柏　冬，祝安惠，鄭嘉堂，王銘梁，陳　杰，張曉錦(北京大學航天臨床醫(yī)學院影像科，北京 100049)

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·論著·

醫(yī)學院醫(yī)學碩士研究生，主要從事肺部疾病HRCT診斷研究。

基于CT血管造影的肺栓塞胸部HRCT研究

柏冬，祝安惠，鄭嘉堂，王銘梁，陳杰，張曉錦*(北京大學航天臨床醫(yī)學院影像科，北京 100049)

[摘要]目的探討基于CT 血管造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)的胸部高分辨率計算機體層X線攝影術(high-resolution computed tomography，HRCT)表現(xiàn)對肺栓塞的診斷價值。方法回顧性分析73例臨床懷疑肺栓塞患者的CTPA及基于CTPA重建出的胸部HRCT圖像，根據(jù)CTPA結果將所有病例分為肺栓塞組及非肺栓塞組，對比分析2組CTPA及胸部HRCT圖像，歸納肺栓塞差異具有統(tǒng)計學意義的影像學征象。結果CTPA確診肺栓塞(陽性組)25例和排除肺栓塞(陰性組)48例，2組年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義；左、右側肺動脈栓塞支數(shù)差異無統(tǒng)計學意義；大部分栓子分布于肺段以下；中心性充盈缺損超過其他栓塞類型總和的2倍；肺栓塞組和非肺栓塞組最常見的胸部異常均為胸膜肥厚和實變影；HRCT肺動脈高壓提示肺栓塞的可能性約為無肺動脈高壓患者的3.29倍，肺動脈高壓對于肺栓塞的發(fā)生具有預測價值。結論多排螺旋CT對于肺栓塞患者的檢查，具有快捷無創(chuàng)、敏感性高的特點；在進行CTPA檢查時，同時重建出肺部HRCT，可以實時評估肺部有無其他基礎疾病，便于提高CTPA診斷價值，避免二次行胸部CT檢查帶來的額外輻射。

[關鍵詞]肺栓塞；體層攝影術，螺旋計算機；血管造影術

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.013

肺栓塞是以內(nèi)源性或外源性栓子遷徙到肺，阻塞肺動脈主干或其分支引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是最常見的肺栓塞類型[1]，能導致血管內(nèi)皮損傷、瘀血、血液高凝狀態(tài)。近年來，肺栓塞由原來的少見病逐漸成為日益關注的常見病，美國每年超過250 000例因患靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism，VTE)而住院[2]，在歐洲其發(fā)病率在心血管疾病中排名第三(年發(fā)病率可達100～200/100 000例[3])。肺栓塞發(fā)病和臨床表現(xiàn)多隱匿，缺乏特異性，發(fā)病率、誤診率、漏診率、致殘率和病死率呈“五高”狀態(tài)，阻礙了疾病的診斷與治療，嚴重影響疾病的預后。多排螺旋CT(multi-detector spiral CT，MSCT)具有檢查速度快、掃描范圍廣、縱軸空間分辨率高、受心臟搏動和呼吸運動偽影干擾小等優(yōu)勢，可以快速、無創(chuàng)評價肺動脈栓塞患者的肺部及肺外情況，以及作為肺栓塞的重要檢查手段。本研究通過觀察73例臨床懷疑肺栓塞而行肺動脈CT 血管造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)患者的高分辨率計算機體層X線攝影術(high-resolution computed tomography，HRCT)表現(xiàn)，分析HRCT肺窗及CTPA影像特征，旨在為臨床診斷肺栓塞提供影像依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2009年2月—2013年4月我院臨床懷疑肺栓塞而行CTPA檢查的患者102例。詳細記錄所有患者的臨床資料(包括性別、年齡、病史、實驗室檢查、影像學檢查)，根據(jù)2001年“肺動脈血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)”所制定的標準[4]和(或)“急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識”所推薦的診斷流程[1]進行確診和排除病例，同時去除住院資料不完整的患者。最終有73例患者納入本研究。根據(jù)檢查結果分為肺栓塞組25例，男性10例，女性15例，年齡32～91歲，平均(65.7±14.0)歲；非肺栓塞組48例，男性23例,女性25例,年齡29～86歲，平均(62.0±12.7)歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2檢查方法應用GE 64VCT/XT設備，患者取臥位，掃描范圍自肺尖至膈上水平，一次屏氣狀態(tài)下自頭側向足側完成。掃描條件：120 kV，450 mAs，螺距0．938∶1，球管轉速0．5 s/r，層厚及間隔均為5 mm，矩陣512×512。增強掃描采用靜脈團注對比劑(碘海醇350 mg/mL)50~60 mL，利用對比劑智能跟蹤技術，閾值定為100 Hu，待肺循環(huán)達完全充盈狀態(tài)時掃描。將采集數(shù)據(jù)經(jīng)0．625 mm層厚、層間距重建后傳至GE ADW 4.4工作站，利用容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、多平面重組(multi-planar reformation，MPR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等圖像后處理技術對圖像信息進行重組，并采用不同的窗寬、窗位分析血管受累情況。同時將所有患者的CTPA原始圖像在美國通用公司ADW4.4工作站上重建出薄層肺窗，層厚0.625 mm，間隔0.625 mm。

1.3圖像分析由2名主治醫(yī)師(或職稱主治醫(yī)師以上)分別對73例患者的CTPA圖像及薄層肺部CT圖像進行判讀。對肺栓塞組至少追溯到亞段水平，根據(jù)栓塞部位進一步區(qū)分中央型栓塞組(栓子位于葉級肺動脈以上)和周圍型栓塞組(栓子位于段及亞段以下小動脈)。分別記錄栓塞組及非栓塞組患者的CTPA及薄層肺窗的影像表現(xiàn)。CTPA肺栓塞影像主要包括肺動脈內(nèi)低密度的充盈缺損，分為中心性充盈缺損(栓子周圍被對比劑環(huán)繞,形成“靶征”或“軌道征”或“漂浮征”)、偏心性充盈缺損(栓子偏于管腔一側)、附壁環(huán)形(充盈缺損附于血管內(nèi)壁,邊緣有對比劑通過，可呈“半月征”)、完全性阻塞(栓子完全阻塞管腔，血管突然中斷形成“蘿卜根征”或“枯枝征”)[4]。肺窗HRCT影像主要包括實變影、磨玻璃密度影、肺氣腫、肺大皰、肺不張或肺膨脹不全、支氣管擴張、肺梗死、馬賽克征、肺動脈高壓、心包積液、胸膜肥厚、胸腔積液等。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；危險因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1CTPA表現(xiàn)25例肺栓塞患者中，病灶累及右側肺動脈7例，左側肺動脈4例，雙側肺動脈14例。栓塞肺動脈共199支，其中累及左主肺動脈9支(4.5%)，右主肺動脈8支(4.0%)，肺葉動脈34支(17.1%)，肺段動脈113支(56.8%)，肺亞段動脈29支(14.6%)，5級以上肺動脈6支(3.0%)。25例肺栓塞患者中，屬于中央型栓塞14例，周圍型栓塞11例。栓塞的199支肺動脈中，栓子類型主要為中心性充盈缺損133支(66.8%)。見表1。

表125例肺栓塞CTPA檢查結果

Table 1　The results of CTPA about 25 cases with pulmonary embdism(n=199)

2.2胸部HRCT結果肺栓塞組和非肺栓塞組患者胸部HRCT影像學表現(xiàn)依次為胸膜肥厚、實變影、肺動脈高壓、胸腔積液、心包積液、磨玻璃密度影、肺梗死、馬賽克征。肺栓塞組HRCT表現(xiàn)所占比例最高的為胸膜肥厚(48.0%，12/25)，而非肺栓塞組出現(xiàn)最多的是胸膜肥厚和實變影(47.9%,23/48)。見表2，圖1、2。

表2肺栓塞組與非肺栓塞組胸部HRCT結果

Table 2　The contrast about chest HRCT between pulmonary embolism group and non-emboltsm group(例數(shù)，%)

2.3CTPA結果肺栓塞組中，累及雙側者(14/25，56.0%)較單側(11/25，44.0%)多見；左、右側肺動脈栓塞支數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.956,P>0.05)。周圍型栓塞(148/199,74.4%)明顯多于中央型栓塞(51/199，25.6%)。中心性充盈缺損(133/199，66.8%)，偏心性充盈缺損(59/199，29.6%)，完全性阻塞(5/199，2.5%)及附壁環(huán)形(2/199，1.0%)，栓子類型以中心性充盈缺損為主。

2.4Logistic回歸分析以肺栓塞為因變量，以胸膜肥厚(是=0，否=1)、實變影(是=0，否=1)、肺動脈高壓(是=0，否=1)、胸腔積液(是=0，否=1)、心包積液(是=0，否=1)、磨玻璃密度影(是=0，否=1)、肺梗死(是=0，否=1)、馬賽克征(是=0，否=1)為自變量，進行多元Logistic回歸分析，結果顯示肺動脈高壓是預測肺栓塞的唯一顯著因素(P<0.05)，見表3。

表3胸部HRCT Logistic回歸分析

Table 3The results of logistic regression analysts about chest HRCT

變量回歸系數(shù)標準誤Waldχ2POR(95%CI)馬賽克征 0.3160.5280.3580.5501.371(0.450~5.195)滲出實變影0.1440.5870.0600.8061.155(0.366~3.649)肺動脈高壓1.1920.6123.7970.0313.294(0.993~10.927)肺梗死 -1.0041.3640.5420.4610.366(0.025~5.307)心包積液 0.5340.8180.4250.5141.705(0.343~8.474)胸膜增厚 0.1681.0670.0250.8751.183(0.146~9.579)胸腔積液 0.3110.5720.2950.5871.365(0.445~4.189)磨玻璃影 0.6160.7810.6220.4301.852(0.400~8.566)

3討論

3.1肺栓塞的檢查方法隨著檢查技術的進步及臨床醫(yī)生重視程度提高，肺栓塞檢出率有上升趨勢。肺栓塞典型臨床表現(xiàn)為“肺梗死三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于<30%的患者，其臨床表現(xiàn)往往不典型，可表現(xiàn)為呼吸困難、暈厥等。近年來，隨著多排探測器的發(fā)展及雙源CT的出現(xiàn),有人提出多排螺旋CT肺動脈血管成像(multi-detector spiral CT pulmonary angiography，MSCTPA)能夠取代超聲心動圖的“金標準”地位,因為它在高效診斷急性肺栓塞的同時能夠通過計算CT肺動脈梗阻指數(shù)和心血管結構的測量,量化分析肺栓塞程度及右心功能,作出定量診斷[4]。而對于腎功能不全、造影劑過敏或其他特殊情況不宜行造影檢查的患者而言，MSCT平掃可以快速、無創(chuàng)評價肺栓塞患者的肺部及肺外情況，其診斷價值明顯優(yōu)于胸部平片。

3.2CTPA檢查結果肺動脈管腔內(nèi)的充盈缺損是MSCTPA診斷肺動脈栓塞的主要依據(jù)。張習敏等[5]統(tǒng)計23例肺栓塞顯示雙側肺栓塞多于單側肺栓塞。羅悅凡等[6]統(tǒng)計23例肺栓塞栓子分布為右側栓子多于左側。本研究中最常見的栓塞類型為中心性充盈缺損(66.8%)；雙側栓塞多于單側，左、右側肺動脈栓塞率無明顯統(tǒng)計學意義。與以往研究結論相符。本研究觀察栓塞部位主要分布于肺段動脈(56.8%)，其次為肺葉動脈(17.1%)；5級以上肺動脈栓塞支數(shù)較少(3.0%)；主肺動脈栓塞發(fā)生率亦較少(8.5%)?？紤]與肺動脈粗大，血流速度較大，不易發(fā)生瘀血有關。

3.3胸部HRCT結果本研究多元Logistic回歸分析得出肺動脈高壓是預測肺栓塞唯一危險因素的可能性約為無肺動脈高壓患者的3.29倍(OR=3.294，P<0.05)。

本研究通過測定主肺動脈/主動脈直徑比，以比值1為界限，比值超過1判定為肺動脈高壓[7]。分析其原因，一般由于栓子栓塞在較大的肺段分支開口處，且阻塞嚴重時才會造成動脈血流壓力增大，出現(xiàn)肺動脈較同層主動脈寬。本研究栓塞組25例中肺動脈高壓9例(36.0%)，其中3例合并慢性阻塞性肺炎。尹霞等[8]研究發(fā)現(xiàn)慢性缺氧造成繼發(fā)性紅細胞增多，致血黏度增高，肺小動脈受低氧刺激發(fā)生血管重建，內(nèi)膜增厚，從而形成肺動脈血栓。較小的血栓無臨床癥狀，但多次慢性阻塞性肺疾病急性加重，可使肺動脈血栓積累增大，表現(xiàn)為肺動脈壓力的逐步增高，臨床上可能誤認為是慢性阻塞性肺疾病急性加重而忽視了肺栓塞的可能。陳淳等[9]在觀察單核細胞趨化蛋白1與急性肺栓塞后肺動脈高壓形成的關系時發(fā)現(xiàn)，急性PTE后單核細胞趨化蛋白1的大量表達參與急性PTE性肺動脈高壓的形成；p38絲裂原活化蛋白激酶特異性抑制劑可能通過信號轉導通路，下調單核細胞趨化蛋白1表達，降低急性PTE肺動脈壓力。因此，單核細胞趨化蛋白1是活化和聚集單核炎癥細胞至血管內(nèi)皮細胞的重要介導者。本研究非栓塞組48例中肺動脈高壓4例(8.3%)，此4例無明顯慢性阻塞性肺疾病病史，其中1例既往有血小板增多癥。Kwok等[10]研究發(fā)現(xiàn)血小板增多可以增加急性肺栓塞的風險，活化血小板釋放強烈促進血管平滑肌增生的刺激因子，血管內(nèi)皮受損導致原位血栓形成。本研究1例既往冠心病心肌梗死病史。張傳峰[11]研究32例急性肺栓塞與173例冠心病患者的臨床資料對比發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞組出現(xiàn)肺動脈高壓的比例明顯高于冠心病組，因而可作為鑒別診斷指標之一。本研究另外2例肺動脈高壓病因不清，可能為特發(fā)性肺動脈高壓。因此，當胸部HRCT出現(xiàn)肺動脈高壓而無慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)時，如果患者的其他臨床資料也不除外肺栓塞，此時可行CTPA檢查。

本研究的創(chuàng)新之處在于在行CTPA檢查時實時重建出檢查當時的肺部HRCT，因此可以評估當時臨床疑似肺栓塞患者血流動力學引起的肺部改變，這在既往研究中尚未見類似報道。本研究中HRCT胸膜肥厚在栓塞組和非栓塞組出現(xiàn)率均最高，可見胸膜肥厚對肺栓塞并不特異，通過Logistic回歸分析顯示，胸膜肥厚對肺栓塞預測價值并不大。本研究栓塞組僅1例表現(xiàn)為肺梗死，其右肺中葉主干、左肺下葉主干及分支均可見充盈缺損，栓塞面積大，該患者還合并有肺動脈高壓、心包積液、胸腔積液等右心功能不全的表現(xiàn)，病情重，側支循環(huán)無法代償，因而在實時評估HRCT上出現(xiàn)肺梗死征象。文獻報道HRCT上肺楔形實變影，尖端指向肺門，即肺梗死為肺栓塞影像學特征表現(xiàn)。肺組織由支氣管動脈和肺動脈雙重血供，血管吻合支豐富，當發(fā)生慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、小面積肺栓塞時，支氣管動脈可發(fā)生代償作用，可不出現(xiàn)肺梗死；只有當支氣管動脈的分流不足以代償肺組織的缺血時才出現(xiàn)肺梗死。馬賽克征表現(xiàn)為肺內(nèi)灌注的不均勻性，是診斷肺栓塞的重要輔助征象[12]。本研究中，肺栓塞組和非栓塞組患者的肺部均未見到馬賽克征。分析其原因，可能與既往研究在評估肺栓塞的同時并未實時評估肺部改變的原因有關。因此，馬賽克征是否為繼發(fā)血流重新灌注致相應肺實質密度不均勻，改變有待進一步研究。

本研究73例行CTPA檢查的患者中有48例(65.8%)并無肺栓塞，陰性過高的原因是否與臨床醫(yī)生在選擇CTPA檢查時的納入標準不一致有關，尚待進一步研究。根據(jù)2013年美國胸科協(xié)會指南，對于發(fā)生肺栓塞的臨床概率低且高敏感性 D-二聚體水平分析結果呈陰性的患者而言,切勿為評估可能的肺栓塞而進行CT檢查。否則，進行CTPA檢查的潛在危害超過收益[4]。因此，當患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛、D-二聚體增高等情況時，臨床醫(yī)生可根據(jù)國內(nèi)外普遍認可的Wells評分[13]和改良的

Geneva評分[14]，在評估或除外心肺基礎疾病的同時，慎重選擇CTPA，避免過度輻射或碘造影劑可能給患者帶來的傷害。

總之，臨床懷疑肺栓塞的患者行CTPA檢查時應實時重建出檢查當時的肺部HRCT，評估血流動力學引起的肺部改變，從而為臨床治療提供一定的幫助。對于沒有條件實施CTPA檢查的患者，可行胸部HRCT檢查并根據(jù)肺部影像學征象評估肺栓塞的可能性，以提高肺栓塞的診斷效率。(本文圖見封三)

[參考文獻]

[1]荊志成,胡大一.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(1):74-81.

[2]Jaff MR,McMurtry MS,Archer L,et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism,iliofemoral deep vein thrombosis,and chronic thromboembolic pulmonary hypertension a scientific statement from the american heart association[J]. Circulation,2011,123(16):1788-1830.

[3]Konstantinides S,Torbicki A,Agnelli G,et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J,2014,35(43):3033-3069.

[4]袁雅冬,宮小薇.2013 年呼吸病學新進展[J].臨床薈萃,2014,29(3):275-281.

[5]張習敏，安力龍.16排螺旋CT增強掃描診斷肺動脈栓塞的影像表現(xiàn)分析[J].河北醫(yī)科大學學報,2013,34(8)：942-943.

[6]羅悅凡，胡玉明，陳云輝,等.螺旋CT肺動脈成像在肺栓塞臨床診斷中的應用價值[J].實用醫(yī)學雜志，2011，27(12)：2213-2215．

[7]鄭亞國，熊長明，柳志紅,等.CT 測量主肺動脈直徑在肺動脈高壓診斷中的作用研究[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2014，8(1)：31-35.

[8]尹霞，張景濤.慢性肺源性心臟病右心衰竭合并肺栓塞8例[J].臨床薈萃,2012,27(10):891-892.

[9]陳淳，蔡學定，黃曉穎,等.SB203580對急性肺栓塞后肺動脈高壓及MCP-1表達的影響[J].中國病理生理雜志，2013，29(10)：1741-1746.

[10]Kwok M,Chavan S. Prevalence of thrombocytosis in critically ill patients and its association with symptomatic acute pulmonary embolism. A multicentre registry study[J]. Thromb Haemost,2013，109(2)：272-279.

[11]張傳峰.急性肺栓塞與急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征臨床資料對比研究[J].臨床薈萃,2012，27(20)：1785-1787.

[12]陳甦萍,程傳明.螺旋CT肺動脈造影對肺血栓栓塞癥的診斷價值[J].齊魯醫(yī)學雜志，2003，18(3):273-274.

[13]Wells PS，Anderson DR，Rodger M，et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism：increasing the models utility with the simpliRED D-dimer[J]. Thromb Haemos，2000，83(3)：416-420.

[14]Le Gal G，Righini M，Roy PM，et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department：the Revised Geneva Score[J]. Ann Intern Med，2006，144(3)：165-171.

(本文編輯：劉斯靜)

HRCT study based on CTPA in pulmonary embolism

BAI Dong, ZHU An-hui, ZHENG Jia-tang, WANG Ming-liang, CHEN Jie, ZHANG Xiao-jin*

(Department of imaging, Aerospace Medical College Hospital of

Peking University, Beijing 100049, China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of high-resolution computed tomography(HRCT) based on computer tomography pulmonary angiography(CTPA) in pulmonary embolism(PE). MethodsRetrospectively analyzed CTPA and the chest HRCT images based on the reconstruction of CTPA from 73 patients with suspected pulmonary embolism. According to the results of CTPA, all cases were divided into embolism group and non-embolism group. The CTPA and chest HRCT images between the two groups were compared .The radiographic sighs of pulmonary embolism with statistic significance were concluded.ResultsA total of 73 patients, diagnosed with PE in 25, ruled out of PE in 48. The two groups did not have any significant difference in the age, sex of the patients, and the number of the bronchi with embolism in left and right lung, respectively. The percentage of peripheral pulmonary embolism was much more than central pulmonary embolism. The central type embolism was two times more than the total of other types of embolism. Pleural thickening and consolidation signs were both highly common. HRCT pulmonary hypertension suggested the possibility of pulmonary embolism was about 3.29 times than that of the patients with pulmonary hypertension, pulmonary hypertension had predictive value for the occurrence of pulmonary embolism.ConclusionWith the characteristics of quick, non-invasive and high sensitivity, reconstructed chest HRCT when taken CTPA at the same time, which could be used to assess in real time whether there were other basic disease of the lung in order to improve the value of CTPA diagnosis and avoid additional radiation caused by secondary chest CT examination.

[Key words]pulmonary embolism; tomography, spiral computed; angiography

[中圖分類號]R563.5

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)02-0175-06

通訊作者*。E-mail：zxj630913@hotmail.com

[作者簡介]柏冬(1989-)，女，江蘇鹽城人，北京大學航天臨床

[收稿日期]2015-01-19；[修回日期]2015-02-09