羅紅英 蔡凌云

尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速54例分析與心電圖預(yù)警

羅紅英 蔡凌云

目的分析尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速(Tdp)的發(fā)作特征并總結(jié)其心電圖的預(yù)警特征。方法回顧性分析54例Tdp患者的臨床資料、QTc間期與Tdp發(fā)作情況、治療情況,總結(jié)其心電圖的預(yù)警特征。結(jié)果不同類型的Tdp伴有不同的QTc間期,發(fā)作時(shí)伴各種心律失常: 短-長(zhǎng)-短現(xiàn)象、T-U畸形、室早及RonT、電交替等。結(jié)論快速識(shí)別Tdp類型及心電圖預(yù)警特征,對(duì)及時(shí)預(yù)防、去除病因與治療具有重要意義。

尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速；QTc間期；心電圖預(yù)警

Tdp是一種多形性室性心動(dòng)過速(室速),介于室速和心室顫動(dòng)(室顫)之間的一種特殊類型室速,發(fā)作時(shí)QRS波群的波幅和波形圍繞等電位線扭轉(zhuǎn),多發(fā)生于QT間期延長(zhǎng)者,但也見于一種短聯(lián)律間期。Tdp惡性程度高,極易導(dǎo)致患者發(fā)生暈厥和室顫,嚴(yán)重威脅著患者的生命。為了解Tdp患者的發(fā)作特征并總結(jié)其心電圖的預(yù)警特征,本文回顧性分析54例 Tdp 患者的臨床資料,分析并總結(jié)Tdp類型及預(yù)警心電圖特征,以期為臨床提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月～2014年12月兩家醫(yī)院收治的54例 Tdp 患者的資料,其中男14例,女40 例,年齡41～85 歲,平均年齡66.2 歲。每例行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查均有Tdp發(fā)作。其中先天性長(zhǎng)QT間期綜合征伴Tdp 4例,獲得性長(zhǎng)QT間期伴Tdp 40例,極短聯(lián)律間期伴Tdp 10例。先天性長(zhǎng)QT間期綜合征伴Tdp患者均無基礎(chǔ)疾病,獲得性長(zhǎng) QT間期伴Tdp患者中冠心病、缺血性心肌病11例,急性心肌梗死7例,藥物誘發(fā)6例,風(fēng)濕性心臟病5例,擴(kuò)張型心肌病3例,腦外傷2例,無基礎(chǔ)疾病4例;極短聯(lián)律間期伴Tdp患者中缺血性心肌病4例,無基礎(chǔ)疾病6例。

1.2臨床表現(xiàn) 收集的Tdp患者部分表現(xiàn)為不同程度的反復(fù)發(fā)作的短暫暈厥,部分有一過性頭暈或心悸不適癥狀,也有部分患者無明顯癥狀。大部分Tdp發(fā)作時(shí)持續(xù)較短,可自行終止;其中6例發(fā)作時(shí)出現(xiàn)阿-斯綜合征;6例患者反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)有2 d,并伴有反復(fù)意識(shí)喪失。

2 結(jié)果

分析54例尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者的QT間期,選取QT間期明顯并能清楚測(cè)量到終末部的導(dǎo)聯(lián)。如有U波,則測(cè)量T波與U波的交界處最低的為終點(diǎn);如T波呈雙峰,峰距＜150 ms,則為T波切跡;如峰距＞150 ms,則為T-U融合。根據(jù)家族史及病史定義為先天性長(zhǎng)Q-T間期綜合征(LQTS)伴Tdp;根據(jù)聯(lián)律間期 (560～640 ms)、QTc間期(男＞470 ms 或女＞480 ms)延長(zhǎng)者定義為獲得性 LQT伴Tdp［1］;根據(jù)聯(lián)律間期短(＜300 ms)、QTc間期正常者定義為短聯(lián)律間期伴Tdp。大部分患者在尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)生異常前,心電圖都有特征性改變且具有一定的預(yù)警價(jià)值,對(duì)于臨床治療有重要指導(dǎo)意義。QTc間期與Tdp發(fā)作情況見表1,不同類型的Tdp的預(yù)警心電圖見表2。

表1 QTc間期與Tdp發(fā)作情況(n)

表2 不同類型的Tdp的預(yù)警心電圖(n)

3 討論

Tdp是一種特殊類型的惡性快速室性心律失常,是指發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為形態(tài)多變的寬QRS波群,振幅與波峰呈周期性改變,每隔5～20個(gè)心動(dòng)周期,QRS 波群方向圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn),頻率 150～280次/min,持續(xù)時(shí)間幾秒至數(shù)分鐘。本研究中女性發(fā)病率明顯高于男性,可能與雌激素有關(guān),雌激素可延長(zhǎng)心肌復(fù)極時(shí)程,延長(zhǎng)動(dòng)作電位復(fù)極,增加早期后除極,女性平均QTc長(zhǎng)于男性［2］。

Tdp的發(fā)病機(jī)制目前還不十分明確,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與心室復(fù)極異質(zhì)性密切相關(guān),其分型及尖端扭轉(zhuǎn)形態(tài)問題目前尚不完全統(tǒng)一。我國(guó)則采用多形性室速命名［3］并按室速發(fā)作前QT間期長(zhǎng)度將其分為: QT間期延長(zhǎng)伴多形性室速稱為尖端扭轉(zhuǎn)性室速,又分為先天性與獲得性;正常QT間期伴多形性室速;極短聯(lián)律間期伴多形性室速。1988 年Jackman根據(jù)電生理及臨床特點(diǎn)將Tdp分為3個(gè)類型: Ⅰ型間歇依賴型(獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征)、Ⅱ型兒茶酚胺依賴型(先天性長(zhǎng)QT間期綜合征)、 Ⅲ型(短聯(lián)律間期),臨床以獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征最常見。我國(guó)心律失常專題組在“心律失常的臨床對(duì)策”一文中認(rèn)為: QT間期延長(zhǎng)是其必備的特征,這種提法能夠提醒醫(yī)生高度重視尖端扭轉(zhuǎn)性室速與QT間期延長(zhǎng)的重要關(guān)系,但另一方面也將QT間期正常又確有尖端扭轉(zhuǎn)性室速的情況拒之門外,從而形成了狹義的、并非完整的尖端扭轉(zhuǎn)性室速的概念。所以,本研究仍將以上幾種定義為尖端扭轉(zhuǎn)性室速［4］,并將發(fā)作前心電圖進(jìn)行綜合分析。

長(zhǎng)QT間期伴Tdp者占本研究病例80%,獲得性長(zhǎng)QT間期占74%,也是臨床上最常見的類型。QTc間期延長(zhǎng)越明顯伴發(fā)的Tdp的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),6例反復(fù)發(fā)作的Tdp患者中4例為長(zhǎng)QT間期伴 Tdp,且QTc間期均＞700 ms。研究報(bào)道QTc＞500 ms者TdP的發(fā)生危險(xiǎn)增加2～3倍。藥物誘發(fā)QTc＞500 ms時(shí),TdP的危險(xiǎn)也同樣增加［5］。嚴(yán)重的心動(dòng)過緩,尤其是房室阻滯的患者QT間期＞700 ms時(shí),其發(fā)生Tdp的預(yù)測(cè)值0.83［4］。目前還沒有一個(gè)明確的可誘發(fā) TdP的QTc閾值,但從本研究中顯示患者QTc間期＞700 ms時(shí)可作為誘發(fā)Tdp的高預(yù)警值。 但是目前僅靠監(jiān)測(cè)QT/QTc間期來預(yù)測(cè)Tdp是不夠的,還需注意其他的心電圖改變,如: 慢心律、房室阻滯、電交替、“短-長(zhǎng)-短”周期現(xiàn)象、T-U畸形、低鉀、室早及RonT。本研究顯示獲得性長(zhǎng)QT間期伴Tdp心電圖改變以“短-長(zhǎng)-短”周期現(xiàn)象最多見,短聯(lián)律間期伴Tdp心電圖改變以室性早搏最多見。在所有類型Tdp中心電圖改變最多見的是“短-長(zhǎng)-短”周期現(xiàn)象,其次為室早及RonT、T-U畸形。54例Tdp中有34例呈“短-長(zhǎng)-短”周期現(xiàn)象占63%,并且“短-長(zhǎng)-短”周期現(xiàn)象后心律失常發(fā)生率最高,Tdp持續(xù)時(shí)間也均較長(zhǎng),本研究中Tdp發(fā)作最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間11 min,終止后又反復(fù)發(fā)作,共發(fā)持續(xù)2 d。T-U畸形通常包括T波低平、雙向、U波增大并形成T-U融合,使T波的末端難以辨認(rèn),測(cè)量中應(yīng)選取QT間期明顯并能清楚測(cè)量到終末部的導(dǎo)聯(lián)。如果T波呈雙峰,峰距＞150 ms,則為T-U融合。

先天性LQTS伴Tdp首先應(yīng)注意避免誘因,可應(yīng)用β-受體阻滯劑,某些尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)用利多卡因有效,避免應(yīng)用導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物。對(duì)于獲得性LQTS伴Tdp處理:停止使用一切可致QT間期延長(zhǎng)的藥物或因素;糾正電解質(zhì)紊亂,可靜脈補(bǔ)鎂、補(bǔ)鉀,在除外先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征的情況下,可以考慮應(yīng)用異丙腎上腺素。診斷短聯(lián)律間期伴Tdp必須排除引起一過性QT間期縮短的繼發(fā)性原因,如高溫、高鉀、酸中毒、自主神經(jīng)張力變化等,維拉帕米是唯一治療持續(xù)有效的藥物［6］,高濃度的奎尼丁能減少Tdp的發(fā)生。以上各類型Tdp的長(zhǎng)期治療均應(yīng)安裝置入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD［7］。

綜上所述,臨床可識(shí)別的促發(fā)Tdp的危險(xiǎn)因素較多,但能進(jìn)行定量預(yù)測(cè)的指數(shù)較少,并且大部分患者可能是多種危險(xiǎn)因素并存或動(dòng)態(tài)改變。故可將QTc間期＞700 ms作為誘發(fā)Tdp的高預(yù)警值,其次為“短-長(zhǎng)-短”周期現(xiàn)象,T-U畸形、室早及RonT現(xiàn)象。識(shí)別以上各種預(yù)警心電圖改變,有助于臨床指導(dǎo)治療及早期干預(yù),防止室顫發(fā)生。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.08.038

2016-01-07］

414000 湖南省岳陽市一人民醫(yī)院 (羅紅英)；湖南省臨湘市人民醫(yī)院(蔡凌云)