和IVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Epi-LASIK術(shù)中上皮瓣的去留并未對(duì)術(shù)后角膜形態(tài)造成影響；而且隨著時(shí)間推移ISV和IVA呈逐漸減小趨勢(shì)，說明隨著角膜上皮的逐漸修復(fù)愈合，角膜的形態(tài)逐漸趨于穩(wěn)定；去瓣組和留瓣組波前像差儀測(cè)得的RMSh、Coma、SA在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明上皮瓣的去留并未對(duì)術(shù)后高階像差造成影響。

綜上所述，Epi-LASIK術(shù)中去瓣和留瓣在治療中低度近視患者中均具有良好的安全性及有效性，2種術(shù)式術(shù)后均具有較好的視覺質(zhì)量，上皮瓣的去留對(duì)Haze未產(chǎn)生影響，但去瓣的Epi-LASIK有利于減輕術(shù)后早期疼痛刺激癥狀和縮短角膜上皮愈合時(shí)間，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：許卓文)

Comparative observation of Epi-LASIK and Flap-free Epi-LASIK for low-to-moderate myopia

MA Yue-lei, GUO Xiu-jin*, LIU Chao-min, LI Xiang-pin

(Department of Ophthalmology, the Second Hospital of Hebei Medical

University, Shijiazhuang 050000, China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the clinical efficacy of epipolis laser in-situ keratomileusis(Epi-LASIK) and flap-free Epi-LASIK in correction of low-to-moderate myopia. MethodsThirty patients (sixty eyes) with spherical equivalent less than -6.0 D were enrolled. We randomly chose one eye applying Epi-LASIK, and the other one applying flap-free Epi-LASIK. After the operation, we compared the postoperative ocular irritation symptoms, heal time of corneal epithelial, visual acuity, diopter, occurrence of haze, corneal topography(ISV and IVA) and higher-order aberration(RmSh, Coma and SA). ResultsThe postoperative irritation symptoms and heal time of corneal epithelial with flap-free Epi-LASIK were less and shorter than Epi-LASIK(P<0.05). There was no difference in form of diopter, haze formation, ISV, IVA, RMSh, Coma and SA between flap-free Epi-LASIK and Epi-LASIK(P>0.05). At the first week, the visual acuity of flap-free Epi-LASIK was better than that of Epi-LASIK. But the difference of visual acuity became no significant at the third month(P>0.05). ConclusionFlap-free Epi-LASIK yielded less postoperative irritation, less recover time of corneal epithelial and quicker recovery of naked eye visual acuity. The fate of corneal epithelial flap did not affect the long-term occurrence of haze. Both of Epi-LASIK and flap-free Epi-LASIK yielded good visual quality after 3 months with better visual quality and stable refraction.

[Key words]myopia; keratomileusis, laser in situ; comp study

[中圖分類號(hào)]R778.11

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)02-0166-05

通訊作者*。E-mail:15803210590@163.com

[作者簡(jiǎn)介]馬月磊(1982-)，女，河北深澤人， 河北醫(yī)科大學(xué)第

[收稿日期]2015-08-31；[修回日期]2015-09-17