劉衛(wèi)明 金同新 林耀國 丘雪花 陳冠帥

[摘要] 目的 探討血液灌流（HP）聯(lián)合高容量血液濾過（HVHF）治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的臨床效果。 方法2012年5月～2015年5月，將69例ARDS患者隨機分為觀察組35例，對照組34例。觀察組采用HP聯(lián)合HVHF治療，對照組采用HVHF治療。 結(jié)果 觀察組治療后第1天、3天的APACHEⅡ評分、PIP水平均低于治療前，PO2/FiO2及CL水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后第3天的相關指標與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后第1天的APACHEⅡ評分低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后第1天，兩組的TNF-α、IL-6、IL-8水平與治療前比較均明顯降低，且觀察組的降低程度大于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 HP聯(lián)合HVHF治療ARDS可有效改善患者的肺功能，從而顯著改善其預后。

[關鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征；血液灌流；血液濾過

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0044-03

Effect analysis of hemoperfusion combined with high volume hemofiltration treating acute respiratory distress syndrome

LIU Wei-ming JIN Tong-xin LIN Yao-guo QIU Xue-hua CHEN Guan-shuai

ICU，Dalang Hosiptal of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523770，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of hemoperfusion （HP） combined with high volume hemofiltration （HVHF） treating acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods From May 2012 to May 2015，69 cases with ARDS were randomly divided into observation grouyp（35 cases） and control group （34 cases）.Observation group was treated by HP combined with HVHF，while control group was treated with HVHF. Results APACHEⅡscore，PIP level in observation group after on the 1st day，3rd day treatment was lower than that before treatment respectively，while PO2/FiO2 and CL level was higher than that before treatment respectively，and the difference was statistically significant （P<0.05）；there was a statistical difference of the related indexes in observation group after on the 3rd day treatment compared with control group respectively （P<0.05），and after on the 1st day treatment， APACHEⅡscore was lower than that of control group，and there was a statistical difference between two groups （P<0.05）.After on the 1st day treatment，TNF-α， IL-6，IL-8 level of two groups was obviously reduced compared with that before treatment respectively，and reduction range in observation group was larger than that of control group，and there was a statistical difference between two groups （P<0.05）. Conclusion HP combined with HVHF treating ARDS can effectively improve lung function of patients to improve obviously the prognosis of patients.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome；Hemoperfusion；Hemofiltration

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床常見的一種疾病，以進行性低氧血癥及呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)，肺部影像學表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變，對患者的肺功能及呼吸系統(tǒng)均造成嚴重影響[1]。ARDS具有起病迅速、發(fā)展速度快、預后較差、常出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征及死亡率高等特點，是臨床診療中的常見危重癥[2-3]。采用機械通氣及保護性肺通氣等方法可改善患者的呼吸功能，使ARDS患者的搶救成功率明顯提高，但對于ARDS炎癥性肺損傷的效果不佳，ARDS患者的病死率仍然處于較高水平[4]。筆者收集來我院治療的ARDS患者35例并用血液灌流（hemoperfusion，HP）聯(lián)合高容量血液濾過（high volume hemofitration，HVHF）治療，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

69例ARDS患者均為2012年5月～2015年5月我科收治的病例，男性40例，女性29例，年齡30～81歲，平均（55.8±9.6）歲，治療前急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評分）為（24.85±4.7）分，致病誘因為：肺部感染28例，外科術后8例，急性重癥胰腺炎5例，全身性感染9例， 肝衰竭10例， 肺栓塞3例，中毒4例，誤吸2例。將患者隨機分為兩組，觀察組35例，對照組34例，兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用HP聯(lián)合HVHF治療，對照組單獨用HVHF治療。HP治療過程中使用CRRT機（德國貝朗CRRT），HA330型樹脂血液灌流器（珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司）行血液灌流，1次/d，3 h/次，血流量為200～250 ml/min，間隔24 h重復進行，共治療3次。HVHF常規(guī)行股靜脈穿刺或右頸內(nèi)靜脈置管建立臨時血管通路，必要時為了保證血管通路的暢通可采用雙管置管。應用BM25機器（美國Baxter公司），血液流速為200～250 ml/min，置換液以PORT配方為基礎，以患者病情及電解質(zhì)分析結(jié)果為依據(jù)，隨時調(diào)整各種離子的濃度，置換液采用前稀釋法輸入，置換速度為4000～6000 ml/h，選用F60聚砜膜濾器，面積為1.2 m2，每24小時更換濾器，8～12 h/次，根據(jù)出入量調(diào)整脫水量，對無出血傾向的患者以低分子肝素鈣抗凝，對有出血傾向的患者用無肝素治療。

1.3 觀察指標

APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)（PO2/FiO2）、氣道峰壓（PIP）、肺順應性（CL）；炎癥因子：TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平采用ELISA檢測。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用F檢驗、t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后相關指標的比較

治療前，觀察組的APACHEⅡ評分、PO2/FiO2、PIP、CL水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組治療后第1、3天的APACHEⅡ評分、PIP水平均低于治療前，PO2/FiO2及CL水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后第3天的各項指標與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后第1天的APACHEⅡ評分低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后相關指標的比較（x±s）

2.2 兩組炎癥因子水平的比較

治療前，觀察組的TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后第1天，兩組的TNF-α、IL-6、IL-8水平與治療前比較均明顯降低，且觀察組降低的程度大于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組炎癥因子水平的比較（ng/L，x±s）

t、P值為兩組治療后第1天比較

3 討論

ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導致肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫、急性低氧性呼吸衰竭[5]。ARDS早期誤診、漏診率較高，最早出現(xiàn)的癥狀為呼吸加快，并呈現(xiàn)進行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，一般還伴煩躁、焦慮、出汗等癥狀，嚴重影響患者的健康及正常的工作、生活，甚至嚴重威脅部分患者的生命[6]。

ARDS根據(jù)肺損傷的發(fā)病原因可分為急性重癥胰腺炎、嚴重感染等肺外源性因素及嚴重的肺部感染、誤吸等肺內(nèi)源性因素，目前認為ARDS發(fā)生的根本原因為各種致病因素導致的全身炎癥反應[7]。該病缺乏特效的治療手段，患者的死亡率一直處于較高水平，死亡原因多為原發(fā)病、多臟器功能衰竭和頑固性低氧血癥[8]，目前以改善肺氧合功能、糾正患者的缺氧狀態(tài)、保護器官功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率為臨床治療ARDS的主要目標[9]。

HVHF是一種大劑量的治療模式，近年來，在膿毒癥、急癥急性胰腺炎等多種非腎病治療方面被廣泛應用，效果較好[10]。HVHF是在常規(guī)血液濾過和連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）治療基礎上發(fā)展而來的，其強大的對流、吸附作用可有效清除炎癥介質(zhì)，該種方法通過增加置換液的輸入量提高對大中分子溶質(zhì)的對流清除作用，使患者重建免疫功能，改善血流動力學及預后[11-12]。HP是將患者血液引入到已經(jīng)裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，清除血液中內(nèi)源性或外源性毒素、藥物及代謝產(chǎn)物中大分子物質(zhì)，再將凈化后的血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)的治療方法，以達到使血液凈化的目的[13-16]。

在對ARDS患者治療時，僅使用HVHF治療，可以于較短時間內(nèi)降低ARDS患者體內(nèi)血漿中的細胞因子含量，然而，長時間后的治療效果不佳，可能是因為ARDS患者體內(nèi)細胞因子間的相互作用，膜親水、電荷和疏水位點的影響以及與蛋白質(zhì)相結(jié)合的特性和細胞受體的作用，尤其是細胞因子通過濾膜的對流和吸附轉(zhuǎn)運過程千變?nèi)f化，影響了高通透性濾器對細胞因子的清除能力，難以達到臨床滿意的清除療效，HP聯(lián)合HVHF治療ARDS可以較好地控制炎癥反應，明顯改善患者的臨床指標和癥狀，有效治療疾病。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在改善APACHEⅡ評分、氧合狀態(tài)、肺順應性及炎癥因子水平的效果均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示HP聯(lián)合HVHF治療ARDS的效果確切，可有效改善患者的肺功能，從而顯著改善其預后，有利于提高其生活質(zhì)量，降低病死率。

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（收稿日期：2015-07-21 本文編輯：許俊琴）