李　向，　黃　慧，　方金東，　方　莉，　周兆杰，　張勁瓊

安徽省六安市立醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，安徽 六安　237000

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下肢屈曲擠壓實驗對容量反應性評估

李向，黃慧，方金東，方莉，周兆杰，張勁瓊

安徽省六安市立醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，安徽 六安237000

摘要：介紹一種評估容量反應性的新方法：下肢屈曲擠壓實驗。通過有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測技術得到實驗時血液動力學變化的參數(shù)，如收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、每搏輸出量(SV)、心排血量(CO)等。根據(jù)這些參數(shù)在實驗過程中的變量評估容量反應性。該實驗得出另一個概念：壓力反應性。對壓力反應性的評估，可以了解外周動脈系統(tǒng)阻力狀態(tài)，并據(jù)此評估患者是否需要或選擇性地給予血管活性藥物。下肢屈曲擠壓實驗簡單、無創(chuàng)，評估容量反應性的同時可評估壓力反應性。

關鍵詞：下肢屈曲擠壓實驗；容量反應性；血流動力學；回心血量；壓力反應性

人體下肢十分發(fā)達并蘊藏大量血液。被動抬腿(passive leg raising，PLR)可使血流動力學發(fā)生變化。半臥位PLR增加回心血量可達250～450 ml[1-2]。目前，在休克患者的容量復蘇過程中，被動抬腿實驗(passive leg raising test，PLR-T)被用來評估容量反應性[3]。PLR-T以及評估容量反應性的其他靜態(tài)或動態(tài)指標均能夠比較精確地用在指導感染性休克等患者的液體治療[4-6]。然而，這些實驗方法操作較復雜，監(jiān)測條件要求高，臨床實用性受到限制。本研究介紹一種新的評估容量反應性的方法：下肢屈曲擠壓實驗(bending and pressing the lower extremities test，BPLE-T)。該方法操作簡單，監(jiān)測指標和實驗數(shù)據(jù)容易獲得，利用監(jiān)測結果評估容量反應性直截了當，而且可以反復應用，直至容量復蘇效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1BPLE-T操作方法

患者平臥于病床上，靜息5 min，利用有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測技術采集收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、每搏輸出量(SV)、心排血量(CO)等參數(shù)，連續(xù)2次，取平均值。靜息2 min后開始實驗：操作者雙膝跪于患者的足端，雙手置于患者交叉的雙小腿中間位置并伸直雙臂，上半身前傾，把患者雙下肢自膝關節(jié)、髖關節(jié)屈曲并向下腹部方向適當適力約(25±5)kg，持續(xù)擠壓。見圖1。操作者用力方向與水平面成45°角。見圖2。實驗開始后1～2 min采集上述數(shù)據(jù)，連續(xù)2次，取平均值。操作前后，各種治療措施不變。

操作要點：操作者用適度力量約(25±5)kg、適當時間(2 min左右)及45°的用力方向持續(xù)屈曲擠壓患者下肢。

圖1　下肢屈曲擠壓實驗

圖2　操作者用力方向

2BPLE-T的禁忌證或相對禁忌證

下肢疾患、腹腔積液、嚴重心力衰竭、重癥顱內(nèi)高壓等不宜或慎用此項實驗。躁動患者可酌情給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理。與PLR-T相同[7]，BPLE-T實驗前后心率、呼吸頻率無明顯變化。若變化明顯，應停止實驗，尋找原因并妥善處理。

3BPLE-T的評價指標

以SBP、MAP、CVP、SV、CO、HR等數(shù)據(jù)在實驗前后的變量作為觀察指標分析患者血流動力學變化。計算各參數(shù)在實驗前、后的變化率。變化率=(實驗后數(shù)值-實驗前數(shù)值)/實驗前數(shù)值×100%。

以SV變化率>15%作為容量反應性為陽性進行容量復蘇的評估[2]。用受試者工作特征曲線(ROC)判斷各參數(shù)作為評估容量復蘇指標的臨床價值。參與評估的指標越多，對容量的評估越精確。

實驗中的SBP、MAP、CVP等作為壓力指標用來評估容量反應性時，其變化率可稱之為壓力反應性。壓力反應性是指隨機體血容量的變化或在心血管活性藥物作用下心血管壓力狀態(tài)的變化量。監(jiān)測的參數(shù)包括動脈血壓、CVP、肺動脈楔壓(PAWP)等。

4討論

BPLE-T通過下列機制產(chǎn)生血流動力學效應[8]：(1)下肢靜脈系統(tǒng)受到擠壓后血液快速回流到心臟；(2)下肢動脈、靜脈受到擠壓，全身血液循環(huán)的總路徑縮短，血容量在各器官重新分配，容量相對增加；(3)下肢動脈系統(tǒng)受到骨骼肌的壓迫，動脈管壁緊張，血管阻力升高；(4)盆腔和下腹部壓力增高進一步增加回心血量。根據(jù)上述機制，BPLE-T同時發(fā)生容量和壓力改變，增加心臟前后負荷，使患者在實驗前后發(fā)生明顯的血流動力學變化。

作為評估容量反應性的一種方法，PLR-T具有良好的準確性和可靠性[9-10]，但它所產(chǎn)生的血流動力學效應時間短[11]，而監(jiān)測條件要求高[4,7,12]。BPLE-T不僅可以像其他容量反應性評估方法一樣，利用有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術得到實驗數(shù)據(jù)[13]，也可以在沒有條件或條件不允許(如基層醫(yī)院、條件簡陋的醫(yī)療場所等)開展血流動力學監(jiān)測的情況下簡單地監(jiān)測實驗前后SBP、DBP、MAP、CVP等參數(shù)變化，評估容量反應性。根據(jù)液體復蘇的實際情況，重復實驗以評估容量復蘇的效果，直至取得滿意的臨床療效。

在PLR-T臨床推廣使用受到限制[12]，而一些反映壓力和容量指標的臨床價值也廣受質(zhì)疑[14-15]的情況下，BPLE-T將是評估容量反應性方法中的重要補充。

在容量復蘇過程中，血管活性藥與動脈血壓存在密切聯(lián)系[16]。在本方法中，壓力反應性可以用來評估血容量，反之，血容量的變化也可以對壓力反應性進行評估，并且指導選擇合適的血管活性藥。當容量不足時，BPLE-T壓力反應性增大，提示容量反應性為陽性，以擴容為主；補液完善、心功能正常，容量反應性為陰性，而動脈血壓和壓力反應性均下降，提示外周動脈麻痹，首選去甲腎上腺素等血管活性藥物；若補液完善，容量反應性為陰性，而動脈血壓和壓力反應性均下降，結合心功能狀態(tài)的其他臨床表現(xiàn)，可判定為心功能不全，此時可選擇多巴胺、多巴酚丁胺或其它正性肌力藥物。因此，通過對壓力反應性的評估可以避免盲目選擇血管活性藥物。

BPLE-T在今后的工作中還需要解決以下問題，如回心血量增加是SV、SBP、MAP、CVP等變化的唯一因素，還是同時有外周阻力變化的影響、如何確定評估容量反應性的指標、容量反應性和壓力反應性之間的關系等。

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·論著·

第一作者：李向(1964-)，男，安徽霍邱縣人，主任醫(yī)師，本科

A new method for the assessment of volume responsiveness:the bending and pressing the lower extremities test

LI Xiang,HUANG Hui,FANG Jin-dong,FANG Li,ZHOU Zhao-jie,ZHANG Jin-qiong(Department of Intensive Medicine,Lu′an Municipal Hospital,Liu′an 237000,China)

Abstract：This study introduced a new method for the assessment of volume responsiveness:the bending and pressing the lower extremities test(BPLE-T).The BPLE-T can produce hemodynamic changes.Various hemodynamic parameters,such as systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),mean arterial pressure(MAP),central venous pressure(CVP),heart rate(HR),respiratory frequency(R),stroke volume(SV),and cardiac output(CO),can be determined via invasive or non-invasive monitoring techniques,and volume responsiveness can be evaluated based on changes in these parameters during the BPLE-T procedure.Moreover,this test relates to another concept:pressure reactivity.Evaluations of pressure reactivity can reveal the resistance status of the peripheral arterial system and thereby indicate whether a patient requires vasoactive drugs and/or how these drugs should be selectively administered.Thus,relative to other methods for assessing volume responsiveness,the BPLE-T is not only simple to utilize,non-invasive,and repeatable but also capable of simultaneously evaluating both volume responsiveness and pressure reactivity.

Key words:Bending and pressing the lower extremities test;Volume responsiveness;Hemodynamics;Venous return;Pressure reactivity

收稿日期：2015-07-30

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.01.08

文章編號：2095-5561(2016)01-0033-03

中圖分類號：R658.3

文獻標志碼：A