謝占清，王玉雙，李曉磊

保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071051

心臟神經(jīng)官能癥針灸診治思路

謝占清，王玉雙，李曉磊

保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071051

心臟神經(jīng)官能癥；臟腑；經(jīng)絡(luò)；經(jīng)筋

心臟神經(jīng)官能癥是神經(jīng)官能癥中一種特殊類型，以心血管系統(tǒng)功能失調(diào)為主要表現(xiàn)，還可兼有神經(jīng)官能癥其他臨床癥狀。根據(jù)心臟神經(jīng)官能癥患者以心悸、心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)“驚悸”“怔忡”“胸痹”等范疇；又本病與精神情志密切相關(guān)，故亦可歸為“郁證”“臟躁”等范疇。筆者在心臟神經(jīng)官能癥的治療上積累了一些心得，并逐漸形成有特色的診療思路，現(xiàn)介紹如下。

1 從臟腑論治

1.1 病機(jī)——心脈失養(yǎng)，心神不定

《內(nèi)經(jīng)》有“心主身之血脈”“心者，君主之官，神明出焉”，強(qiáng)調(diào)了“心主血脈”和“心主神志”的功能。素體虛弱或七情內(nèi)傷導(dǎo)致肝脾等功能失調(diào)，心神失養(yǎng)，從而影響“心主血脈”“心主神志”的功能，發(fā)為本病。故本病主要病機(jī)為心脈失養(yǎng)，心神不定。

《靈樞?口問》云：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！北静〉牟∥浑m在心，但與五臟相關(guān)，尤其與肝的功能失常關(guān)系最為密切?！堆κ厢t(yī)案》指出：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”肝臟體陰而用陽(yáng)，肝與心乃母子關(guān)系，肝血虛則心血亦常因而損之。血不養(yǎng)心，則可見心悸、氣短、胸悶、善嘆息、胸痛等。其次，脾胃為后天之本，氣血生化之源。李東垣《脾胃論》云：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！彪S著社會(huì)節(jié)奏加快，國(guó)民生活壓力增大，勞神思慮過度，耗傷心血，又損脾氣，可形成心脾兩虛之證。又因多食肥甘而少動(dòng)，脾虛氣結(jié)，氣結(jié)則不能輸運(yùn)水濕，遂聚而為痰。痰濁盤踞，胸陽(yáng)失展，阻滯脈絡(luò)，氣機(jī)不暢，心脈痹阻。再次，肺朝百脈，助心行血，若肺氣虛弱，行血無力或肺失宣降，肺氣壅塞，則可影響心血，易致心血瘀阻。最后，久病勞倦，房室不節(jié)，五志過極，心火亢盛，下及腎陰，致心火亢于上，腎陰虧于下，陰虛火旺，心腎不交。如《素問玄機(jī)原病式?火類》云：“水衰火旺而擾火之動(dòng)也，故心胸躁動(dòng)?！?/p>

總之，本病病位在心，由肝氣郁結(jié)而始，發(fā)病由氣及血，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，日久及腎，累及五臟。

1.2 辨治要點(diǎn)

主癥：心悸、胸悶、善太息，同時(shí)伴有心煩易怒、善悲欲哭或精神抑郁等。治法：調(diào)心血、寧心神，輔以疏肝健脾、養(yǎng)肺補(bǔ)腎。取穴：以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背俞穴為主。常選心俞、厥陰俞。辨證加減：伴頭暈、胸脅脹悶、口苦、失眠、脈弦細(xì)等肝氣不舒、肝陽(yáng)上亢者，加肝俞、太沖；伴氣短、神疲乏力、頭重如裹、食少腹脹、大便溏薄等心脾兩虛者，加脾俞、太白；伴氣急、胸痛等心肺瘀阻者，加肺俞、太淵；伴心煩、失眠、五心煩熱、盜汗、腰膝酸軟、舌紅、脈細(xì)數(shù)等心腎不交者，加腎俞、太溪。

2 從經(jīng)絡(luò)論治

2.1 病機(jī)——?dú)鉁?，?jīng)絡(luò)不通

人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)把全身臟腑器官、四肢百骸、皮肉筋骨等聯(lián)系成一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，經(jīng)絡(luò)氣血營(yíng)運(yùn)全身內(nèi)外，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，維持人體功能的正常。《靈樞?經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！睆?qiáng)調(diào)了經(jīng)脈通達(dá)的重要性。

十二經(jīng)脈中，手少陰心經(jīng)“起于心中，出屬心系”，手厥陰心包經(jīng)“起于胸中，出屬心包絡(luò)”，手太陽(yáng)小腸經(jīng)“入缺盆，絡(luò)心”，手少陽(yáng)三焦經(jīng)“布膻中，散落心包”，足少陽(yáng)膽經(jīng)“下胸中，貫膈，絡(luò)肝，屬膽，循脅里”，足少陰腎經(jīng)“從肺出，絡(luò)心，注胸中”，均與心胸關(guān)系密切。當(dāng)情志刺激或勞累等因素影響以上經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，則出現(xiàn)胸悶、心悸等，而發(fā)為本病。

2.2 辨治要點(diǎn)

主癥：以胸悶、氣短等氣滯心胸癥狀為主，同時(shí)可伴有相關(guān)經(jīng)絡(luò)（心經(jīng)、心包經(jīng)、小腸經(jīng)）循行部位壓痛。治法：通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血。取穴：以手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)穴位為主。常選內(nèi)關(guān)、神門。辨證加減：伴“臑臂內(nèi)后廉痛、厥，掌中熱痛”等心經(jīng)不通者，加阿是穴、少府；伴“臂、肘攣急，腋腫”等心包經(jīng)不通者，加阿是穴、大陵；伴“頸、頷、肩、臑、肘臂外后廉痛”等小腸經(jīng)不通者，加阿是穴、后溪；伴“耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛”等三焦經(jīng)不通者，加阿是穴、中渚；伴“頭痛，頷痛，目銳眥痛，缺盆中腫痛，腋下腫”等膽經(jīng)不通者，加阿是穴、足臨泣；伴“脊、股內(nèi)后廉痛”等腎經(jīng)不通者，加阿是穴、太溪。

3 從經(jīng)筋論治

3.1 病機(jī)——經(jīng)筋“聚結(jié)”“筋攣”，臟腑功能失調(diào)

經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，是十二經(jīng)脈在肢體外周的連屬部分，亦即十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚散絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系。《靈樞?天年》指出“肌肉解利”是經(jīng)筋的生理常態(tài)，而“聚結(jié)”“筋攣”等，便是經(jīng)筋的病態(tài)表現(xiàn)。當(dāng)經(jīng)筋受外感六淫與疫毒、外力、勞損、機(jī)械卡壓等傷害后，使原來“肌肉解利”的狀態(tài)變成“聚結(jié)”“筋攣”狀態(tài)時(shí)，即影響經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，進(jìn)一步影響相應(yīng)臟腑功能而發(fā)生一系列病癥。

“足太陽(yáng)之筋……其病小趾支跟腫痛，腘攣，脊反折，項(xiàng)筋急，肩不舉，腋支缺盆中紐痛。足少陽(yáng)之筋……上引缺盆、膺乳、頸維筋急。手心主之筋……其病當(dāng)所過者，支轉(zhuǎn)筋前及胸痛息賁。手少陰之筋……其病內(nèi)急心承伏梁，下為肘網(wǎng)。其病當(dāng)所過者，支轉(zhuǎn)筋，筋痛”（《靈樞?經(jīng)筋》）?？梢钥闯?，當(dāng)經(jīng)筋出現(xiàn)問題，會(huì)涉及所循行筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，并涉及臟腑。如累及心臟，可致心臟神經(jīng)官能癥、冠心病等。有學(xué)者根據(jù)心臟神經(jīng)官能癥臨床表現(xiàn)而將其稱為“筋性類冠心病”[1]，即指出了經(jīng)筋在本病發(fā)生、發(fā)展及治療中的重要地位。

3.2 辨治要點(diǎn)

主癥：除心臟本身癥狀外，伴有相關(guān)經(jīng)筋部位（主要為前胸后背）的疼痛，晝輕夜重，受涼或體位變換可使癥狀加重。經(jīng)筋查灶：可觸及結(jié)節(jié)樣、條索樣的結(jié)筋病灶點(diǎn)。治法：松筋解結(jié)為主。取穴：以前胸后背部位結(jié)筋病灶點(diǎn)為主。常選厥陰俞次、心俞次。辨證加減：伴心慌、汗出、頭暈等癥狀者，結(jié)合頸椎上段周圍經(jīng)筋查灶解結(jié)；伴胸悶、脅肋脹滿等癥狀者，結(jié)合胸椎周圍經(jīng)筋查灶解結(jié)；伴胸痛、胸悶等癥狀者，結(jié)合前胸部經(jīng)筋查灶解結(jié)。

4 分層論治

經(jīng)筋與經(jīng)絡(luò)、臟腑三者關(guān)系密切。從生理角度來看，經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚散絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系，是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)。經(jīng)脈則“著藏”在“經(jīng)筋”之中，主運(yùn)行氣血，濡養(yǎng)經(jīng)筋，并和臟腑有直接絡(luò)屬關(guān)系。經(jīng)筋處于“肌肉解利”的生理狀態(tài)，是經(jīng)脈功能正常的前提；同時(shí)經(jīng)脈暢通、氣血充沛，也是經(jīng)筋功能正常的基礎(chǔ)。臟腑具有相生相克的自調(diào)節(jié)、自穩(wěn)定、自完善的功能。這種功能自我實(shí)現(xiàn)完全有賴于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的暢通。因此，經(jīng)絡(luò)與經(jīng)筋功能的正常又是臟腑功能正常的前提和保障?？傊呦嗷ヒ来?，相互為用。從病理角度來看，當(dāng)經(jīng)筋出現(xiàn)“聚結(jié)”“筋攣”等病理狀態(tài)時(shí)，亦可直接或間接影響經(jīng)脈暢通，阻礙經(jīng)脈氣血運(yùn)行，導(dǎo)致臟腑失養(yǎng)，出現(xiàn)臟腑功能的失調(diào)；反之，臟腑功能失調(diào)時(shí)，也會(huì)影響經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，進(jìn)而影響經(jīng)筋的正常功能。故三者病理上相互影響。

因此，臟腑、經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋三者關(guān)系密切，在疾病發(fā)生的不同階段所起作用也有所不同。治療時(shí)根據(jù)所處階段不同，其側(cè)重點(diǎn)也有所不同。在心臟神經(jīng)官能癥的診治中，三者既要兼顧，同時(shí)也要分清主次。辨別疾病產(chǎn)生的主要矛盾，在調(diào)節(jié)臟腑功能、疏通經(jīng)絡(luò)氣血、松筋解結(jié)上有所側(cè)重。其中經(jīng)筋為人體藩籬，是針灸直接作用部位。從經(jīng)筋上尋找結(jié)筋病灶點(diǎn)，通過松筋解結(jié)而達(dá)到調(diào)氣血、和臟腑的目的。

5 典型病例

患者，女，46歲，2012年5月18日就診。9年前因夫妻吵架引起胸悶、心悸，行冠狀動(dòng)脈造影未見明顯異常，常因勞累、受寒、情緒激動(dòng)而誘發(fā)?，F(xiàn)癥：胸悶，氣短，心悸，失眠多夢(mèng)，焦慮，多汗，伴頸肩部不適、偶有心前區(qū)疼痛，舌紅，少苔，脈弦細(xì)。查心臟未見明顯異常。診斷為心臟神經(jīng)官能癥。從經(jīng)絡(luò)論治，辨證為氣滯心胸。針刺治療：雙側(cè)內(nèi)關(guān)透間使、雙側(cè)丘墟透照海。手法：先針刺內(nèi)關(guān)和丘墟，待得氣后再透向間使和照海，并使之得氣，每日1次。1周后患者自訴心悸、胸悶明顯緩解，仍失眠、焦慮、汗出，頸肩部不適。經(jīng)筋查灶示：第1、2頸椎右側(cè)橫突處、第3胸椎棘突處結(jié)節(jié)樣壓痛，第4、5胸椎兩側(cè)條索樣壓痛明顯。

從經(jīng)筋論治，采用長(zhǎng)圓針解結(jié)操作。取穴：風(fēng)池次（右側(cè)）、厥陰俞次（雙側(cè)）、心俞次（雙側(cè)）、胸3棘突處。關(guān)刺、恢刺解結(jié)治療后，患者心悸、胸悶消失，頸背部自覺輕快，仍有焦慮、汗出、口苦、脈弦細(xì)等。辨證為肝氣不舒、心神失養(yǎng)。遂從臟腑論治，穴位調(diào)整為：心俞（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、神門（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）。每日1次，1周后癥狀基本消失。隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

[1]黃敬偉.經(jīng)筋療法[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1996：211-213.

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.033

R246.6

A

1005-5304(2016)03-0110-02

（2015-09-19；編輯：梅智勝）