韓立坡，張　瑜，王鳳仙，陳會寧，王素梅(河北省保定市兒童醫(yī)院眼科,河北 保定071051)

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改良式淚道插管系統(tǒng)治療兒童難治性淚道阻塞臨床分析

韓立坡，張瑜，王鳳仙，陳會寧，王素梅(河北省保定市兒童醫(yī)院眼科,河北 保定071051)

[摘要]目的觀察線鋸式淚道擴張聯(lián)合淚道插管手術(shù)治療兒童難治性淚道阻塞的效果，并分析兒童難治性淚道阻塞治愈率的相關(guān)影響因素。方法收集保定市兒童醫(yī)院眼科進行線鋸式淚道擴張聯(lián)合淚道插管手術(shù)治療難治性淚道阻塞患兒306例(426只眼)，中位數(shù)年齡1.5歲，隨訪3~18個月。分析患兒年齡、術(shù)前治療手段對患兒治愈率的影響。采用Pearson相關(guān)分析進行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果306例(426只眼)中386只眼達到治愈標(biāo)準(zhǔn)，總治愈率為90.6%(386/426)。年齡因素：在6~12個月、>12~24個月、>24~36個月、>36個月年齡組中，治愈率依次為96.6%(112/116)、91.3%(168/184)、86.0%(74/86)、80.0%(32/40) (r=-0.960，P=0.002)。術(shù)前治療手段因素：曾患先天性淚道阻塞行淚道探通術(shù)后失敗患兒、曾患先天性淚道阻塞行單純淚道插管術(shù)后失敗患兒的2個分組中，治愈率分別為93.6%(322/344)、78.0%(64/82)(P=0.004)。結(jié)論線鋸式淚道擴張聯(lián)合淚道插管手術(shù)對兒童難治性淚道阻塞治療效果明顯，具有較高的安全性，治愈率隨年齡增長呈下降趨勢；淚道探通失敗患兒，行線鋸式淚道擴張聯(lián)合淚道插管治療較單純淚道插管治療術(shù)后效果明顯提高。

[關(guān)鍵詞]鼻淚管；淚器阻塞；兒童

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.012

先天性淚道阻塞是一種常見的嬰幼兒眼病，常表現(xiàn)為溢淚癥狀，部分患兒并發(fā)新生兒淚囊炎，擠壓淚囊區(qū)可見膿性分泌物自淚點溢出。阻塞部位多發(fā)生在鼻淚管下端，為上皮細胞殘渣阻塞或先天性膜組織封閉；部分病例阻塞部分較復(fù)雜，存在于淚道系統(tǒng)的多個部位。2012年12月—2014年12月就診于我院的先天性淚道阻塞患兒9 880例(10 820眼)，經(jīng)淚囊區(qū)按摩、局部點抗生素眼藥水、淚道沖洗、淚道探通、淚道插管治愈9 574例(10 394眼)，治愈率96.06%；306例(426眼)經(jīng)淚道探通或淚道插管治療無效。我院采用線鋸式淚道擴張聯(lián)合淚道插管對難治性淚道阻塞進行治療，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院經(jīng)淚道探通及單純淚道插管治療失敗的先天性淚道阻塞患兒306例(426只眼)，男性164例(218只眼)，女性142例(208只眼)，年齡6～72個月，中位數(shù)年齡1.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有淚道阻塞癥狀和(或)體征者，即溢淚、結(jié)膜囊伴或不伴分泌物；淚道沖洗，沖洗液全部自淚點反流，伴或不伴膿性分泌物；均為先天性淚道阻塞行淚道探通無效或行單純淚道插管無效的患兒；淚道造影無骨性淚道狹窄。根據(jù)年齡將患兒分為4組：6~12個月，>12~24個月，>24~36個月，>36個月；根據(jù)術(shù)前曾采用過的治療手段將患兒分為2組：經(jīng)淚道探通術(shù)后無效組(344例)和經(jīng)淚道插管術(shù)后無效組(82例)。

1.2改良式Ritleng淚道插管系統(tǒng)①特制漏斗狀中空的淚道探通針：中空的淚道探通針便于將軟引導(dǎo)絲由細段退出。②光滑的聚丙烯軟引導(dǎo)絲引導(dǎo)系統(tǒng)(由4部分組成)：第一部分，粗段(直徑0.40 mm，長25 cm)，用于插入中空的淚道探通針內(nèi)，從鼻腔引出；第二部分，細段(直徑0.20 mm，長15 cm)，用于將軟引導(dǎo)絲退出中空的淚道探針；第三部分，增粗段(直徑0.80 mm，長5 cm)，用于擴張淚道；第四部分，細段(直接0.20 mm，長15 cm)，用于光滑連接直徑為0.64 mm空心淚道硅膠管，硅膠管的另一端同樣連接聚丙烯軟引導(dǎo)絲，與上述相同。③Ritleng特制淚道鉤：用于從下鼻道鉤出聚丙烯軟引導(dǎo)絲。

1.3方法①麻醉方法：術(shù)前20 min給予浸有鹽酸丙美卡因及麻黃素的棉片鼻腔填塞行下鼻道局部麻醉，并給予水合氯醛口服鎮(zhèn)靜；術(shù)前3 min用裝有鹽酸丙美卡因的一次性淚道沖洗針行淚道沖洗，進行淚道系統(tǒng)局部麻醉。②固定患兒：用消毒布巾包裹患兒四肢及軀干，助手用雙手固定患兒頭部，消毒紗布置于患眼顳側(cè)。③常規(guī)消毒：75%酒精消毒患眼側(cè)皮膚，范圍達鼻翼下方。④擴張上下淚點：蓋無菌洞巾，淚點擴張器擴張上、下淚點。⑤采用改良式Ritleng淚道插管系統(tǒng)進行淚道擴張并插管：從上淚點將特制漏斗狀中空的探針插入淚小管，當(dāng)探針進入鼻淚管到達下鼻道后，將l根直徑0.40 mm光滑的聚丙烯軟引導(dǎo)系統(tǒng)前端(粗段)插入中空的淚道探通針內(nèi)，此段全部進入探針內(nèi)后，用Ritleng特制淚道鉤經(jīng)過下鼻道將軟引導(dǎo)系統(tǒng)的聚丙烯導(dǎo)絲從鼻腔鉤出(多數(shù)情況下導(dǎo)絲可自行從鼻腔彈出)，將空心探針從淚道輕輕拔出，并將聚丙烯軟引導(dǎo)系統(tǒng)細段(直徑0.20 mm)經(jīng)過特制的淚道探針凹槽軌道中退出，采用同樣方法經(jīng)下淚點將與硅膠管另一端相連的軟引導(dǎo)系統(tǒng)從鼻腔引出，之后順鼻腔將經(jīng)過上下淚點、淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管的軟引導(dǎo)導(dǎo)絲牽出，直至增粗段進入鼻淚管內(nèi)，隨后手持與增粗段相連的細段來回牽拉數(shù)次，使聚丙烯軟引導(dǎo)系統(tǒng)的增粗段擴張淚道，最后將聚丙烯軟導(dǎo)絲順鼻腔牽出，因聚丙烯引導(dǎo)系統(tǒng)與硅膠管連接光滑，故硅膠管可輕松滑入淚道，之后從鼻腔引出。⑥硅膠管固定：在鼻腔外方(平齊鼻翼根部)用5-0黑絲線結(jié)扎“U”形硅膠管的2個下端，剪除多余硅膠管，用5-0聚丙烯線將結(jié)扎后的硅膠管縫合固定在鼻翼外側(cè)根部，鼻根線環(huán)直徑約1 cm。手術(shù)結(jié)束，患兒鼻腔點麻黃素1滴，患眼點妥布霉素地塞米松滴眼液1滴，不用包扎術(shù)眼。使用生理性海水鼻腔噴霧器噴鼻，3次/d，保持鼻腔清潔通暢；鼻翼根部涂抹紅霉素眼膏，2次/d，預(yù)防感染。⑦拔管：根據(jù)患兒具體情況，1～6個月拔管。拔管時從鼻翼外側(cè)剪斷固定縫線，將硅膠管上部從淚小管牽出少許，并從中間剪斷硅膠管，自鼻腔即可順利取出硅膠管。復(fù)診時間：術(shù)后第1天、1周、2周、1個月、3個月、6個月，術(shù)后1周開始根據(jù)患兒情況行淚道沖洗等檢查，直至拔除硅膠管。

1.4術(shù)后拔除硅膠管的指征術(shù)后流淚癥狀消失，且1個月內(nèi)無復(fù)發(fā)，無分泌物，淚道沖洗通暢。

1.5隨訪時間本研究隨訪時間為3～18個月(自拔管后開始觀察)，平均10個月。

1.6療效判斷①治愈：拔管后，行淚道沖洗，沖洗液順利流入鼻道或口腔，無阻力，無反流，結(jié)膜囊無分泌物、無溢淚等癥狀。②好轉(zhuǎn)：拔管后，淚道沖洗通暢，但患兒仍偶有溢淚癥狀；或淚道沖洗通而不暢，沖洗液部分反流，沖洗阻力大，患兒偶有溢淚癥狀。③無效：拔管后，淚道沖洗不通暢，沖洗液全部反流，仍存在溢淚等癥狀。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，并進行假設(shè)檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

306例(426只眼)患兒中386只眼達到治愈標(biāo)準(zhǔn)，總治愈率為90.6%(386/426)；40只眼術(shù)后好轉(zhuǎn)?？傆行?00.0%。

2.1年齡因素在6~12個月、>12~24個月、>24~36個月、>36個月年齡組中，治愈率依次為96.6%(112/116)、91.3%(168/184)、86.0%(74/86)、80.0%(32/40)。治愈率與患兒年齡呈高度負相關(guān)(r=-0.960，P=0.002)。說明治愈率隨年齡增長呈下降趨勢。

2.2術(shù)前治療手段因素行淚道探通術(shù)后失敗患兒、行單純淚道插管術(shù)后失敗患兒的2個分組中，治愈率分別為93.6%(322/344)、78.0%(64/82)，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.833，P=0.004)。說明先天性淚道阻塞行淚道探通術(shù)后失敗即行線鋸式淚道擴張聯(lián)合淚道插管術(shù)治療較行單純淚道插管術(shù)治療難治性淚道阻塞效果好。

3討論

先天性淚道阻塞為兒童常見眼病，多數(shù)患兒合并新生兒淚囊炎，少數(shù)患兒因長期溢淚并伴有膿性分泌物，致使外眥部眼瞼皮膚濕疹，嚴(yán)重時出現(xiàn)皮膚潰爛。傳統(tǒng)治療方法包括淚囊區(qū)按摩、患眼局部點抗生素眼藥水、淚道沖洗、淚道探通、淚道插管等，大多數(shù)單純膜性淚道阻塞經(jīng)上述治療均可達到理想效果[1-2]，但對部分復(fù)雜淚道阻塞患兒，上述治療方法無效或治療后復(fù)發(fā)。我院首先采用改良式Ritleng淚道插管系統(tǒng)對此類難治性淚道阻塞進行線鋸式淚道擴張聯(lián)合淚道插管手術(shù)治療，在Ritleng淚道插管系統(tǒng)基礎(chǔ)上，對導(dǎo)絲部分進行改良，旨在充分?jǐn)U張淚道，預(yù)防淚道再次粘連、堵塞或狹窄形成，取得了滿意效果。本研究結(jié)果顯示，難治性淚道阻塞隨年齡增長治愈率呈下降趨勢(P=0.002)；單純淚道插管術(shù)后復(fù)發(fā)患兒行線鋸式淚道擴張聯(lián)合淚道插管手術(shù)，治愈率明顯提高(P=0.004)。因此，對傳統(tǒng)治療無效的淚道阻塞患兒，應(yīng)盡早行線鋸式淚道擴張聯(lián)合淚道插管手術(shù)治療。反復(fù)淚道探通可能引起淚點撕裂、黏膜下通道形成、假道形成、淚道瘢痕化或淚道組織增生[3]，降低淚道收縮及泵吸功能，造成功能性溢淚，即使術(shù)后淚道沖洗通暢，患兒仍有間斷溢淚現(xiàn)象，故應(yīng)盡量減少兒童淚道操作，減少醫(yī)源性損傷。在第一次淚道探通時，如果探通過程中感到有砂樣感、握持感或連續(xù)突破，說明此類患兒淚道阻塞較為復(fù)雜，應(yīng)做好手術(shù)記錄，一旦探通失敗或復(fù)發(fā)，采用線鋸式淚道擴張聯(lián)合淚道插管手術(shù)治療，可達到滿意治療效果，也可避免或減少反復(fù)手術(shù)操作引起的術(shù)中、術(shù)后淚道系統(tǒng)損傷以及其他并發(fā)癥發(fā)生。Leuder[4]也曾將探通過程中有連續(xù)突破、探針較難進入的阻塞及淚道中2處以上的阻塞定義為復(fù)雜性阻塞，對此類阻塞，淚道探通失敗率較高[3]。若淚道探通失敗，應(yīng)盡早行淚道擴張聯(lián)合淚道插管手術(shù)治療，以免淚道長時間阻塞以及炎性刺激，引起淚道瘢痕化，影響淚道收縮功能。本研究286例難治性淚道阻塞患兒，術(shù)后40只眼好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)患兒淚道沖洗均通暢，但仍偶有溢淚癥狀?？紤]可能與患兒淚道長期處于阻塞狀態(tài)有關(guān)，使淚道泵吸功能減弱，從而造成功能性溢淚，因兒童處于發(fā)育階段，故隨時間延長，溢淚癥狀可能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，對此類患兒應(yīng)進一步隨診觀察。

淚道插管手術(shù)治療先天性淚道阻塞在國外較成熟[5-7]，但治療年齡一般在18個月左右，并且在全麻下實施手術(shù)。國內(nèi)報道采用Ritleng淚道插管系統(tǒng)治療先天性淚道阻塞取得了良好效果，但對復(fù)雜性淚道阻塞仍有復(fù)發(fā)病例[3，8-10]。本研究將Ritleng淚道插管系統(tǒng)進行了改良，大大提高了難治性淚道阻塞治愈率。改良式Ritleng淚道插管系統(tǒng)是將直徑不等的一根聚丙烯軟引導(dǎo)系統(tǒng)(根據(jù)直徑不同分為4段，全長60 cm)與一直徑0.64 mm中空的硅膠管連接起來，并與中間有直徑0.30 mm軌道的特制不銹鋼空心漏斗式探針共同組成獨特的淚道引導(dǎo)、淚道擴張和淚道插管系統(tǒng)。獨特的線鋸式淚道擴張操作簡單，柔軟光滑的軟引導(dǎo)絲也能避免對淚道造成損傷。在淚道軟引導(dǎo)絲的光滑連接下，柔軟的淚道硅膠管也可順利地插入淚道。這套特殊設(shè)計的改良式淚道擴張插管裝置使淚道探通、淚道擴張和淚道硅膠管植入同步完成，避免了多次探通對淚道造成的損傷。由于改良式Ritleng淚道插管系統(tǒng)具有獨特的淚道軟引導(dǎo)系統(tǒng)、淚道擴張功能、連為一體的硅膠管設(shè)計體系以及帶有能退出軟引導(dǎo)系統(tǒng)的特殊漏斗狀淚道中空探針，所以適用于低齡的難治性淚道阻塞患兒[11-13]。值得注意的是，手術(shù)中硅膠管結(jié)扎時切勿用力牽拉硅膠管，以免造成淚小點撕裂或?qū)⒐枘z管拉斷；鼻根部結(jié)扎線環(huán)固定硅膠管時，線環(huán)不宜太大，也不宜太小，線環(huán)太大，易隨患兒鼻腔分泌物一起從鼻腔脫出，在不注意情況下家長或患兒容易牽拉線環(huán)，導(dǎo)致線環(huán)被拉斷或鼻翼根部撕裂，造成拔管困難；線環(huán)過小，易引起硅膠管牽拉過緊，造成淚小點撕裂，降低淚道泵吸作用，影響術(shù)后效果。

總之，采用改良式Ritleng淚道插管系統(tǒng)治療兒童難治性淚道阻塞有以下優(yōu)點：手術(shù)操作簡便易行；手術(shù)時間短；門診局部麻醉即可進行；患兒無痛苦；術(shù)中對嬰幼兒淚道、下鼻道無損傷。此外，該手術(shù)適合年齡較小的患兒，早期手術(shù)可避免部分患兒由于慢性淚囊炎反復(fù)發(fā)作和炎性反應(yīng)長期刺激，造成淚小管粘連、纖維化，最終導(dǎo)致淚道永久性狹窄和閉鎖。本研究結(jié)果顯示線鋸式淚道擴張聯(lián)合淚道插管手術(shù)治療難治性淚道阻塞總有效率100.0%，總治愈率達90.6%。改良式Ritleng淚道插管系統(tǒng)行線鋸式淚道擴張聯(lián)合淚道插管手術(shù)適合于淚道探通失敗或單純淚道插管失敗的淚道阻塞患兒。對首次淚道探通失敗的患兒，尚若探通過程中即發(fā)現(xiàn)為復(fù)雜性淚道阻塞，則應(yīng)盡早行線鋸式淚道擴張聯(lián)合淚道插管手術(shù)治療，早期手術(shù)既有利于淚道正常功能恢復(fù)，又減少并發(fā)癥的發(fā)生，治療效果理想。但有關(guān)研究顯示，對骨性淚道狹窄及無骨性淚道的患兒，改良式Ritleng淚道插管系統(tǒng)不能解決根本問題[9,14]。本研究所有患兒均曾行淚道探通或單純淚道插管治療，且經(jīng)淚道造影檢查，無骨性淚道異常者。對骨性淚道狹窄或無骨性淚道患兒，建議8歲左右行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)，已取得初步成效，但病例數(shù)尚少，仍有待進一步研究。

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(本文編輯：劉斯靜)

·論著·

兒童醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事兒童眼疾病診治研究。

Clinical analysis of the modified lacrimal duct intubation system in treatment of children with refractory lacrimal duct obstruction

HAN Li-po,ZHANG Yu,WANG Feng-xian,CHEN Hui-ning,WANG Su-mei

(Department of Ophthalmology,Chilren's Hospital of Baoding City,Hebei Province,Baoding 071051,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the effect of wire type lacrimal duct dilatation combined with lacrimal duct intubationoperation in treatment of children with refractory lacrimal duct obstruction,and to analysize related factors affecting the cure rate in children's refractory lacrimal duct obstruction.MethodsIn treatment of refractory lacrimal duct obstruction,306 cases (426 eyes),the averaged age of 1 years old,followed-up for 3-18 months were collected.Those patients were treated by saw type lacrimal duct expansion combined with lacrimal duct intubation surgery in the department of ophthalmology of Baoding children's hospital.Analysis the influence of patient age and preoperative treatment on cure rate.Pearson correlation coefficient was used for statistical analysis.ResultsIn total of 306 cases(426 eyes), 386 eyes were fitted with criterion of cure.The total cure rate was 90.6%(386/426). The age factor:the cure rate in 6~12 months groups,12 months to 24 months groups,24 months to 36 months groups,and more than 36 months groups,the cure rate was 96.6%(112/116), 91.3%(168/184),86.0%(74/86), 80.0%(32/40)(r=-0.960,P=0.002). Preoperative treatment factors:the cure rate in probing of lacrimal passage after failure of children,children with pure lacrimal duct intubation failed after 2 groups were:93.6%(322/344), 78.0%(64/82)(P=0.004). ConclusionTreatment effect in wire type lacrimal duct dilatation combined with lacrimal duct intubation operation for children with refractory lacrimal duct obstruction was obvious,and with high security. The cure rate was decreased with the increase of age.Saw type lacrimal duct dilatation combined with lacrimal duct intubation treatment significantly improved treatment effects compare to simple lacrimal intubation for postoperative effect of in children with the probing of lacrimal passage failure.

[Key words]nasolacrimal duct；lacrimal duct obstruction；children

[中圖分類號]R777.22

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)01-0171-04

[作者簡介]韓立坡(1980-)，男，河北石家莊人，河北省保定市

[收稿日期]2015-03-23；[修回日期]2015-04-23