陳晛　李祥煒

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；何立群；尿路結(jié)石；活血化瘀；溶石；排石

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.026

中圖分類號：R277.514 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：1005-5304（2016）03-0095-03

尿路結(jié)石乃病理礦化性疾病，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對直徑小、光滑無癥狀、無明顯尿路梗阻及感染的結(jié)石并無特異性治療方法，及至直徑較大、梗阻及感染明顯時(shí)方采取手術(shù)治療及體外碎石治療。因手術(shù)治療可致結(jié)石上移、腎臟及輸尿管損傷感染，而激光碎石等常因操作準(zhǔn)確性欠佳而導(dǎo)致尿路瘢痕形成，且部分碎石無法自行排出，故上述治療均存在明顯不足。本病屬中醫(yī)學(xué)“石淋”“腰痛”范疇，其病機(jī)雖有實(shí)證或因虛致實(shí)兩端，但古今醫(yī)者皆以濕熱為其要旨，隨病勢推移，又有氣滯、血瘀、陰虛、陽虛之變化，故治法皆不離乎清熱利濕消積，藥取三金（金錢草、海金砂、雞內(nèi)金）及車前子、瞿麥等，酌情參以行氣活血、滋陰補(bǔ)陽之品。然臨床以此法投用，療效參差，常令醫(yī)者迷惑。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎內(nèi)科主任何立群教授出于孟河學(xué)派丁氏內(nèi)科傳人童少伯門下，甚崇中西互參之道，每于臨證前后思貫中西。如治療本病，何師由西而中反復(fù)推求，發(fā)現(xiàn)濕熱并非此病唯一關(guān)鍵因素，應(yīng)汲取西學(xué)之長，開拓理論視野，重新挖掘其病機(jī)及治法，尤應(yīng)重視血瘀。筆者久隨先生懸壺，日觀百方，所獲泉涌，深感中西合璧之妙。茲將何師治療尿路結(jié)石經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 血瘀與濕熱并重

臨床上，尿路結(jié)石一般包括草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、磷酸鎂胺結(jié)石及其他結(jié)石等。何師認(rèn)為，無論結(jié)石由何種成分構(gòu)成，其構(gòu)成元素（各種陰陽離子或分子）并非起源于尿路局部，而來自于血液，經(jīng)腎小球?yàn)V過后在尿路析出形成結(jié)石，醫(yī)者大多關(guān)注其在尿路中的狀態(tài)，認(rèn)為屬異常之水而冠以“濕熱”之名，但此種濕熱來源于脈中，其形成基礎(chǔ)為“血不利”，存于脈中則為瘀血，離脈入水方稱濕熱，故其邪既屬濕熱又屬血瘀，當(dāng)從瘀論治，此其一。從結(jié)石形成過程而言，尿石成核屬異質(zhì)成核，其成分為尿液中的微體膠粒，包括脫落細(xì)胞、血塊、異物、細(xì)菌等，前三者在中醫(yī)理論中皆可歸于血瘀，故血瘀為結(jié)石成核基礎(chǔ)，在結(jié)石形成中起核心作用，此其二。從罹患尿路結(jié)石的患者病機(jī)推演而言，結(jié)石內(nèi)阻尿路不去，必然導(dǎo)致氣機(jī)不暢，形成血瘀；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕阻氣機(jī)，熱灼營血，久而血瘀；而結(jié)石劃傷尿道，血溢脈外，亦可形成瘀血，此其三。據(jù)此可知，血瘀之于尿路結(jié)石，重要性不亞于濕熱，活血化瘀治療不應(yīng)局限于部分患者或居于治療從屬地位，而應(yīng)廣用重用，且貫穿治療始末，故立法組方應(yīng)清熱化濕與活血化瘀并重，方可取得滿意之效。

1.1 全程予以活血兼利濕藥，出血期改為活血止血

何師針對尿路結(jié)石瘀血濕熱之病機(jī)，治療大法著眼于活血利濕，且貫徹于整個(gè)病程。對活血化瘀藥的選擇，認(rèn)為若能活血祛瘀兼有利濕之功，則一藥而兩善，最切合病機(jī)，故喜用牛膝、王不留行。牛膝味苦酸，性平，功擅逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、利尿通淋，《藥性論》述之可“補(bǔ)腎填精，逐惡血流結(jié)”，《本草綱目》稱其可治“五淋尿血，莖中痛”；王不留行味苦性平，可活血通經(jīng)、下乳消腫、利尿通淋，《本草備要》謂其“走血分、通血脈”“通經(jīng)利便”。何師認(rèn)為，此二藥均能入血以逐瘀，入水以利濕通淋，用于兼有濕、瘀屬性的尿路結(jié)石甚為妥貼，不僅可溶石，更可防止結(jié)石核的形成，切斷成石的途徑，實(shí)乃治療尿路結(jié)石之要藥，相合則其效益彰。為防止牛膝、王不留行有走竄破血之弊，何師常配以當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血以制約之。若逢結(jié)石劃傷引起出血，為防血?jiǎng)莞酰螏焺t暫停使用此數(shù)藥，轉(zhuǎn)為活血與止血同用，常以化瘀止血通淋之蒲黃炭、清熱利濕止血之薺菜花相伍，待出血漸止，繼以前藥治之。

1.2 清熱利濕為主，虛者宜健脾補(bǔ)腎及溫化

治療濕邪，何師亦遵“治濕不利小便非其治”思路，認(rèn)為利尿一法通過增加尿量促進(jìn)結(jié)石溶解，可迅速折邪，使?jié)裥皬陌螂姿蓝?，因濕郁日久皆可化熱，故處方必以清熱利濕通淋藥?shù)味相伍而祛濕，臨床喜投以虎杖、冬葵子?；⒄任段⒖?，性微寒，具祛風(fēng)利濕、破瘀通經(jīng)之功，《滇南本草》言其可“利小便”“治五淋白濁”，《名醫(yī)別錄》述其能“破留血癥結(jié)”，因該藥清熱利濕同時(shí)兼顧血瘀，故何師甚推崇之，稱其為治療尿路結(jié)石之上品；冬葵子味甘性寒，其效為清熱利濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱之“主五臟六腑寒熱羸瘦，五癃，利小便”，何師認(rèn)為其藥性最為滑利，為通利下竅之要藥，用之可使下焦水道暢通無阻。兩藥相伍，一偏于祛除濕瘀，一偏于滑竅逐邪，相合則竅利邪出，清熱利濕之功倍增。

尿酸性結(jié)石這一特殊結(jié)石類型以老年患者多見，嘌呤代謝異常為其發(fā)病基礎(chǔ)。由于嘌呤代謝異常者常呈痰濕體質(zhì)，故嘌呤類物質(zhì)當(dāng)屬濕邪之“痰濕”，故治療應(yīng)在普通清熱利濕基礎(chǔ)上佐以化痰，何師喜以芥子、車前子相伍而用。芥子性溫味辛，具溫肺豁痰利氣、散結(jié)通絡(luò)止痛之功，《本經(jīng)逢原》云“痰在脅下及皮里膜外，非此不能達(dá)”，《本草新編》則贊之“消化痰涎，又不耗損肺、胃、肝、心之氣，入于氣分而實(shí)宜，即用于血分而亦當(dāng)者也”。何師認(rèn)為，芥子溫可消痰，辛則走竄，無論臟腑四肢，凡有痰之處無不盡消，且無傷正之虞，實(shí)乃痰家圣藥，故用于尿酸性結(jié)石可兼入血道、水道以祛痰濕。車前子性微寒味甘，可清熱利尿、滲濕通淋、明目、祛痰，《神農(nóng)本草經(jīng)》述之“主氣癃、止痛，利水道小便，除濕痹”，藥理研究顯示其成分車前子苷可祛痰止咳[1]。何師認(rèn)為，車前子既可化痰，又通淋利水道，一藥兼具化痰化濕之功，故投于因痰濕之邪為病的尿酸性結(jié)石可謂恰到好處。兩藥相合，芥子偏于溫化，車前子偏于清利，車前子得芥子則能遍走全身以搜剔痰濕，芥子得車前子則尤化水道之痰，故合用則寒熱相制而療效立增。另外，對偏嗜肉食海鮮、嘌呤攝入過多之患者，何師還常加山楂以增強(qiáng)消食化痰之功。

對因虛致實(shí)者的祛濕之法，何師認(rèn)為此類濕邪由內(nèi)而生，當(dāng)絕其源頭，應(yīng)如同西醫(yī)對高尿酸血癥的治療，從防止?jié)裥吧珊痛龠M(jìn)濕邪排泄兩個(gè)角度共同施治，故須在清熱利濕時(shí)佐以化濕之品。又脾主運(yùn)化水液、腎主水，故脾腎虛弱與濕邪之生成關(guān)系最為密切，臨床應(yīng)辨證予以健脾補(bǔ)腎之品，正氣得復(fù)，則三焦水道秩序井然，濕邪自可消失殆盡。健脾滲濕常選黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁，補(bǔ)腎祛濕則以續(xù)斷、杜仲、狗脊、桑寄生等。腎陰虛者應(yīng)同時(shí)予以滋陰清熱，常用女貞子、墨旱蓮等；若有畏寒肢冷等陽虛見癥，則應(yīng)根據(jù)“濕非溫不化”之旨，于清熱利濕中佐以大劑量溫補(bǔ)之品，益火之源以消陰翳，使?jié)裥暗脺囟?，藥選淫羊藿、仙茅、肉桂、巴戟天等，可獲良效。

2 溶石與排石結(jié)合

何師認(rèn)為，作為治療尿路結(jié)石的兩種方法，溶石屬治本，排石屬治標(biāo)，兩者各有特點(diǎn)，溶石可減少結(jié)石復(fù)發(fā)，排石可迅速緩解患者痛苦，而欲在臨床取得最佳療效，當(dāng)溶石與排石結(jié)合，標(biāo)本同治。

2.1 善用中藥調(diào)整pH值以溶石

盡管活血化瘀、利濕化濕等方法包含溶石之概念，但仍不完備。何師認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于尿液酸堿度與結(jié)石形成關(guān)系的研究，恰是對中藥溶石理論的一種有效補(bǔ)充。事實(shí)表明，不同種類的結(jié)石，其成形需不同尿液酸堿度，如尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、黃嘌呤結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鈣結(jié)石、磷酸鎂胺結(jié)石在堿性尿中形成，草酸鈣結(jié)石在酸性或中性尿中形成，但彼此也可在相反的酸堿度條件下逐漸溶解。因此，給予可明確其酸堿性的中藥，在人體內(nèi)調(diào)整pH值，形成與結(jié)石成形所需酸堿環(huán)境相反的酸堿度，可極大提高溶石的效率。對堿性結(jié)石，何師臨床常予以烏梅、山萸肉等酸性中藥，而對于酸性結(jié)石，則投以陳皮、炒麥芽等堿性中藥，同時(shí)予適量堿性西藥碳酸氫鈉片。

2.2 善用芍藥甘草湯以排石

何師認(rèn)為，排石法的實(shí)質(zhì)在于擴(kuò)張尿路，使尺寸接近尿路的結(jié)石在繼續(xù)生長之前就從尿路排出，醫(yī)者通常以理氣藥達(dá)到此類效果。何師臨證發(fā)現(xiàn)，除理氣藥外，通過調(diào)節(jié)肝脾亦可達(dá)到擴(kuò)張輸尿管及尿道的目的，臨床喜用芍藥甘草湯。該方目前臨床多用以緩解各種肌肉痙攣及疼痛，方中芍藥味酸能斂肝，甘草味甘能健脾，兩藥相合則肝脾同調(diào)、中焦功能健旺。何師認(rèn)為，中焦肝脾乃人體氣機(jī)之樞紐，故一身之氣機(jī)因而暢達(dá)，未用理氣藥卻能收理氣之功。藥理研究發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草湯能有效降低輸尿管平滑肌電活動(dòng)頻率，降低梗阻輸尿管內(nèi)基礎(chǔ)壓力，對痙攣輸尿管平滑肌具有明顯的解痙作用[2]。該結(jié)果也佐證了何師這一觀點(diǎn)。當(dāng)然，除芍藥甘草湯外，何師組方亦常用烏藥、木香、川楝子行氣，以實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張尿路、迅速排石的目的。

3 典型病例

患者，男，23歲，平面設(shè)計(jì)公司職員，平素工作繁忙，極少飲水，喜食肉類。2013年6月初自覺右側(cè)腰部酸痛不適，無尿頻尿急及排尿痛，無肉眼血尿，休息后酸痛無明顯緩解，遂于6月11日就診。尿常規(guī)示：白細(xì)胞-，紅細(xì)胞1～3/HP，蛋白-。B超示：右腎2個(gè)強(qiáng)回聲光點(diǎn)，后方聲影不明顯，最大為3 mm×3 mm，提示右腎結(jié)石?；颊呱杂蟹αΓ{呆，余無明顯不適，舌淡黯、齒痕明顯，苔薄黃膩，脈滑。證屬氣虛血瘀，濕熱阻滯。治法：益氣活血、清熱利濕。處方：虎杖15 g，冬葵子15 g，車前子（包）15 g，金錢草15 g，川牛膝15 g，王不留行9 g，陳皮9 g，川楝子9 g，延胡索9 g，黨參30 g，麩炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炒杜仲15 g，炒白芍18 g，甘草3 g。14劑，每日1劑，分2次服。并囑多飲水、少食肥甘厚膩之品，加強(qiáng)尿前跳躍運(yùn)動(dòng)。

2013年6月25日二診：腰部酸痛明顯好轉(zhuǎn)，乏力亦較前減輕，已無納呆，膩苔減退，守方去麩炒白術(shù)，加丹參15 g、雞內(nèi)金15 g，繼服2周。

2013年7月9號三診：腰部酸痛消失，無明顯乏力，舌淡黯、稍有齒痕，苔薄白，脈緩。守方去川楝子、延胡索，繼服2周。2013年7月23號復(fù)查B超示兩腎未見異常，遂守方繼服1個(gè)月鞏固療效后，未曾復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

綜觀何師以上諸法，處處流露出西醫(yī)認(rèn)知之痕跡，然皆可出于西而入于中，且邏輯縝密，理論推演引人入勝，臨床療效滿意，體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，非精通兩種醫(yī)學(xué)者不能為之。吾輩后學(xué)，當(dāng)緊隨名師步伐，堅(jiān)實(shí)中西理論基礎(chǔ)，繼承并發(fā)展其思辨理念，通過理論創(chuàng)新真正實(shí)現(xiàn)“妙手回春”之職業(yè)夢想。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陰月，高明哲，袁昌魯，等.車前子鎮(zhèn)咳祛痰有效成分的實(shí)驗(yàn)研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2001，28（7）：443-444.

[2] 楊曉溪，趙舒，常青.芍藥甘草湯對梗阻輸尿管平滑肌電活動(dòng)頻率影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，12（4）：477-478.

（收稿日期：2015-01-19）

（修回日期：2015-06-05；編輯：梅智勝）