劉巧英(廣東省博羅縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 博羅 516100)

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欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch子宮縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)難治性子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血效果觀察

劉巧英(廣東省博羅縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 博羅 516100)

[摘要]目的探討欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch子宮縫合術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)難治性子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的療效。方法選擇剖宮產(chǎn)難治性子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者60例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組給予欣母沛及改良B-Lynch子宮縫合術(shù)，對(duì)照組給予欣母沛及一般縫合術(shù)，比較2組的臨床療效。結(jié)果治療組有效率96.7%，對(duì)照組有效率90.0%，2組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組24 h內(nèi)出血量少于對(duì)照組，術(shù)后血紅蛋白水平高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch子宮縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)難治性子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血是一種安全簡(jiǎn)便、止血迅速的治療方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)后出血；宮縮乏力；欣母沛；縫合技術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.024

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首位原因[1]，有72%~83%產(chǎn)后出血患者是由子宮收縮乏力引起的。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)正在逐步增加[2-3]，給產(chǎn)婦的生命安全帶來了嚴(yán)重的威脅[4-5]。欣母沛是治療子宮收縮乏力尤其子宮下段收縮不良引起產(chǎn)后出血的一種新藥，療效甚佳。B-Lynch縫合術(shù)是一種新的控制子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的子宮壓迫縫合法，對(duì)子宮血管能起到有效的壓迫作用，同時(shí)又進(jìn)一步使血管迂回曲折，形成一種天然的血管結(jié)扎，從而達(dá)到止血的目的[6]。本研究采用欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch子宮縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)難治性子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年6月—2014年6月我院行連續(xù)硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)難治性子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者60例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組30例，年齡24~36歲，平均(28.00±3.27)歲，孕35~41周；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；手術(shù)指征為前置胎盤5例，雙胎妊娠5例，巨大胎兒4例，重度子癇前期4例，羊水過多2例，產(chǎn)程停滯2例，瘢痕子宮2例，胎兒宮內(nèi)窘迫2例，胎盤早剝2例，社會(huì)因素2例；采用容積法加稱質(zhì)量法判斷出血量，產(chǎn)后出血量800~3 500 mL。對(duì)照組30例，年齡23~37歲，平均(28.00±3.47)歲，孕33~40周；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；手術(shù)指征為前置胎盤6例，雙胎妊娠4例，巨大胎兒4例，重度子癇前期3例，羊水過多3例，產(chǎn)程停滯2例，瘢痕子宮3例，胎兒宮內(nèi)窘迫1例，胎盤早剝3例，社會(huì)因素1例；采用容積法加稱質(zhì)量法判斷出血量，產(chǎn)后出血量750~3 500 mL。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)全部病例均符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在產(chǎn)后2 h內(nèi)有400 mL以上的出血，并且為暗紅色出血呈陣發(fā)性增多，產(chǎn)婦體檢子宮縮復(fù)情況不良，予以收縮子宮藥物治療未見緩解。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除由于胎盤植入以及中央性前置胎盤，或者產(chǎn)婦自身凝血功能出現(xiàn)障礙引發(fā)的產(chǎn)后出血；伴有心、肺、腦、肝、腎等器官并發(fā)癥；中、重度貧血；伴有嚴(yán)重精神疾??；伴有腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性疾病；存在藥物禁忌證且中途退出本次研究者。

1.4手術(shù)方法患者經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用子宮收縮劑無效，子宮軟，按之表面凹陷，嚴(yán)重者子宮呈囊袋狀，宮腔面出血處局部縫扎，宮體肌內(nèi)注射欣母沛(輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：H20070251)，觀察10 min，子宮腔仍有活動(dòng)性出血，治療組即行B-Lynch子宮縫合術(shù)，對(duì)照組行一般子宮縫合術(shù)。B-Lynch法：將子宮托出腹腔，加壓子宮后出血基本停止,則成功可能性大。從子宮切口下緣2 cm左側(cè)中外1/3交界處進(jìn)針。穿過子宮肌層，從切口上緣對(duì)應(yīng)部位出針，依次穿過肌層、漿膜層，出針后于宮體中部向?qū)m底方向垂直褥式縫合1針，深達(dá)肌層出針(距宮角3 cm)，出針后縫線繞過宮底達(dá)子宮后壁，于宮體后壁中部與前壁縫合相對(duì)應(yīng)部位向?qū)m頸方向垂直縫合1針，出針后在相當(dāng)于子宮下段切口水平，自左向右縫合1針，進(jìn)出針部位相當(dāng)于中外1/3交界處。同法縫合右半部從后壁向前壁的縫合，方向相反，最后于切口右側(cè)中外1/3交界處的切緣下方2 cm處出針。收緊2根縫線，檢查無出血即打結(jié)。然后再關(guān)閉子宮切口。子宮放回腹腔觀察10 min，若正常即關(guān)腹。

1.5觀察指標(biāo)觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后24 h出血量以及術(shù)后血紅蛋白水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較治療組30例中29例在手術(shù)后2~5 min，子宮出血逐漸減少至停止，有效率96.7%；失敗的1例為前置胎盤患者，產(chǎn)前出血約800 mL，術(shù)中出血2 000 mL，術(shù)中見子宮下段胎盤床出血，縫扎術(shù)后子宮仍如囊袋，出血未控制，最終行子宮切除術(shù)。對(duì)照組選擇一般子宮縫合術(shù)，其中27例在手術(shù)后2~5 min，子宮出血逐漸減少至停止，有效率90.0%；失敗的3例中2例為前置胎盤，1例瘢痕子宮患者產(chǎn)前出血700 mL，術(shù)中出血約2 100 mL，出血未控制，最終行子宮切除術(shù)。2組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組臨床療效比較　(n=30，例數(shù)，%)

2.22組術(shù)中及術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)比較2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組24 h內(nèi)出血量少于對(duì)照組，術(shù)后血紅蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3術(shù)后隨訪2組患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染、縮宮素加強(qiáng)子宮收縮、糾正貧血的治療，2組患者術(shù)后2 h內(nèi)陰道流血均<50 mL，恢復(fù)良好，5~9 d出院。產(chǎn)后42 d超聲提示子宮切口愈合良好，子宮血運(yùn)正常。產(chǎn)褥期隨訪未出現(xiàn)晚期、感染、宮腔粘連、腹痛、腸嵌頓等并發(fā)癥，惡露時(shí)間12~40 d，月經(jīng)復(fù)潮為產(chǎn)后40 d~12個(gè)月。對(duì)照組發(fā)生術(shù)后吸收熱4例，產(chǎn)后出血3例，予以對(duì)癥治療痊愈。

表2　2組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較　(n=30，±s)

表2　2組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較　(n=30，±s)

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后24h出血量(mL)術(shù)后血紅蛋白水平(g/L)對(duì)照組52.1±9.3267.3±62.5442.3±82.480.5±10.3治療組60.5±9.1262.5±64.3383.6±74.287.2±13.2t0.9340.8562.2582.267P0.0860.1730.0210.037

3討論

近幾年國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率可達(dá)到60%以上，子宮收縮乏力性的產(chǎn)后出血患者也隨之增多，特別是對(duì)于二次剖宮產(chǎn)的患者。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、多胎妊娠、巨大兒、羊水過多等產(chǎn)婦，在剖宮產(chǎn)術(shù)中極易發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血發(fā)生原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙，子宮收縮乏力為首位原因。胎兒順利娩出后胎盤自宮腔內(nèi)剝離排出時(shí)，子宮壁血竇將會(huì)開放并引發(fā)出血，隨之子宮的肌纖維開始強(qiáng)力收縮，使宮腔容積不斷縮小，并壓迫肌纖維間血管使其止血，將血竇關(guān)閉。如果由于外界因素引起子宮收縮乏力甚至不收縮，肌纖維間開放的血管將不能夠受到充分壓迫，最終血竇呈開放狀態(tài)[7]。及早預(yù)防產(chǎn)后出血，及時(shí)實(shí)施有效措施是提高搶救成功率、改善產(chǎn)婦預(yù)后的關(guān)鍵。以往控制產(chǎn)后出血的方法有縮宮素、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)等?？s宮素半衰期短，在體內(nèi)很快被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶及肝、腎、腸滅活和消除，主要對(duì)子宮上段有效，且存在過敏反應(yīng)的可能；子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)效果欠佳；髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)能達(dá)到止血的目的，但操作技術(shù)要求較高，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，子宮側(cè)支循環(huán)豐富，故止血效果欠佳，在基層醫(yī)院尤難開展；髂內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞需放射科協(xié)同。子宮切除術(shù)雖能徹底止血，但子宮切除后，患者將喪失生育器官，近期易發(fā)生卵泡期延長(zhǎng)和黃體功能不全，多數(shù)婦女術(shù)后出現(xiàn)卵巢早衰和圍絕經(jīng)期癥狀[8]，對(duì)生育期婦女的心理、生理及家庭生活造成極大的創(chuàng)傷。近幾年我院采用欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch子宮縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)難治性子宮收縮乏力出血取得了較好的療效。

本研究中治療組在24 h內(nèi)出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此外治療組術(shù)后血紅蛋白水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組對(duì)剖宮產(chǎn)難治性子宮收縮乏力出血療效顯著，有效率達(dá)96.7%?？梢娦滥概媛?lián)合改良式B-Lynch子宮縫合術(shù)對(duì)治療難治性子宮收縮乏力剖宮產(chǎn)出血療效顯著。

欣母沛(卡前列腺素)是人工合成的前列腺素F2α的15甲基類似物，是強(qiáng)有力的子宮收縮劑,能使整個(gè)子宮協(xié)調(diào)有力地收縮,增高子宮內(nèi)壓力,使血管快速閉合而止血[9]。作用機(jī)制：首先，Ca2+的載體提高肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制腺苷酸環(huán)化酶阻斷環(huán)磷酸腺苷的形成，增加胞漿Ca2+濃度，觸發(fā)肌原纖維收縮；其次，刺激肌細(xì)胞間縫隙連接形成，誘發(fā)平滑肌收縮[10]。對(duì)難治性子宮收縮乏力導(dǎo)致的持續(xù)出血極為有效，有效率達(dá)84%～96%。用法:0.25 mg肌內(nèi)注射或肌層注射,每15 min重復(fù)1次,最大劑量為2 mg。15 min左右可達(dá)最高濃度，半衰期30 min；對(duì)卡前列素氨丁三醇注射液過敏的患者、急性盆腔炎的患者、有活動(dòng)性心肺腎肝疾病的患者禁用。

B-Lynch法原理為子宮體部肌肉呈螺旋交叉，胎兒娩出后宮腔突然收縮，對(duì)位于肌束間的血管能起到有效的壓迫作用，同時(shí)又進(jìn)一步使血管迂回曲折，形成一種天然的血管結(jié)扎。胎盤剝離面由產(chǎn)前20 cm×20 cm到產(chǎn)后明顯縮小，加上子宮肌層收縮壓迫血管使其管腔關(guān)閉達(dá)到止血目的。產(chǎn)后出血主要來源于子宮收縮乏力的裸露于宮腔的血管殘端出血不止，而壓迫肌層血管和縮小剝離面積是B-Lynch縫合法特有的優(yōu)勢(shì)，其可使子宮容積迅速減小，且由于縫線對(duì)子宮的加壓作用，相當(dāng)于對(duì)子宮的持續(xù)收縮作用[11]。應(yīng)用改良B-Lynch縫合法需注意以下幾點(diǎn)：①用1號(hào)薇喬可吸收線縫扎，縫線質(zhì)地好，有韌性；②3 min完成操作，抑制子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血；③全層縫合；④縱向拉緊腸線。此外，改良B-lynch縫合術(shù)聯(lián)合欣母沛治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血操作時(shí)，應(yīng)注意助手有效配合，正確的擠壓子宮，可促進(jìn)子宮收縮，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間。最后打結(jié)要用力緩慢而均勻,松緊適中，不僅有效壓迫血竇止血，又不阻斷血流而影響血供及卵巢功能。

作者體會(huì)：①遇嚴(yán)重的前置胎盤或者胎盤植入，可先在子宮前后壁胎盤剝離面做“8”字縫合止血。在上述一般處理無效時(shí)，為避免狀況失去控制，更應(yīng)盡早盡快實(shí)施該術(shù)，若一次B-Lynch縫合子宮仍出血，可增加一次B-Lynch縫合以提高止血效果；②術(shù)中產(chǎn)后出血估計(jì)達(dá)到800 mL，經(jīng)按摩子宮，使用子宮收縮劑等一般處理不成功，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷施行改良B-Lynch縫合術(shù)，可有效減少失血，避免子宮切除；③B-Lynch縫合完畢后必須觀察至少10~15 min，察看子宮顏色、切口滲血、陰道出血量、尿量及生命體征變化，同時(shí)積極實(shí)施抗休克、輸血、補(bǔ)充凝血因子等處理，如術(shù)中出血過多(≥2 000 mL)凝血功能異常時(shí)留置腹腔引流管。

綜上所述，改良B-Lynch子宮縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全易行，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥如貧血、垂體梗死、切口愈合不良、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎衰竭等，減少了輸血、子宮切除、患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，治療費(fèi)用也大大降低，聯(lián)合宮體注射欣母沛，術(shù)中出血量少，術(shù)后產(chǎn)褥感染發(fā)生率低，總體療效佳，是產(chǎn)科醫(yī)師在難治性子宮收縮乏力剖宮產(chǎn)出血的處理中效果很好的選擇，值得在基層醫(yī)院產(chǎn)科推廣。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

[中圖分類號(hào)]R714.461

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)02-0210-03

[作者簡(jiǎn)介]劉巧英(1974-),女,陜西鳳翔人,廣東省博羅縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

[收稿日期]2014-11-05；[修回日期]2014-11-26