董海玲，李媛麗，李園園

（空軍總醫(yī)院，北京100142）

·臨床經(jīng)驗·

抗菌藥物致藥疹住院患者35例臨床分析

董海玲，李媛麗，李園園

（空軍總醫(yī)院，北京100142）

目的分析抗菌藥物致藥疹的臨床表現(xiàn)和治療方法。方法對我院2010年—2014年35例抗菌藥致藥疹住院患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果β內(nèi)酰胺類藥物致敏25例。非重癥藥疹27例，主要表現(xiàn)為蕁麻疹型10例，麻疹型9例，多形紅斑型藥疹7例。給予抗組胺藥或適量糖皮質(zhì)激素治療均痊愈。重癥藥疹8例，包括3例紅皮病型藥疹、3例中毒性表皮松解型藥疹、2例重癥多形紅斑型藥疹，均給予大劑量糖皮質(zhì)激素，部分聯(lián)合靜脈注射用免疫球蛋白治療，6例治愈，2例死亡。結(jié)論抗菌藥物引起藥疹臨床并不少見，β內(nèi)酰胺類所占比例最大，藥疹臨床表現(xiàn)多種多樣，以蕁麻疹型、麻疹型等非重癥藥疹常見，亦可出現(xiàn)紅皮病型、中毒性表皮松解型、重癥多形紅斑型重癥藥疹，嚴(yán)重者導(dǎo)致內(nèi)臟系統(tǒng)損傷。

抗菌藥物；藥疹；臨床分析

藥疹是主要發(fā)生在皮膚及黏膜上的藥物不良反應(yīng)，也是過敏反應(yīng)常見的類型，嚴(yán)重者可累及其他系統(tǒng)。重癥藥疹患者病情危重，易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高[1]，必須及時治療。本文對2010年—2014年我院抗菌藥物致藥疹住院患者資料進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)常見致敏抗菌藥物藥疹臨床表現(xiàn)及重癥藥疹治療措施，為藥疹的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年—2014年共收治抗菌藥物致藥疹患者35例，男12例，女23例；平均年齡（43.3±16.7）歲；平均住院天數(shù)（13.2±8.9）d。既往無藥物過敏史者26例，有藥物過敏史者9例。此次致敏藥物與既往過敏藥物為同類藥物患者3例。應(yīng)用抗菌藥物病因：上呼吸道感染21例，肺部感染、盆腔炎、泌尿系感染各3例，外傷2例，牙齦炎、闌尾炎、丹毒各1例。

1.2 致敏藥物及用藥情況 35例中有24例明確由一種藥物引起，其余11例在藥疹發(fā)生前曾聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥中有1種是常見引起藥疹的藥物，其它是以往曾用過，但未發(fā)生過敏的藥物。用藥途徑：口服給藥24例，靜脈應(yīng)用7例，肌肉注射1例，聯(lián)合用藥3例。潛伏期：藥疹發(fā)生于1 d內(nèi)6例，3 d內(nèi)13例，7 d內(nèi)10例，14 d內(nèi)6例。

1.3 致敏藥物及對應(yīng)的藥疹類型情況 35例藥疹中非重癥藥疹27例（77.1%），重癥藥疹8例（22.9%）。非重癥藥疹以蕁麻疹型10例（28.6%）、麻疹型9例（25.7%）、多形紅斑型藥疹7例（20.0%）常見,另有急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病型藥疹1例。重癥藥疹包括紅皮病型藥疹3例（8.6%）、中毒性表皮松解型藥疹（TEN）3例（8.6%）、重癥多形紅斑型藥疹（SJS）2例（5.7%）。重癥藥疹8例由頭孢菌素類致敏3例，喹諾酮類致敏2例，大環(huán)內(nèi)酯類致敏2例，磺胺類致敏1例。見表1。

表1 致敏藥物與藥疹類型的關(guān)系 例

1.4 系統(tǒng)損害與實驗室檢查 因藥疹出現(xiàn)的系統(tǒng)損害中最常見的為發(fā)熱28例（80.0%），其次依次為血常規(guī)異常12例（34.3%）、淺表淋巴結(jié)腫大和心電圖改變10例（28．6%）、肝功能異常3例（8．6%）、腎功能異常和血氣分析異常2例（5．7%）、血細(xì)菌培養(yǎng)陽性1例（2．9%）。心電圖異常改變表現(xiàn)主要為竇性心動過速、ST-T段改變。血細(xì)菌培養(yǎng)陽性為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染。出現(xiàn)腎功能異常的2例均為急性腎損害。見表2。

2 結(jié)果

2.1 治療方法 35例患者確診后立即停用可疑致敏藥物，多飲水或靜脈輸液促進(jìn)藥物排泄，依據(jù)皮疹輕重及有無基礎(chǔ)疾病等病情，給予個體化治療。

局部治療：據(jù)皮損形態(tài)給予相應(yīng)外用藥物治療，紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)等皮損外用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素膏劑、潤膚霜等，少許糜爛、潰瘍處給予0．1%依沙吖啶溶液或3%硼酸溶液等濕敷，滲液較多者給予碘伏消毒、紅外線燈照射，水皰較大者將皰液抽出。重癥患者表皮剝脫面積較大處給予凡士林油紗布覆蓋保護(hù)創(chuàng)面，加強眼、口、生殖器黏膜的護(hù)理，口腔黏膜受損者給予復(fù)方氯己定溶液或生理鹽水等漱口，疼痛嚴(yán)重者加用稀釋利多卡因溶液餐前漱口，眼部損害依據(jù)結(jié)膜炎、角膜炎等病情給予含抗生素、糖皮質(zhì)激素、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠等眼藥治療，外陰黏膜破潰者給予外用金霉素眼膏治療。

系統(tǒng)治療：非重癥藥疹中有5例未用糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC），給予口服或肌肉注射抗組胺藥物、外用爐甘石洗劑、靜滴維生素C、葡萄糖酸鈣、復(fù)方甘草酸苷注射液等治療，患者皮損均消退。8例重癥藥疹及22例輕中癥藥疹患者系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療（以等量潑尼松計算≤30 mg者6例，≥60 mg者8例，30～60 mg者16例），其中4例重癥藥疹聯(lián)合靜脈注射用免疫球蛋白（IVIG）治療。肝功能受損患者給予口服雙環(huán)醇或靜滴復(fù)方甘草酸苷注射液、還原型谷胱甘肽注射液等治療，有感染者給予與致敏抗生素不同類抗生素治療。

2.2 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸 33例患者3～58 d痊愈出院，系統(tǒng)應(yīng)用激素藥疹中發(fā)生繼發(fā)性糖尿病3例，高血壓4例，1例并發(fā)膿毒血癥。重癥藥疹2例死亡。死亡患者中1例無明顯基礎(chǔ)疾病，為TEN，因繼發(fā)腎功能受損、膿毒血癥、感染性休克死亡；另1例有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，患慢性腎功能不全、高血壓、心功能衰竭、呼吸衰竭，多器官功能衰竭死亡。

3 討論

藥疹是藥物通過注射、口服、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜反應(yīng)，藥物引起的不良反應(yīng)非常復(fù)雜，大致可分為：藥物過量、不耐受性、特發(fā)性、副作用、繼發(fā)作用及過敏反應(yīng)等。臨床表現(xiàn)多種多樣、發(fā)病機制復(fù)雜。Patel等[2]進(jìn)行了長期大樣本調(diào)查，對1995年1月—2013年4月期間印度患者資料進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)住院患者藥疹發(fā)生率為8．259%，門診患者藥疹發(fā)生率0．872%，總的發(fā)生率為0．922%；抗菌素類藥物所占比例最大（45．46%）。重癥藥疹病情發(fā)展快，皮損廣泛，易出現(xiàn)全身中毒癥狀、內(nèi)臟受累以及嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命[3]。盡早明確診斷，促進(jìn)致敏藥物排泄，警惕并發(fā)癥進(jìn)展，及時治療可改善藥疹的預(yù)后[4]。抗菌藥物是人類在預(yù)防、控制及治療疾病過程中不可或缺的藥物，但濫用抗菌藥物而導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)每年造成我國約8萬人死亡[5]。

35例患者中女性明顯多于男性。流行病學(xué)調(diào)查顯示女性更容易出現(xiàn)藥疹[6]。藥物動力學(xué)、機體組織結(jié)構(gòu)、荷爾蒙、藥物新陳代謝等各方面不同可能影響了性別在藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。

本資料顯示致敏抗菌藥物中β內(nèi)酰胺類抗生素位居首位（約74．3%），其次為喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，另有磺胺類、林可霉素類、甲硝唑類藥物。與近年國內(nèi)文獻(xiàn)[8-11]報道一致。這可能與β內(nèi)酰胺類抗生素藥物應(yīng)用較多有關(guān)。本資料3例既往對頭孢菌素類藥物過敏，此次治療感染性疾病自服頭孢氨芐、頭孢地尼等致敏，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)向患者交代清楚，頭孢菌素類藥物之間存在交叉過敏反應(yīng)，需避免反復(fù)致敏。不同的抗菌素所引起的藥疹有不同的特點，β內(nèi)酰胺類抗生素所致藥疹以蕁麻疹型藥疹、麻疹型藥疹、多形紅斑型藥疹等非重癥藥疹多見，但亦可引起重癥藥疹，本資料中喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物所致的藥疹以重癥藥疹多見，更應(yīng)引起重視。

表2 35例藥疹體征輔助檢查異常情況 例

Kosˇtál等[12]對4例應(yīng)用GC、IVIG治療失敗的TEN患者，及時采取了血漿置換療法，病情均迅速痊愈，認(rèn)為如果起初其它治療方法包括GC和（或）IVIG治療失敗的TEN患者，血漿置換是一種應(yīng)該考慮的治療選擇。另有文獻(xiàn)報道Wang等[13]應(yīng)用血液灌流成功治愈10例（7例SJS、3例TEN）對GC、IVIG治療抵抗的重癥藥疹患者，認(rèn)為重癥藥疹應(yīng)用大劑量GC、IVIG治療失敗時血液灌流是一種有用的選擇。本資料中1例重癥藥疹患者，繼發(fā)腎功能受損、膿毒血癥、感染性休克，可應(yīng)用血漿置換聯(lián)合血液透析治療，但因經(jīng)濟(jì)原因未能實施。

Baniasadi等[14]對伊朗2010年—2011年期間8 559例患者分析發(fā)現(xiàn)，有202例藥物不良反應(yīng)發(fā)生，其中由抗菌藥物引起藥疹所占比例最大（約為38.38%）。用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問藥物過敏史，避免濫用藥。發(fā)現(xiàn)藥物過敏后及時停藥并積極進(jìn)行治療，減少藥物不良反應(yīng)所致醫(yī)源性疾病，避免重癥藥疹帶來的生命危險。重癥藥疹患者病情兇險，糖皮質(zhì)激素是重癥藥疹的首選治療，IVIG療效確切，亦在廣泛應(yīng)用，但臨床仍可見對大劑量糖皮質(zhì)激素、IVIG治療抵抗的患者，此時可給予血漿置換、血液灌流、血液透析及血液濾過等血液凈化治療。

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1672－0709（2016）06-0365－03

2015-08-03）

董海玲，E-mail:donghailing@163.com