柯于勇　劉　軍

湖北陽新縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　陽新　435200

?

標準外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床研究

柯于勇劉軍

湖北陽新縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科陽新435200

【摘要】目的探討標準外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床效果及對顱內(nèi)壓的影響。方法選取重型顱腦損傷患者76例，按是否進行亞低溫治療分為標準組與亞低溫組，標準組采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)，亞低溫組采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合頭部亞低溫治療。術(shù)后按GOS評估法判斷療效；并對2組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h和術(shù)后7 d顱內(nèi)壓變化情況進行比較。結(jié)果亞低溫組術(shù)后良好恢復(fù)率高于標準組(P<0.05)，病死率低于標準組；亞低溫組術(shù)后24 h、72 h和7 d顱內(nèi)壓值均低于標準組(P<0.05)。結(jié)論標準外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫治療，能持續(xù)降低顱內(nèi)壓，有助于患者腦功能的恢復(fù)，提高術(shù)后恢復(fù)良好率，降低病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；標準外傷大骨瓣開顱術(shù)；亞低溫

重型顱腦損傷通常是由于外力作用于頭部所致，常合并嚴重腦挫傷、顱內(nèi)血腫、腦水腫等，導(dǎo)致難治性顱內(nèi)壓增高，其病情嚴重，預(yù)后較差，病死率和病殘率均較高[1-2]。標準大骨瓣減壓術(shù)能有效降低顱內(nèi)壓，既簡單又安全，在重型顱腦損傷治療中得到廣泛應(yīng)用[3]。多項研究證實[4-6]，對腦損傷患者行亞低溫治療，能減低腦組織代謝，減輕損傷后的病理過程，防治繼發(fā)性腦損害等，從新生兒到老年人，亞低溫治療對各個年齡段的顱腦損傷均有顯著的腦保護作用。我科對2009-01-2013-12采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)與標準外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫治療的76例重型顱腦損傷患者進行前瞻性對照研究，客觀評價其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料選取2009-01-2013-12在我院進行治療的76例重型顱腦損傷患者，臨床表現(xiàn)為淺或中度昏迷，Glasgow評分(GCS)≤8分，雙側(cè)瞳孔散大32例，單側(cè)瞳孔散大44例。損傷類型包括廣泛腦挫裂傷、腦挫裂傷合并硬膜下血腫、腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)多發(fā)血腫等，但本研究不包括單純硬膜外血腫、腦疝晚期、原發(fā)性腦干損傷、小腦損傷并出血的患者。入組所有患者均符合標準外傷大骨瓣開顱術(shù)手術(shù)指征，簽署知情同意書。按隨機數(shù)字表法分為2組，其中標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療組(標準組)36例，男24例，女8例；年齡11～68歲，平均(44.7±2.8)歲；平均GCS評分5.23分。標準外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫治療組(亞低溫組)40例，男31例，女9例；年齡14～71歲，平均(46.1±1.4)歲；平均GCS評分5.15分；2組患者年齡、性別、GCS評分等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法76例重型顱腦損傷患者手術(shù)前后治療方案均參照江基堯等[7]編著的《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》執(zhí)行，密切觀察患者自主呼吸節(jié)律和血氧飽和度情況，必要時給予氣管切開和機械輔助呼吸；并積極給予脫水、降顱壓、預(yù)防性控制感染和防止并發(fā)癥的發(fā)生等。

1.2.1標準組：采用標準外傷大骨瓣開顱手術(shù)法(12 cm×15 cm)，游離骨瓣，清除硬膜外血腫，而后切開硬腦膜，清除硬膜下和腦內(nèi)血腫后徹底止血，最后縫合硬腦膜，放回并固定骨瓣，縫合手術(shù)切口[8]，雙側(cè)腦挫裂傷的患者進行雙側(cè)標準大骨瓣開顱減壓術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)處理，如體溫超過38 ℃給予物理降溫處理。

1.2.2亞低溫組：行標準大骨瓣開顱減壓術(shù)后，應(yīng)用SDL-V型雙控顱腦降溫儀行局部亞低溫治療。降溫儀溫度設(shè)定為32～35 ℃，維持3～7 d，期間持續(xù)監(jiān)測腦溫及顱內(nèi)壓，待顱內(nèi)壓降至正常水平并維持24 h后停止亞低溫治療，隨后逐步復(fù)溫，24 h恢復(fù)至正常腦溫。

1.3觀察指標(1)顱內(nèi)壓：術(shù)后采用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測病人顱內(nèi)壓波動情況。比較2組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、72 h和7 d顱內(nèi)壓變化情況。(2)療效判定：術(shù)后隨訪1～12個月，平均6個月，按GOS評估法判斷療效，分為恢復(fù)良好/中度殘疾(GOS 4～5分)、重度殘疾/長期昏迷(GOS 2～3分)和死亡(GOS 1分)。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較亞低溫組術(shù)后良好恢復(fù)率為55.0%，高于標準組的38.9%(P<0.05)；亞低溫組病死率為17.5%，與標準組(27.8%)相比明顯降低，2組術(shù)后重殘率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　[n(%)]

注：與標準組比較，*P<0.05

2.22組術(shù)后顱內(nèi)壓情況比較2組術(shù)后即刻監(jiān)測顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，給予局部亞低溫治療后，亞低溫組顱內(nèi)壓在術(shù)后24 h即較標準組明顯下降，且術(shù)后72 h與7 d顱內(nèi)壓值均低于標準組(P<0.05)。見表3。

組別n術(shù)后即刻術(shù)后24h術(shù)后72h術(shù)后7d標準組3634.5±3.628.5±3.724.3±2.720.3±2.1亞低溫組4035.2±4.325.3±2.8﹡20.1±1.9﹡15.2±2.4﹡

注：與標準組比較，*P<0.05

3討論

重型顱腦損傷(STBI)約占顱腦損傷的30%，重型顱腦損傷患者合并惡性顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致大腦后動脈受壓、腦脊液循環(huán)障礙、腦組織受壓移位，繼而引起腦疝和腦干損傷，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，因此，及時有效降低顱內(nèi)壓是其治療的關(guān)鍵[9]。

標準外傷大骨瓣開顱術(shù)在歐美國家開展較早，1998年江基堯首次對該手術(shù)方法進行報道[8]。隨后江基堯課題組進行了一項多中心前瞻性臨床對照研究，就標準外傷大骨瓣開顱術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床療效進行比較，研究結(jié)果顯示，針對重型顱腦損傷合并嚴重腦挫裂傷、惡性顱高壓或腦水腫患者，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)的療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，而且能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)的骨窗可達12 cm×15 cm，由于其骨窗較大，腦組織暴露充分，避免了腦組織嵌頓導(dǎo)致切口疝的發(fā)生，顱腔內(nèi)容積相對增大，顱腔內(nèi)壓力迅速降低，加快腦疝回納，解除了對大腦后動脈和腦干的壓迫作用，有效保護腦功能。十余年來標準外傷大骨瓣開顱術(shù)在治療重型顱腦患者手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，但研究同時指出大骨瓣開顱并不能降低患者腦膨出的發(fā)生率[10]，且由于去除骨瓣后雙側(cè)大腦壓力不等，易引起減壓側(cè)腦組織過度灌注反而加重腦水腫[11]，加之嚴重腦損傷的存在，腦水腫不斷進展，顱內(nèi)壓可以繼發(fā)性再升高，從而導(dǎo)致腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生，所以術(shù)后對患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行有效防控，對改善患者的長期預(yù)后也至關(guān)重要。

臨床上一般將低溫分為4個層次，其中體溫在33～35℃為輕度低溫，28～32 ℃為中度低溫，17～27 ℃為深低溫，0～16 ℃為超深低溫，輕度低溫和中度低溫又并稱為亞低溫(28～35 ℃)[12]。亞低溫療法是指用物理方法將患者體溫降至預(yù)期水平從而達到治療效果的一種治療模式，在神經(jīng)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。研究證實亞低溫治療對顱腦損傷有明確的保護作用，甚至有學(xué)者提出亞低溫與其他治療措施相結(jié)合將是今后的一種研究方向[13]。而且研究表明[14-16]，與全身亞低溫治療相比，局部亞低溫治療具有與其療效相當且可以避免全身亞低溫所致并發(fā)癥，是一種新型的亞低溫治療模式。亞低溫治療的腦保護機制主要是：(1)降低腦損傷后腦細胞的耗氧量，減少乳酸的沉積，從而減輕腦損傷后腦組織酸中毒[17]；(2)降低損傷后金屬蛋白酶在腦組織的的表達，從而減輕對血腦屏障的損傷，減輕腦水腫的發(fā)生[18]；(3)減少損傷后腦組織炎癥介質(zhì)的釋放，抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物的產(chǎn)生和釋放，以減少繼發(fā)性腦損害的發(fā)生[19-20]；(4)減少Ca2+內(nèi)流，抑制細胞內(nèi)Ca2+超載，有利于神經(jīng)元功能的恢復(fù)，減少神經(jīng)元壞死等[21]。然而目前關(guān)于亞低溫治療的具體實施方案如治療起始時間、最佳控制溫度、復(fù)溫時機、復(fù)溫速率等尚無一致認識。宋向奇等[22]通過對8篇高質(zhì)量關(guān)于亞低溫治療重型顱腦損傷的文獻進行Meta分析，評價對患者預(yù)后和顱內(nèi)壓變化的影響，最終得出亞低溫治療后的最佳復(fù)溫時機在傷后第5天前后。岳生等[23]采取傷后1 h內(nèi)即給予冰毯降溫，將鼻咽溫控制在33～34 ℃，維持至術(shù)后48 h，可有效降低顱內(nèi)壓，減少神經(jīng)細胞損害，對患者手術(shù)無明顯不良影響，達到了與血管內(nèi)降溫相一致的臨床效果，且療效優(yōu)于冰袋降溫。

本研究通過對我院所收治的76例重型顱腦損傷患者的臨床療效進行對照研究發(fā)現(xiàn)，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫治療，具有較高的恢復(fù)良好率，降低患者的病死率。通過對比2組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、72 h和7 d的顱內(nèi)壓結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后聯(lián)合亞低溫治療可持續(xù)有效降低顱內(nèi)壓，通過減低顱內(nèi)壓可降低腦水腫和腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且通過腦耗氧量、減輕炎癥反應(yīng)、抑制鈣超載等多種機制發(fā)揮腦保護作用，從而可明顯改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者進行標準外傷大骨瓣開顱術(shù)后聯(lián)合局部亞低溫治療臨床療效優(yōu)于單一標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，值得臨床進一步推廣。

4參考文獻

[1]蔡玲芬，鐘麗華，金玲江，等.早期機械通氣聯(lián)合亞低溫在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10(15)：51-57.

[2]劉洪生，謝延風.47例重型顱腦損傷標準外傷大骨瓣開顱術(shù)的臨床體會[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，18(8)：1 781.

[3]惠國楨，吳思榮.重型顱腦損傷診治進展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2005，7(1)：1-3.

[4]楊細平，涂悅，孫洪濤，等.亞低溫對重型顱腦創(chuàng)傷合并急性創(chuàng)傷性凝血病影響的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(2)：142-145.

[5]曹紅十，郭立敏，李蘊博，等.亞低溫治療老年重度顱腦損傷的臨床療效[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34(14)：3 854-3 855.

[6]Peliowski-Davidovich A， Canadian Paediatric Society， Fetus and Newborn Committee. Hypothermia for newborns with hypoxic isehemie encephalopathy[J]. Paediatr Child Health， 2012，17(1)：41-46.

[7]江基堯，朱誠，羅其中主編.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：12-27.

[8]江基堯.介紹一種國外臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(6)：381.

[9]徐衛(wèi)旭.大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合腦局部亞低溫治療重型顱腦損傷臨床效果[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39(4)：446-447.

[10]江基堯，李維平，徐蔚，等.標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(1)：37-40.

[11]劉永生，申明峰.局部亞低溫對顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出并發(fā)癥的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(8)：827-829.

[12]楊傳忠，朱小瑜.亞低溫治療與腦保護[J].實用兒科臨床雜志，2014，29(2)：86-89.

[13]Tokutomi T，Morimoto K，Miyagi T，et al.Optimal temperature for the management of severe traumatic brain injury： effect of hypothermia on intracranial pressure， systemic and intracranial hemodynamics， and metabolism[J]. Neurosurgery，2003， 52(1)： 102-111.

[14]Jacobs SE，Hunt R，Tamow-Mordi WO，et al.Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy[J].Evid Based Child Health，2010，5：474-531.

[15]侯丹，余丹.局部亞低溫治療對急性大面積腦梗死患者血清PAF的影響[J].天津醫(yī)藥，2013，41(2)：122-125.

[16]Kallmünzer B，Beck A，Schwab S，et al. Local head and neck cooling leads to hypothermia in healthy volunteers[J].Cerebrovasc Dis，2011，32(3)：207-210.

[17]王冠，張國斌，李冰，等.標準大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合亞低溫治療大面積腦梗死的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(36)：74-77.

[18]李芳，劉向榮，閆峰，等.局部亞低溫對大鼠腦缺血再灌注基質(zhì)金屬蛋白酶9及細胞外基質(zhì)蛋白表達的影響[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34(1)：58-63.

[19]朱彩萍，胡培陽.單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂對重型顱腦損傷患者血清超敏C反應(yīng)蛋白、白介素-6和腫瘤壞死因子-α水平的影響及療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11(9)：77-85.

[20]張斌.亞低溫治療對重型顱腦損傷患者血清腫瘤壞死因子和白細胞介素水平的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40(18)：2 164-2 166.

[21]盧劍波，孫曉川.亞低溫腦保護技術(shù)在重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(10)：1 012-1 014.

[22]宋向奇，陳通，付愛軍，等.亞低溫治療重型顱腦損傷復(fù)溫時機的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(17)：2 003-2 007.

[23]岳生，王志萍，周脈濤，等.冰毯術(shù)中、術(shù)后亞低溫治療重型創(chuàng)傷性腦損傷的療效[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(9)：815-819.

(收稿2015-03-10)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0029-03