韓國(guó)武

[摘要] 目的 分析胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對(duì)該病的診斷和鑒別診斷能力。 方法 對(duì)13例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的臨床資料及影像學(xué)特征進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果13例病例中誤診為胰頭癌經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)3例，治療隨訪(fǎng)經(jīng)臨床確診10例。胰頭部腫塊輪廓較光整11例，輪廓不規(guī)則呈分葉狀2例。1例DWI圖像上呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描11例動(dòng)脈期腫塊輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期漸進(jìn)性強(qiáng)化，余2例增強(qiáng)腫塊輕微強(qiáng)化呈相對(duì)低密度或低信號(hào)。5例胰體尾飽滿(mǎn)，3例胰體尾萎縮。4例合并假性囊腫。4例膽總管擴(kuò)張，2例伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，8例主胰管擴(kuò)張。4例出現(xiàn)“雙管征”，未出現(xiàn)“不相交征”。主胰管及分支呈串珠狀擴(kuò)張或扭曲，擴(kuò)張的膽總管圓形光滑，自上而下逐漸變細(xì)呈“尖嘴狀”，無(wú)突然截?cái)?，增?qiáng)后管壁呈環(huán)形強(qiáng)化。2例沿主胰管走行鈣化。2例腎前筋膜輕度增厚。1例腸系膜上靜脈受壓前移并與腫塊分界不清。 結(jié)論 胰頭部腫塊型慢性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性，多種方法聯(lián)合檢查有助于該病的診斷和鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 胰腺炎；胰腺癌；體層攝影術(shù)；X線(xiàn)計(jì)算機(jī)；磁共振成像；擴(kuò)散加權(quán)成像

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）25-0085-04

CT and MRI features of 13 cases of mass-type chronic pancreatitis of head of pancreas

HAN Guowu

Department of Radiology， the People's Hospital of Xingshan County in Hubei Province， Xingshan 443700， China

[Abstract] Objective To analyze the imaging features of mass-type chronic pancreatitis of the head of the pancreas so as to improve its diagnosis and differential diagnosis. Methods The clinical data and imaging features of 13 cases of mass-type chronic pancreatitis of the head of the pancreas were retrospectively analyzed. Results Of the 13 cases， 3 cases had been initially mis-diagnosed as carcinoma of the head of the pancreas， but were then surgically confirmed as mass-type chronic pancreatitis. The rest 10 cases were diagnosed after treatment and clinical follow-up. The border of the mass at the head of the pancreas was clear in 11 cases， irregular and lobulated in 2 cases. In 1 case， the mass showed high signal intensity at DWI. On contrast-enhanced images， the mass showed slight enhancement during arterial phase and progressive enhancement during venous phase and delayed phase in 11 cases. The mass in the rest 2 cases showed slight enhancement with relatively low density or low signal intensity. The body and tail of the pancreas showed full shape in 5 cases and atrophy in 3 cases. 4 cases were complicated by pseudocyst. Choledochectasia were seen in 4 cases， dilation of the intrahepatic bile duct in 2 cases， and dilation of the main pancreatic duct in 8 cases. “Double-duct sign” was seen in 4 cases but no “no-cross sign” was observed. The dilated main pancreatic duct was bead-like or twisted. The dilated common bile duct was round and smooth， progressively tapering off as a “beak”. There was no abrupt break and the wall showed ring enhancement at contrast imaging. Calcification along the main pancreatic duct was found in 2 cases and slight thickness of the anterior renal fascia was seen in 2 cases. In 1 case， the superior mesenteric vein was compressed to move forward and its dividing boundary with the mass was blurred. Conclusion Mass-type chronic pancreatitis of the head of the pancreas showed certain imaging features. A combination of several imaging methods would help to improve the diagnosis and differential diagnosis.

[Key words] Pancreatitis； Pancreatic cancer； Tomography； X-ray computed； Magnetic resonance imaging； Diffusion-weighted imaging

腫塊型慢性胰腺炎是慢性胰腺炎中一類(lèi)特殊類(lèi)型的胰腺炎，其影像學(xué)特征與胰腺癌相似，常誤診為胰腺腫瘤而行創(chuàng)傷性較大的胰十二指腸切除術(shù)，因此鑒別診斷尤為重要。本研究收集本院2013年1月～2015年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)及治療隨訪(fǎng)經(jīng)臨床確診的13例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎，對(duì)其臨床資料及影像學(xué)特征進(jìn)行回顧性分析，以期提高對(duì)該病影像學(xué)診斷和鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2013年1月～2015年3月的13例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎患者，男9例，女4例，年齡21～70歲，平均43.5歲。主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛8例，全身皮膚黃染4例，惡心嘔吐4例，腹瀉5例，體重減輕3例。既往胰腺炎病史2例，合并糖尿病1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能異常5例，CA199升高3例（其中1例最高者為125.7 U/mL），血淀粉酶輕度升高2例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT掃描技術(shù) CT檢查采用Philips 16螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流250 mA，螺距0.938，準(zhǔn)直寬度5 mm，探測(cè)器開(kāi)放16×1.5，矩陣512×512，采用2 mm重建，重建間隔1 mm。檢查前空腹4～6 h，檢查前飲水500 mL，先平掃確定胰腺位置及病灶范圍。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用碘海醇注射液，經(jīng)上肢靜脈由高壓注射器注入，流率3.0 mL/s，劑量100 mL，分別于注入后18～25 s、40～45 s、120 s行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描。

1.2.2 MR掃描技術(shù) MR掃描采用Siemens 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，體部相控陣線(xiàn)圈采集信號(hào)。T1WI：快速小角度激發(fā)梯度回波（fast low angle shot，F(xiàn)LASH），TR360 ms，TE2.51 ms，層厚4～5 mm，間隔1.0 mm，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，矩陣144×256，翻轉(zhuǎn)角10°，激勵(lì)次數(shù)2。T2WI：刀鋒偽影校正（BLADE）技術(shù)脂肪抑制快速自旋回波（turbo spinecho，TSE），TR 1500 ms，TE101 ms，層厚6 mm，無(wú)層間隔，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，矩陣278×320，翻轉(zhuǎn)角140°，激勵(lì)次數(shù)1，自由呼吸觸發(fā)掃描。SPACE序列3D采集MRCP：TR2500 ms，TE710 ms，層厚1 mm，無(wú)層間隔，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，矩陣358×384，翻轉(zhuǎn)角140°，激勵(lì)次數(shù)2，自由呼吸觸發(fā)掃描。DWI采用單次激發(fā)自旋回波平面回波成像（SS-SE-EPI），TR5600 ms，TE73 ms，層厚5 mm，層間隔1 mm，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，b值選擇50 s/mm2和800 s/mm2。增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑Gd-DTPA，經(jīng)上肢靜脈由高壓注射器注入，流率2.0 mL/s，劑量15 mL，分別于注入后18～25 s、40～45 s、120s行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描。

2 結(jié)果

2.1 CT、MR檢查情況

13例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎病例中，誤診為胰頭癌經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)3例，治療隨訪(fǎng)經(jīng)臨床確診10例。13例行CT平掃及增強(qiáng)掃描，7例行MR平掃及增強(qiáng)掃描，2例行MR平掃，4例行MRCP，1例行DWI序列檢查。

2.2 CT、MR平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

13例胰頭部腫塊中11例輪廓較光整，2例輪廓不規(guī)則呈分葉狀，大小12 mm×16 mm～36 mm×31 mm，CT表現(xiàn)為稍低密度或等密度，MR表現(xiàn)為T(mén)1WI等或稍低信號(hào)，T2WI稍高或高信號(hào)。1例表現(xiàn)為DWI圖像上呈高信號(hào)，ADC圖像上呈低信號(hào)。增強(qiáng)掃描11例動(dòng)脈期腫塊輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期漸進(jìn)性強(qiáng)化，余2例增強(qiáng)腫塊輕微強(qiáng)化呈相對(duì)低密度或低信號(hào)，見(jiàn)圖1～4。

2.3 胰腺體尾部改變及假性囊腫

5例胰體尾飽滿(mǎn)、肥大，3例胰體尾萎縮。4例合并假性囊腫，CT為低密度影，MR為T(mén)WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，包膜輕度強(qiáng)化。

2.4 胰膽管擴(kuò)張

4例膽總管擴(kuò)張，2例伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，8例主胰管擴(kuò)張，膽總管直徑8～23 mm，平均11 mm，主胰管直徑4～9 mm，平均5 mm。4例出現(xiàn)“雙管征”，即膽總管及主胰管擴(kuò)張，未出現(xiàn)“不相交征”。MRCP表現(xiàn)為主胰管及分支呈串珠狀擴(kuò)張或扭曲，擴(kuò)張的膽總管圓形光滑，壁增厚，自上而下逐漸變細(xì)呈“尖嘴狀”，無(wú)突然截?cái)?，增?qiáng)后管壁呈環(huán)形強(qiáng)化，見(jiàn)圖1。

2.5 胰管鈣化、腎前筋膜增厚及腫塊周?chē)M織關(guān)系

2例沿主胰管走行斑點(diǎn)狀鈣化。2例腎前筋膜輕度增厚。1例腸系膜上靜脈受壓前移并與腫塊分界不清，見(jiàn)圖3。

3 討論

3.1 腫塊型慢性胰腺炎的臨床病理特征

腫塊型慢性胰腺炎又稱(chēng)假腫瘤性胰腺炎或炎性腫塊，為節(jié)段性慢性胰腺炎的一種特殊類(lèi)型，多位于胰頭部，因炎癥遷延不愈，胰腺實(shí)質(zhì)破壞，纖維組織增生，形成胰頭腫塊，導(dǎo)致阻塞性黃疸，其與胰腺癌臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)十分相似，兩者鑒別一直是臨床工作中的難點(diǎn)，兩者治療方式及預(yù)后存在很大差別，因此術(shù)前診斷非常重要[1]。慢性胰腺炎以?xún)?nèi)科治療為主，如果有黃疸輔助介入支架治療，而胰腺癌以手術(shù)切除為其標(biāo)準(zhǔn)治療方法。臨床表現(xiàn)為腹痛，伴或不伴腰背部疼痛，原因可能與胰管梗阻所致胰內(nèi)高壓、胰腺本身炎癥缺血以及合并周?chē)窠?jīng)炎癥有關(guān)。另一臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸，黃疸與膽總管胰內(nèi)段狹窄相關(guān)，為膽總管受到腫大纖維化的胰腺組織壓迫所致。有時(shí)可伴體重減輕。

3.2 胰頭部腫塊型慢性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為胰頭部腫塊，輪廓規(guī)則或不規(guī)則，炎性腫塊由于小葉間或胰管周?chē)w維組織增生，故腫塊有類(lèi)似于纖維組織的血供特點(diǎn)，增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為動(dòng)脈期輕微強(qiáng)化，靜脈期及延遲期逐漸強(qiáng)化[2]。胰膽管由于腫塊壓迫或炎性侵潤(rùn)可表現(xiàn)為擴(kuò)張，出現(xiàn)“雙管征”， 主要表現(xiàn)為不規(guī)則或串珠樣擴(kuò)張，但擴(kuò)張程度較輕，一般肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張。擴(kuò)張膽總管常與膽管炎合并存在，互為因果關(guān)系，管壁增厚，管腔圓形光滑，自上而下逐漸變細(xì)呈“尖嘴狀”，無(wú)突然截?cái)?，增?qiáng)后管壁呈環(huán)形強(qiáng)化。實(shí)質(zhì)鈣化對(duì)診斷腫塊型慢性胰腺炎很有價(jià)值，特別是沿主胰管的鈣化，MR各序列圖像上低信號(hào)，CT顯示鈣化好于MR。腫塊型慢性胰腺炎時(shí)胰腺組織壞死出血，由于胰周缺乏完整包膜，炎性滲出物及壞死物向胰周及腎旁前間隙內(nèi)擴(kuò)散，累及腎前或腎周筋膜使其增厚，該征象為提示慢性胰腺炎的有力佐證。同時(shí)，假性囊腫的形成也是慢性胰腺炎的較特征性表現(xiàn)。不伴有周?chē)K器的侵犯、轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)增大。

3.3 MR DWI序列對(duì)腫塊型慢性胰腺炎和胰腺癌的鑒別診斷價(jià)值

DWI序列能反映水分子的彌散特性，評(píng)價(jià)水分子隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)分布情況，從而反映組織與細(xì)胞結(jié)構(gòu)本身的信息，是對(duì)常規(guī)MR的有益補(bǔ)充，但目前對(duì)于DWI能否應(yīng)用于鑒別腫塊型慢性胰腺炎和胰腺癌說(shuō)法不一[3-5]。常娜等[6]研究結(jié)果表明，胰腺癌組與腫塊型胰腺炎組ADC均值之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是胰腺癌組病灶A(yù)DC值的離散系數(shù)（coefficient of variance，CV）顯著高于腫塊型胰腺炎組，因此病灶A(yù)DC值的CV可能比ADC值均值在判斷腫瘤的良惡性更有效、更敏感。張強(qiáng)[7]報(bào)道在b值為1000 s/mm2時(shí)，慢性腫塊型胰腺炎ADC值小于正常胰腺，胰腺癌ADC值較正常胰腺為高，DWI圖像上腫瘤處于高信號(hào)與腫塊型慢性胰腺炎處于較低信號(hào)形成對(duì)比，有助于它們的鑒別。呂琦等[8]研究提示ADC值對(duì)鑒別胰腺癌與腫塊型胰腺炎可能價(jià)值不大，ADC值均低于正常胰腺組織，而對(duì)于正常胰腺組織與病變胰腺組織的鑒別有一定價(jià)值。牛翔科等[9]通過(guò)Meta分析提示DWI用于鑒別診斷胰腺癌與腫塊型慢性胰腺炎有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，與傳統(tǒng)的MR相結(jié)合，能明顯提高診斷準(zhǔn)確率。本組13例僅1例DWI檢查，臨床價(jià)值十分有限，仍需大宗病例研究。

3.4 胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的鑒別診斷

以下幾個(gè)方面有助于胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的鑒別：①前者表現(xiàn)為腫塊緩慢、彌漫性增強(qiáng)，與周?chē)认賹?shí)質(zhì)增強(qiáng)模式及程度相似[10]；后者系乏血供腫瘤，微血管少于正常胰腺，故以低增強(qiáng)為其特殊性的增強(qiáng)方式。②前者雖然可以出現(xiàn)“雙管征”，但擴(kuò)張程度不及后者顯著，一般膽總管及主胰管呈不規(guī)則或串珠狀擴(kuò)張，膽總管下段逐漸變細(xì)中斷并終止于胰頭區(qū)，不出現(xiàn)“不相交征”；后者更易發(fā)生“雙管征”，擴(kuò)張程度也較顯著，膽總管下段出現(xiàn)截?cái)嗾?，通常出現(xiàn)“不相交征”，即膽總管和主胰管胰頭段因癌瘤侵襲而破壞截?cái)?，其殘存之膽總管與殘留主胰管擴(kuò)張不相交的現(xiàn)象，為后者特異性征象。③沿主胰管走形鈣化被認(rèn)為是診斷前者的可靠征象[11-14]；周?chē)K器的侵犯及轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的增大，這些都是后者的征象，特異性幾乎達(dá)100%。④前者是胰腺反復(fù)炎癥的結(jié)果，通常整個(gè)胰腺都伴有炎性改變，胰體尾部常有纖維組織增生和炎性細(xì)胞滲出而致體尾部肥大，與后者胰頭腫塊伴體尾部萎縮的征象具有重要鑒別意義。⑤前者胰頭內(nèi)可見(jiàn)腹腔干及其分支“穿行”，其形成原因可能是胰頭炎性水腫滲出和壞死物增多，進(jìn)而包繞動(dòng)脈，而后者腫瘤的生長(zhǎng)對(duì)動(dòng)脈的影響往往是推擠，因此這種“偽動(dòng)脈穿行征”可作為兩者的重要鑒別點(diǎn)。⑥腎前筋膜增厚在前者和后者的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此征象的出現(xiàn)提示前者可能性大[15]。⑦前者CA199一般不高或輕度升高，既往有胰腺炎病史；后者CA199明顯升高，是其檢測(cè)的靈敏指標(biāo)[16]。

3.5 誤診病例分析

本組3例誤診為胰頭癌?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，1例表現(xiàn)為“雙管征”，膽總管及胰管擴(kuò)張程度較重，肝內(nèi)膽管亦見(jiàn)擴(kuò)張，但是仔細(xì)觀察膽總管胰頭段呈“尖嘴樣”狹窄，并非截?cái)啾憩F(xiàn)，也未出現(xiàn)“不相交征”，臨床CA199較高為125.7 U/mL，沒(méi)有綜合分析導(dǎo)致誤診。1例胰頭腫塊明顯低密度灶，強(qiáng)化方式與胰頭癌相似。1例胰頭腫塊輪廓不規(guī)則呈分葉狀，腸系膜上靜脈受壓移位并與腫塊分界不清，與惡性征象有很大重疊從而增大了診斷難度。因此，閱片不能被慣性思維左右，只要全面觀察，綜合分析，結(jié)合臨床，就能明顯地提高診斷準(zhǔn)確率和降低誤診率。

綜上所述，胰頭部腫塊型慢性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性，多種方法聯(lián)合檢查有助于該病的診斷和鑒別診斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 范智慧，嚴(yán)昆，吳薇，等. CEUS定量分析鑒別診斷胰腺癌和腫塊型胰腺炎[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（7）：1354-1357.

[2] 陳敏，歐陽(yáng)漢，全官民，等. 體部磁共振診斷學(xué)[M]. 福建：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2010：172-173.

[3] 陳士躍，黃文才，陸建平，等. 胰腺3T磁共振彌散加權(quán)成像的臨床應(yīng)用研究[J]. 中華胰腺病雜志，2012，11（4）：243-246.

[4] Wiggermann P，Grützmann R，Weissenb？觟ck A，et al. Apparent diffusion coefficient measurements of the pancreas， pancreas carcinomn，and mass-forming focal pancreatitis[J].Acta Radiol，2012，53（2）：135-139.

[5] 陸靖，陸建平，王飛，等. 磁共振彌散加權(quán)成像對(duì)胰腺癌與慢性腫塊型胰腺炎的鑒別診斷價(jià)值[J]. 中華胰腺病雜志，2008，8（3）：151-153.

[6] 常娜，郭啟勇，于兵，等. 表觀彌散系數(shù)值的離散系數(shù)在胰腺癌及腫塊型胰腺炎鑒別診斷中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25（2）：104-105.

[7] 張強(qiáng). 磁共振彌散成像在鑒別慢性腫塊型胰腺炎與胰腺癌中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2009，11（21）：2671-2672.

[8] 呂琦，王培軍，邵志紅，等. CT增強(qiáng)掃描及磁共振DWI序列對(duì)腫塊型胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷價(jià)值[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)報(bào)，2013， 34（9）：976-979.

[9] 牛翔科，楊涵予，肖應(yīng)權(quán)，等. 擴(kuò)散加權(quán)成像鑒別胰腺癌與腫塊型慢性胰腺炎的Meta分析[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2015，34（1）：71-73.

[10] 任鴻萍，張?zhí)煺?，張興華，等. MRI增強(qiáng)掃描對(duì)胰腺癌和腫塊型胰腺炎鑒別診斷的價(jià)值[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（11）：2820-2821.

[11] 尹秀玲，邱士軍，張雪林. 胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的CT分析與鑒別[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2008， 27（2）：199-200.

[12] Maartense S，Ledeboer M，Masclee AA. Chronic pancreatitis relation between function and morphology[J]. Dig Liver Dis，2004，36（1）：61-67.

[13] 劉永昌. 正電子發(fā)射斷層顯像對(duì)胰腺癌的診斷及其價(jià)值[J]. 中國(guó)新藥與臨床雜志，2004，23（2）：122.

[14] Kahl S，Zimmemann S，Genz I，et al. Biliary strictures are not the cause of pain in patients with chronic pancreatitis[J]. Pancreas，2004，28（4）：387-390.

[15] 王中秋，楊斌，吳江，等. 胰腺癌和炎性腫塊的各種CT征象探討[J]. 中華放射學(xué)雜志，2009，43（6）：621-624.

[16] 吳琴. 15例慢性腫塊型胰腺炎的診斷分析及治療體會(huì)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2009，23（9）：81-82.

（收稿日期：2015-06-10）