張華 裴禹 趙東旭

[摘要] 目的 探討賴脯胰島素聯(lián)合甘精胰島素強(qiáng)化治療糖尿病結(jié)核患者的臨床療效。 方法 選取2012年3月～2014年2月本院收治的60例糖尿病結(jié)核患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予普通胰島素降糖治療；治療組給予賴脯胰島素聯(lián)合甘精胰島素強(qiáng)化治療，比較兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)、病灶吸收、血糖控制、達(dá)標(biāo)時(shí)間等情況。 結(jié)果 治療1個(gè)月后，治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率為68.2%（15/22），高于對(duì)照組的38.1%（8/21）（P<0.01）；治療2個(gè)月后，治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率為90.9%（20/22），高于對(duì)照組的76.2%（16/21）（P<0.01）。1個(gè)月后治療組病灶吸收率為63.3%（19/30），高于對(duì)照組的30.0%（9/30）；治療2個(gè)月后，治療組病灶吸收率為90.0%（27/30），明顯高于對(duì)照組的70.0%（21/30）（P<0.05）。治療組血糖達(dá)標(biāo)率為93.3%（28/30），高于對(duì)照組的66.7%（20/30）（P<0.05）；治療組低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 賴脯胰島素聯(lián)合甘精胰島素強(qiáng)化治療糖尿病結(jié)核能快速控制血糖，促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)及病灶吸收，安全有效。

[關(guān)鍵詞] 賴脯胰島素；強(qiáng)化治療；糖尿??；結(jié)核

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（a）-0114-03

Effect analysis on insulin lispro combined with insulin glargine in intensive treatment of diabetes mellitus and tubercular

ZHANG Hua PEI Yu ZHAO Dong-xu

Department of Internal Medicine，Bengang Chest Hospital of Benxi City in Liaoning Province，Benxi 117000，China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effects of insulin lispro combined with insulin glargine in intensive treatment of diabetes mellitus and tubercular. Methods 60 patients with diabetes mellitus and tubercular treated in our hospital from March 2012 to February 2014 were selected and randomly divided into the treatment group and the control group，with 30 cases in each group.Patients in the control group were given hypoglycemic therapy using regular insulin and patients in the treatment group were given intensive therapy by insulin lispro combined with insulin glargine.The sputum negative conversion rates，absorbing rates of tuberculous focus，blood glucose control and standard-reaching time between the two groups were compared. Results After one month of treatment，the sputum negative conversion rate of the treatment group was 68.2%（15/22），which was higher than the 38.1%（8/21） of the control group（P<0.01）.After two months of treatment，the sputum negative conversion rate of the treatment group was 90.9%（20/22），which was higher than the 76.2% （16/21） of the control group（P<0.01）.The absorbing rate of tuberculous focus of the treatment group after one month was 63.3%（19/30），higher than the 30.0%（9/30） of the control group；and after two months was 90.0%（27/30），significantly higher than the 70.0%（21/30） of the control group（P<0.05）.The blood glucose standard-reaching rate was 93.3%（28/30） in the treatment group，higher than the 66.7% （20/30） in the control group（P<0.05）.The incidence of hypoglycemia was lower in the treatment group（P<0.05）. Conclusion Combination of insulin lispro and insulin glargine can safely and effectively control the blood glucose and promote the negative conversion of sputum and absorbing of tuberculous focus.

[Key words] Insulin lispro；Intensive treatment；Diabetes mellitus；Tubercular

糖尿病和結(jié)核病是兩種嚴(yán)重危害人類健康的全球性疾病，在臨床上較常見(jiàn)。全球范圍內(nèi)兩病的發(fā)病率和患病率呈逐年上升趨勢(shì)，兩病合并人數(shù)也逐年增多。糖尿病合并肺結(jié)核的嚴(yán)重程度及復(fù)發(fā)率較單純肺結(jié)核患者高[1]。治療上肺結(jié)核的療效和血糖密切相關(guān)[2]。糖尿病強(qiáng)化治療能控制血糖、防止及延緩并發(fā)癥，而含賴脯胰島素強(qiáng)化治療患者降低餐后血糖效果好，低血糖發(fā)生率低，降糖作用穩(wěn)定[3-4]。本研究對(duì)我院近年應(yīng)用賴脯胰島素聯(lián)合甘精胰島素強(qiáng)化治療糖尿病結(jié)核患者的近期臨床療效進(jìn)行回顧性分析，再次明確良好的血糖控制可加速結(jié)核病的愈合，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2014年2月本院收治的60例糖尿病結(jié)核患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組給予普通胰島素降糖治療；治療組給予賴脯胰島素聯(lián)合甘精胰島素強(qiáng)化治療。其中治療組男性24例，女性6例，年齡35～68歲，平均（49.18±10.08）歲；對(duì)照組男性26例，女性4例，年齡40～70歲，平均（51.74±9.58）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]和2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 方法

兩組均為初治患者，給予HRZE抗結(jié)核治療。

監(jiān)測(cè)空腹及餐后2 h血糖，≥1次/周。有條件的測(cè)空腹，早、午、晚餐后2 h指尖血糖，依據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。治療組：甘精胰島素（來(lái)得時(shí)，諾賽菲，批號(hào)J20140052）每日中午一次皮下注射，依空腹血糖調(diào)整用量；三餐前5 min皮下注射賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)，Lily France，批號(hào)J20100005），依餐后2 h血糖調(diào)整胰島素用量；初始量相對(duì)于普通胰島素（萬(wàn)邦醫(yī)藥，批號(hào)H10890001）低2～4 U/餐。對(duì)照組：三餐前30 min皮下注射普通胰島素，依據(jù)空腹及餐后2 h血糖調(diào)整胰島素用量。目標(biāo)血糖：空腹達(dá)7～8 mmol/L，餐后2 h達(dá)10～11 mmol/L。若每餐賴脯胰島素用量<6 U，血糖<5.5 mmol/L，停用胰島素。每月檢測(cè)一次肝、腎功能，3次痰涂片，采用熒光法檢測(cè)痰菌涂片，胸部影像采用每月一次肺CT比較。觀察1、2個(gè)月的治療結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率的比較

治療組1、2個(gè)月的痰菌陰轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組（P<0.01）（表1）。治療組未轉(zhuǎn)陰者中1例藥敏結(jié)果提示耐藥，另1例因藥物過(guò)敏未規(guī)律用藥。

表1 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率的比較[%（n/N）]

2.2 兩組患者病灶吸收情況

治療組空洞發(fā)生率為83.3%（25/30），對(duì)照組空洞發(fā)生率為80.0%（24/30），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療1、2個(gè)月后，治療組病灶吸收明顯好于對(duì)照組，且空洞閉合率高于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。治療組中2例惡化，其中1例空洞略增大，洞壁增厚，周圍子灶略有吸收，痰菌持續(xù)陽(yáng)性，藥敏結(jié)果提示耐藥；另1例強(qiáng)化期結(jié)束后，空洞無(wú)變化，周圍病灶有吸收。

表2 兩組患者治療后肺內(nèi)病灶吸收情況的比較[n（%）]

與對(duì)照組同時(shí)間段比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后血糖控制情況

治療前兩組血糖水平均明顯升高，治療后兩組血糖水平均降低，治療組平均血糖控制水平明顯好于對(duì)照組，治療組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。治療組血糖達(dá)標(biāo)率為93.3%（28/30），高于對(duì)照組的66.7%（20/30）（P<0.05）。

表3 兩組患者治療前后血糖水平及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間的比較（mmol/L，x±s）

與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況

治療組僅1例檢測(cè)指尖空腹血糖5.0 mmol/L，未有低血糖癥狀，停用胰島素后血糖仍能控制在正常范圍。對(duì)照組低血糖反應(yīng)3例，均進(jìn)食后緩解。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，新診斷的2型糖尿病患者胰島B細(xì)胞功能已降低一半[7]，當(dāng)血糖≥8 mmol/L時(shí)對(duì)B細(xì)胞刺激最大，當(dāng)血糖>17 mmol/L時(shí)，明顯抑制B細(xì)胞分泌胰島素[8]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，約50%的患者治療后1年不需任何藥物即可將血糖控制達(dá)標(biāo)[9]。因此為保護(hù)胰島細(xì)胞主張?zhí)悄虿』颊咴缙趹?yīng)用胰島素強(qiáng)化治療。結(jié)核病可降低胰島功能，影響其分泌。常見(jiàn)的結(jié)核藥物除影響肝腎功能外也干擾糖代謝及降糖藥物。有研究表明，糖尿病合并結(jié)核治療中肝損害程度高于非糖尿病組，血糖控制不良組高于控制良好組，胰島素治療可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。故目前主張胰島素治療糖尿病結(jié)核。尤其是空腹血糖達(dá)>11.1 mmol/L，肺部有空洞，病變范圍>2個(gè)肋間，或糖尿病合并結(jié)核與肺外結(jié)核等，應(yīng)首選胰島素治療[2]。為保護(hù)胰島細(xì)胞、減少藥物不良反應(yīng)及快速改善機(jī)體高血糖狀態(tài)，促進(jìn)疾病良性進(jìn)程，胰島素強(qiáng)化治療優(yōu)于口服藥物治療及普通胰島素治療。本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院時(shí)血糖均偏高、痰菌陽(yáng)性率高，肺內(nèi)病灶廣泛，病情較重，適合胰島素治療。治療組中有1例應(yīng)用胰島素半月后血糖降至5.5 mmol/L，停用1個(gè)月后檢測(cè)血糖仍可達(dá)標(biāo)，可見(jiàn)應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療后不需任何藥物血糖控制達(dá)標(biāo)。

基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素是糖尿病強(qiáng)化治療的常見(jiàn)方案，可最大程度模擬人胰島素分泌模式，達(dá)到最佳控制血糖、防止及延緩并發(fā)癥的目的。賴脯胰島素是一種速效胰島素類似物，作用快，能有效模擬生理性胰島素分泌。尤其對(duì)餐后高血糖、脂質(zhì)代謝有良好的影響。其藥代動(dòng)力學(xué)特征更符合生理胰島素和血糖變化譜，餐后血糖平穩(wěn)[11]。低血糖發(fā)生少，可降低死亡率[12]。甘精胰島素是一種長(zhǎng)效胰島素類似物，作為基礎(chǔ)胰島素用量，降低空腹血糖效果好，低血糖發(fā)生率低，是強(qiáng)化血糖控制的理想選擇[13]。本治療組選擇賴脯胰島素聯(lián)合甘精胰島素強(qiáng)化治療糖尿病肺結(jié)核，目標(biāo)為短時(shí)間內(nèi)最佳控制血糖縮短強(qiáng)化期結(jié)核病的治療，保證療效，降低耐藥率。

本研究結(jié)果顯示，治療組病例治療前平均空腹及餐后2 h血糖均略高于對(duì)照組，肺內(nèi)病灶廣泛且多合并有空洞，菌陽(yáng)患者多，病情略重于對(duì)照組。給予賴脯胰島素強(qiáng)化治療后治療組平均血糖明顯低于對(duì)照組，痰菌陰轉(zhuǎn)速度快，陰轉(zhuǎn)率高，病灶吸收快，病灶吸收率及空洞閉合率均高于對(duì)照組。不良反應(yīng)少，療效顯著。可見(jiàn)肺結(jié)核的療效與血糖密切相關(guān)[14]。賴脯胰島素聯(lián)合甘精胰島素強(qiáng)化治療糖尿病肺結(jié)核病療效優(yōu)于普通胰島素，可在短期內(nèi)使血糖達(dá)標(biāo)，縮短強(qiáng)化期結(jié)核病的治療，保證療效。

本研究結(jié)果顯示，治療組血糖控制明顯優(yōu)于普通胰島素治療，且未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，并能保持血糖維持在平穩(wěn)水平，與相關(guān)文獻(xiàn)相符[15]。降糖效果良好除考慮賴脯胰島素降糖藥物本身的作用外，可能還與醫(yī)生和患者的接受程度有關(guān)。因?yàn)榈脱前l(fā)生率低加上少胰島素抵抗的因素，醫(yī)生在調(diào)整胰島素頻度上治療組高于對(duì)照組，短時(shí)間即可調(diào)整到生理需要量。且其注射時(shí)間靈活易被患者接受，從而很大程度上提高患者的治療依從性。良好的降糖效果，短期內(nèi)即可改善患者不適癥狀，可增強(qiáng)患者的治療信心。

兩組治療失敗病例顯示，糖尿病結(jié)核病患者的治療除了與抗結(jié)核藥物有關(guān)外，還與血糖控制情況有關(guān)，治療組失敗病例均顯示血糖控制不良。普通胰島素治療組血糖達(dá)標(biāo)慢，且血糖控制不良?？梢?jiàn)良好的血糖控制是糖尿病結(jié)核治療的重點(diǎn)，且可減少耐藥的發(fā)生[16]。

綜上所述，賴脯胰島素聯(lián)合甘精胰島素強(qiáng)化治療，能快速控制血糖，促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)及病灶吸收，縮短住院時(shí)間，安全有效，易被住院患者接受。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 羅茂紅.糖尿病與肺結(jié)核并發(fā)的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)防癆雜志，2004，26（2）：114-116.

[2] 謝育琴，陳廣幸，曾紹藝，等.糖尿病合并肺結(jié)核70例臨床分析[J].結(jié)核病與肺部健康雜志，2013，2（2）：122-124.

[3] 楊文英，冉興無(wú)，劉超，等.谷賴胰島素或賴脯胰島素聯(lián)合甘精胰島素對(duì)糖尿病的有效性及安全性[J].中國(guó)糖尿病雜志，2012，4（1）：28-32.

[4] 騰香宇.新型胰島素類似物的研究進(jìn)展[J].世界臨床藥物，2001，25（12）：714-724.

[5] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：944-970.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：48-50.

[7] 劉新艮.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：1182.

[8] 胡筆衡.高血糖狀態(tài)對(duì)2型糖尿病患者B細(xì)胞功能的影響[J].中華糖尿病雜志，2004，12（4）：235-237.

[9] Marvisi M，Marani G，Brianti M，et al.Pulmonarycom plicationsindi abetesmellitus[J].Recenti Prog Med，2000，87（12）：623-625.

[10] 朱耀進(jìn)，許龍.肺結(jié)核合并糖尿病在我國(guó)診斷治療的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2007，12（1）：54-55.

[11] Chase HP，Lockspeiser T，Peery B，et al.The impact of the diabetes control and compls trial and humanlog insulin on glycohemoglobin levels and severe hypoglycemia in type 1 diabetes[J].Diabetes Care，2001，24（3）：430-434.

[12] 金周德，于關(guān)成，張智勇，等.2型糖尿病合并肺結(jié)核治療中諾和銳30和諾和靈30R的療效觀察[J].中國(guó)防癆雜志，2008，30（4）：287-290.

[13] ？覫sterberg O，Erichsen L，Ingwersen SH，et al.Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of insulin aspart and human insulin[J].J Pharmacokinet Pharmacodyn，2003， 30（30）：221-235.

[14] 李劍鵬，周德玫.血糖控制對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者化學(xué)治療效果的影響[J].臨床肺科雜志，2013，18（3）：431-432.

[15] 姜杰，朱純?nèi)?肺結(jié)核合并糖尿病與單純肺結(jié)核療效對(duì)照分析[J].臨床肺科雜志，2012，17（5）：859-860.

[16] 郭婉如，譚守勇.糖尿病對(duì)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療失敗的影響分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（10）：1623-1624.

（收稿日期：2015-11-16 本文編輯：王紅雙）