潘秋，李碩，潘滿立

北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 102300

從“陰火”論治老年糖尿病神經(jīng)源性膀胱

潘秋，李碩，潘滿立

北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 102300

補中益氣湯；糖尿病神經(jīng)源性膀胱；陰火；滋腎通關(guān)湯

糖尿病神經(jīng)源性膀胱（diabetic neurogenic bladder，DNB）為糖尿病慢性并發(fā)癥之一，因逼尿肌與尿道內(nèi)外括約肌功能的異常，造成尿失禁、尿潴留、殘余尿增加等，終因頑固性的尿道“梗阻-感染-梗阻”惡性循環(huán)而出現(xiàn)腎功能衰竭。研究顯示，DNB在糖尿病患者中的發(fā)生率高達25％～87％[1]。

DNB機制尚未完全清楚，但已知非單一因素所為。目前一般認為是血管障礙、代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)因子減少等多種因素共同作用的結(jié)果[2]。臨床治療尚無確切有效的藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)除控制血糖外，多采用B族維生素、血管擴張劑、擬膽堿能藥物、導(dǎo)尿等對癥治療，但療效不佳。中醫(yī)治療該病有一定優(yōu)勢，近年來眾多學(xué)者對該病的中醫(yī)病因病機及治療方法進行了許多有益探索[3]。中醫(yī)治療強調(diào)因人制宜，老年人陽氣漸衰，治療方案當(dāng)與青年人不同。茲結(jié)合案例，就“陰火”論治老年DNB略談拙見，與同道商榷。

1 典型案例

患者，男，73歲，2014年10月20日就診。有2型糖尿病病史7年，依從性較差，間斷服用吡格列酮及格列美脲控制血糖，效果不佳。既往慢性胃炎、胃潰瘍病史30余年，未系統(tǒng)治療；腦梗死病史14年，遺留右側(cè)肢體活動不利；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性支氣管炎病史3年；19年前患肺結(jié)核，未系統(tǒng)治療。10年前曾先后2次行腸息肉手術(shù)。1周前因尿急、尿頻，就診于本院門診，尿常規(guī)提示“泌尿道感染”，予口服左氧氟沙星片抗感染，尿頻、尿急未明顯緩解?？淘\：患者急躁易怒，腰痛，尿急，尿頻、5～10 min排尿1次，無發(fā)熱惡寒，咳嗽或咳痰時二便失禁，呃逆頻作，雙下肢沉重乏力，夜寐難安。查：雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，腹軟無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，四末皮溫低。舌黯紅，苔黃腐，脈沉細。患者治療依從性較差且性情急躁。辨證屬脾腎虧虛，陰火上攻。治以補脾益腎、引火歸元。方用滋腎通關(guān)丸合補中益氣湯加減（中藥免煎顆粒）：黃柏15 g，知母15 g，肉桂6 g，黃芪45 g，白術(shù)30 g，陳皮12 g，升麻9 g，柴胡9 g，當(dāng)歸15 g，甘草12 g。每日1劑，沖服，每日2次。同時配合電針（自5 Hz起漸增，以患者耐受為度）雙側(cè)足三里以和胃降逆，每日1次，每次30 min。每日查房時均見患者平臥于床，詢問得知周身乏力，不喜活動。患者服藥4劑后，尿急、尿頻衰其半，約2 h排尿1次，大便失禁基本緩解。守方繼服10劑后尿頻尿急明顯減輕，復(fù)查尿常規(guī)示：葡萄糖+++。后因患者疑似肺結(jié)核轉(zhuǎn)院至結(jié)核病防治所，1個月后隨訪已排除肺結(jié)核，但確診為肺癌。2個月后隨訪，尿頻尿急未再復(fù)發(fā)，夜尿4～5次。

按：本案患者年逾古稀，體質(zhì)孱弱，臟腑衰減，加之先天將涸，后天失充，化源枯竭。腎中元陽虛衰，不能蒸動膀胱氣化，可見尿急尿頻；脾氣虧虛，斂藏失司，溺便無以約束，故見咳嗽后二便失禁及雙下肢沉重乏力。辨證本案病機乃脾腎虧虛、陰火上攻。遂投滋腎通關(guān)湯合補中益氣湯益氣補虛、滌熱散火、利尿通關(guān)，以達塞開閉通之目的。

2 討論

2.1 病因病機

DNB屬中醫(yī)學(xué)“淋證”“癃閉”范疇。老年DNB病機在于腎元虧虛，陰寒偏盛，逼陽外越，陰火離位，致膀胱氣化不及，又中氣不足，斂藏失司或氣虛不運，水道不利而發(fā)為本病。

人至暮年，元氣漸竭，真陰虧耗，元陽亦隨真陰衰竭而日漸虧虛，陰火因盛，膀胱不能傳輸，致尿短頻；《類證治裁》曰：“腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀?！闭f明腎中元陰元陽失于平衡，陰火不安于本位，上竄離位而發(fā)病。陰火，亦即相火、龍雷之火，即腎中的真陽命門之火，為全身陽氣之根本，對機體各臟腑起著溫養(yǎng)作用。趙獻可《醫(yī)貫》說：“相火者，龍火也，得濕則熱，遇水則燔，不知其性，而以水折之，以濕攻之，適足以光焰燭天，物窮方止也，識其性者，以火運之，則焰灼自消，焰光撲滅?！庇纱丝梢娡瑲庀嗲?，陰火遇陽則潛降，遇陰則乖張。陰火為全身陽氣之根本，宜藏不宜外露，藏則能生氣，露則為病?；鹬徊?，源于火氣極虛，水寒極盛，逼其火而外越上浮，從而變證叢生。

2.2 滋腎通關(guān)湯引火歸元，鼓舞腎氣，達水火既濟之功

老年DNB為腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，虛陽外越，使龍雷之火離藏身之位而上浮，表現(xiàn)為內(nèi)真寒外假熱之象。若誤以陽火治之，則更傷其陽，使陽氣更加浮越，甚則陰陽格拒。故治療必須采用反治原則，溫補腎陽，鼓舞腎氣，引上浮無根之火下歸于腎，所謂導(dǎo)龍歸海、引火歸原之法?！毒霸廊珪分赋觯骸吧蒲a陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”虛陽外越并非實火亢盛，無需峻補回陽，振奮陽氣即可，選滋腎通關(guān)丸頗為適宜。此方出自《蘭室秘藏?小便淋閉門》，由黃柏、知母、肉桂3味藥組成。原方主治“不渴而小便閉，熱在下焦血分”，具有滋腎清熱、化氣通關(guān)之功效。方中知母苦甘而寒，能滋陰潤燥、益腎水而滋腎燥，行于下而瀉相火；黃柏苦寒堅陰，功擅瀉相火、退虛熱。二者配伍，可直入下焦，滋腎陰而降虛火，滋陰則虛火得制，虛火退則有益于陰液之復(fù)，佐以少許甘溫之肉桂，引知母、黃柏之苦寒下行，所謂“以陽引陰”，最妙處在于肉桂有鼓舞下焦氣化之力。膀胱作為六腑之一，氣化作用有賴于陽氣升騰，此乃少火生氣之妙，中空臟器宜動不宜靜，陽主動，陰主靜，借乎具有溫?zé)嵝再|(zhì)、歸經(jīng)于腎、膀胱的藥物，同氣相求，引火下行歸于腎，激發(fā)腎臟氣化之功，行使膀胱通利水道之職責(zé)。滋腎通關(guān)丸點睛之筆在于少許肉桂，因其引火歸元，恢復(fù)膀胱陽氣蒸騰、通降順達之功用，以達水火和合、陰平陽秘?！侗静菪戮帯吩疲骸按巳夤鹬τ靡玻袢艘嘀弥?，然而肉桂之妙，不止如斯。其妙全在引龍雷之火，下安腎臟。夫腎中之火既旺，而后龍雷之火沸騰，不補水以制火，反補火以助火，無乃不可乎。譬猶春夏之間，地下寒，而龍雷出于天；秋冬之間，地下熱，而龍雷藏于地，人身何獨不然。下焦熱，而上焦自寒；下焦寒，而上焦自熱，此必然之理也。我欲使上焦之熱，變?yōu)榍鍥觯禺?dāng)使下焦之寒，重為溫暖。用肉桂以大熱其命門，則腎內(nèi)之陰寒自散，以火拈火，而龍雷收藏于頃刻，有不知其然而然之神?！背夤鹜?，歷代諸家還主張使用附子等善走不守、溫中驅(qū)寒、引火歸元之品，同時輔以少量龜甲、鱉甲、牛膝等滋陰潛陽。總之，本方立法反熱動浮越之表象，以助火收關(guān)之力令元陽下伏歸位，使陰陽平調(diào)，降“龍雷之火”竄升之勢。

2.3 補中益氣湯補氣運脾利尿

陰火本居腎中，人至暮年，先天漸衰，后天失充，腎元虧耗并脾氣虧虛，陰火不安于本位，上竄為逆，上則邪火郁表，充斥三焦，下則水寒偏勝，逼陽外越，中則氣虛不運或氣虛不攝?！鹅`樞?口問》曰：“中氣不足，溲便為之變?！彼^“變”，包含兩層含義，即氣虛不運和氣虛不攝。朱丹溪謂“氣升則水自降”。中氣者，脾胃主之。李東垣《脾胃論》云：“脾胃氣衰，元氣不足而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也?！边@些論述充分闡釋了脾虛發(fā)熱的“陰火”證，其來源于腎元虧虛，唯發(fā)病病位不同，但理法相通。臨證投以滋腎通關(guān)湯合補中益氣湯，引火歸元，升陽舉陷。諸藥相合，下降虛火，上補中氣，前通溺氣，則小便解矣。

3 小結(jié)

綜上所述，老年DNB病機是“陰火離位”。發(fā)病原因為腎元虧耗，陰寒偏勝，水火失衡，逼陽外越；又因后天失充，失于斂藏或不運，正虛本位被奪，以致中氣不足溲之為變，并見邪火橫行。陰火表現(xiàn)多樣，臨床可見陰火郁表之四肢發(fā)熱，熱郁肌表，自覺熱甚；或有土壅木郁之象，可見情緒急躁、神疲乏力、少氣懶言、面色無華、納呆便溏；或有脾腎虧虛，膀胱氣化失司之表現(xiàn)，常見尿失禁、排尿等待、尿后余瀝、尿線變細、舌淡苔白、脈弱無力等。總之，要抓住關(guān)鍵病機“陰火離位”，方能有的放矢。筆者效法李東垣引火歸元、培補后天之法，鼓舞腎中元陽氣化，激發(fā)水谷之氣上升，腎中水火既濟，脾氣升發(fā)，元氣充沛，則陰火收斂潛藏，安于本位。擬滋腎通關(guān)湯合補中益氣湯，陰火得降，氣化復(fù)常，竅道自通。

[1]KIRSCHNER-HERMANNS R, DANESHGARI F, VAHABI B, et al. Does diabetes mellitus-induced bladder remodeling affect lower urinary tract function?[J]. Neurourol Urodyn,2012,31(3)：359-364.

[2]VINIK A I, MASER R E, MITCHELL B D, et al. Diabetic autonomic neuropathy[J]. Diabetes Care,2003,26(5)：1553-1579.

[3]周妍,李剛琴,袁長津,等.糖尿病神經(jīng)源性膀胱中醫(yī)藥研究進展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,16(3)：98-100.

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.034

R259.872

A

1005-5304(2016)03-0112-02

北京市中醫(yī)管理局重點?？平ㄔO(shè)項目（ZZ-2013-27）

潘滿立，E-mail：10505513@qq.com

（2015-01-03；編輯：梅智勝）