梁明禮 賴湘 葉敏 張文波 謝鋒 丘琪政

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)療效分析及并發(fā)癥的預(yù)防

梁明禮 賴湘 葉敏 張文波 謝鋒 丘琪政

目的總結(jié)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的經(jīng)驗,分析其療效及探討并發(fā)癥的預(yù)防。方法回顧性分析微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者56例的臨床資料。結(jié)果術(shù)后56例患者中,治愈50例,顯效5例,有效1例,總有效率為100.0%,術(shù)后隨訪6個月～2年,1例復(fù)發(fā),術(shù)后1年內(nèi)再次手術(shù)顯效;術(shù)后顱神經(jīng)功能影響5例,腦脊液漏、顱內(nèi)感染1例,顱內(nèi)血腫2例,手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為14.3%,無死亡、致殘病例。結(jié)論微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效確切;良好的顯微外科操作,借助神經(jīng)內(nèi)鏡輔助,重視巖靜脈等血管的處理是降低并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

微血管減壓術(shù)；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；療效；并發(fā)癥

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種三叉神經(jīng)分布區(qū)發(fā)作性劇烈疼痛,自Jannetta［1］開創(chuàng)應(yīng)用微血管減壓(microvasculardecompression,MVD)手術(shù)治療這一類疾病以來,國內(nèi)外臨床實踐已證實其療效確切,是目前公認的治療三叉神經(jīng)痛的最好的治療模式,然而MVD手術(shù)的后顱窩探索,存在一定的手術(shù)風險和并發(fā)癥,讓很多患者望而生畏,因此如何提高手術(shù)療效和減少并發(fā)癥的發(fā)生是神經(jīng)外科醫(yī)師的不懈追求。本文總結(jié)了2010年9月～2015年6月在本院住院行微血管減壓術(shù)的56例病例資料,分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者56例: 男25例,女31例,年齡30～78歲,平均年齡54.2歲,病程1～29年,平均病程5.4年,單側(cè)痛54例,雙側(cè)痛2例。其中疼痛分布于三叉神經(jīng)第Ⅰ支5例,第Ⅱ支6例,第Ⅲ支15例,第Ⅰ、Ⅱ支2例,第Ⅱ、Ⅲ支24例,第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支4例。均為其他治療方法無效的難治性患者。所有患者術(shù)前行雙側(cè)橋小腦角區(qū)磁共振薄層平掃+血管成像檢查,47例明確有血管神經(jīng)壓迫,4例可疑,5例未見明顯血管神經(jīng)壓迫。

1.2手術(shù)方法 常規(guī)全身麻醉,側(cè)臥位,患側(cè)向上,使乳突保持在最高點,采用枕下乙狀竇后入路,在乳突后行拱形或直切口,在橫竇和乙狀竇間行小骨窗開顱,直徑約2.5 cm,硬腦膜“丄”形切開并懸吊,腦壓板輕壓小腦,緩慢排出橋池腦脊液,如腦腫脹明顯則快速滴注20%甘露醇250 ml,使小腦自然塌陷,顯微鏡下或輔助腦室鏡下探查橋小腦角區(qū),銳性分離蛛網(wǎng)膜,避免牽拉出血,特別注意巖靜脈及其各屬支之間的蛛網(wǎng)膜分離,避免撕裂出血,盡可能保護巖靜脈,充分顯露三叉神經(jīng),沿三叉神經(jīng)根從進入橋腦端至Meckel腔段全程多方位探查,發(fā)現(xiàn)責任血管壓迫,用小片絮狀聚四氟乙烯片將責任血管墊開、移位,解除與神經(jīng)的接觸、壓迫,注意墊片的大小選擇,以神經(jīng)、血管間隙寬松及不造成墊片本身對神經(jīng)造成新的激惹為宜,并撕出片絮包繞血管以固定牢固,溫鹽水沖洗術(shù)區(qū),查無出血,再檢查墊片固定位置良好,硬腦膜連續(xù)致密縫合并腦膠封閉,放置硬膜外引流管1根,常規(guī)關(guān)顱,無菌敷料加壓包扎術(shù)口。

1.3療效評定標準 根據(jù)Brisman R［2］對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效判定標準: 治愈,無疼痛,不服藥;顯效,疼痛緩解＞90%,偶爾服藥;有效,疼痛減輕或服藥量減少≥50%;無效,疼痛較前稍有好轉(zhuǎn)或無效,服藥量減少＜50%?？傆行? (治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)療效 本組治愈50例(89.3%),顯效5例(8.9%),有效1例(1.8%),無效0例,總有效率100.0%。術(shù)后隨訪6個月～2年,1例疼痛復(fù)發(fā)患者術(shù)后1年內(nèi)再次手術(shù)治療后顯效。

2.2手術(shù)并發(fā)癥 2例術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)輕度面癱,經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、針灸理療等對癥處理后好轉(zhuǎn);3例術(shù)后出現(xiàn)一過性聽力下降;1例術(shù)后出現(xiàn)切口腦脊液漏,并發(fā)顱內(nèi)感染,經(jīng)抗感染、鞘內(nèi)注射萬古霉素(進口)后治愈;2例出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)小血腫,經(jīng)脫水、腰穿等處理后治愈。本組無手術(shù)死亡病例,無致殘病例。見表1。

表1 56例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓手術(shù)并發(fā)癥情況(n,%)

3 討論

已知大約有85%的三叉神經(jīng)痛患者是由于三叉神經(jīng)根存在血管壓迫所致［3］,不僅僅是動脈,靜脈也可以引起波動性或跨過性壓迫和神經(jīng)扭曲,少部分患者由單純蛛網(wǎng)膜粘連導(dǎo)致神經(jīng)壓迫、扭曲引發(fā)癥狀。MVD是針對三叉神經(jīng)痛的主要病因進行治療,解除神經(jīng)血管壓迫,使患者疼痛癥狀緩解甚至消除,且不影響面部感覺。其運用顯微外科技術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷小,很少遺留永久性神經(jīng)功能障礙,是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)治療方法。確保手術(shù)療效,精細熟練的手術(shù)操作和徹底減壓是關(guān)鍵,體會如下: ①充分顯露三叉神經(jīng),銳性分離三叉神經(jīng)顱內(nèi)段上被覆的所有蛛網(wǎng)膜,避免遺漏責任血管,同時也解除了蛛網(wǎng)膜壓迫。②顯微鏡下沿三叉神經(jīng)根從進入橋腦端至Meckel腔段全程多方位探查,對于部分病例,存在顯微鏡無法探及的盲區(qū),借助神經(jīng)內(nèi)鏡可以全方位地觀察神經(jīng)與周圍血管、蛛網(wǎng)膜及小腦幕的關(guān)系,從而確定壓迫因素,不遺漏責任血管,特別是有助于發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)腹側(cè)的責任血管,進一步提高治愈率［4,5］。③發(fā)現(xiàn)責任血管壓迫要徹底減壓,游離血管與神經(jīng)后,二者間墊入合適大小的絮狀聚四氟乙烯片,墊片可視血管與神經(jīng)接觸關(guān)系和走向調(diào)整大小和形狀,以神經(jīng)、血管間隙寬松及不造成墊片本身對神經(jīng)造成新的激惹為宜,并撕出片絮包繞血管以固定牢固,防止術(shù)后移位、松脫,如果存在多條責任血管或可疑接觸的血管也需行減壓,確保手術(shù)療效。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛MVD手術(shù)操作是在橋小腦角區(qū)腦干周圍神經(jīng)血管復(fù)雜的狹小區(qū)域進行,顯微操作技術(shù)要求高,手術(shù)風險大,存在各種可能的并發(fā)癥。顱神經(jīng)功能影響是MVD的主要并發(fā)癥,手術(shù)操作、牽拉及電凝顱神經(jīng)周圍營養(yǎng)小血管影響微循環(huán)是主要原因,本組面、聽神經(jīng)及后組顱神經(jīng)功能損傷發(fā)生率較小,且多為輕微、一過性。強調(diào)緩慢、耐心排出橋池腦脊液,使小腦自然塌陷,增加操作空間;盡量銳性分離神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜,使神經(jīng)暴露良好及減少牽拉引起副損傷;不隨便電凝神經(jīng)周圍血管;不使用持續(xù)性腦壓板牽拉,操作精細、輕柔,可減少神經(jīng)損傷。

腦脊液漏是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后的常見并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為0.9%～12.0%［6］。一旦發(fā)生,會增加患者痛苦,延長住院時間,加重患者經(jīng)濟負擔,甚至因繼發(fā)顱內(nèi)感染引起神經(jīng)根與周圍組織粘連導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā),引起病情加重甚至死亡等嚴重后果。因此,如何預(yù)防腦脊液漏具有重要臨床意義,本組有1例出現(xiàn)傷口腦脊液漏并顱內(nèi)感染,經(jīng)對癥處理后恢復(fù)好,發(fā)生率低。體會: 準確定位星點,乳突、氣房暴露需骨蠟嚴密封閉;術(shù)區(qū)硬膜范圍小,依靠硬膜伸縮性嚴密縫合較困難,使用合適大小的人工腦膜修補嚴密縫合硬膜效果良好,并縫合處腦膠封閉;硬膜下不置引流管,硬膜外可留置引流管,防止肌肉滲血積聚于硬膜表面對硬膜形成壓迫造成豁口導(dǎo)致腦脊液漏,但引流管留置時間不能過長否則易致瘺道形成,引起腦脊液漏和顱內(nèi)感染,一般留置時間以3 d內(nèi)為宜;骨瓣解剖復(fù)位固定,肌肉分層縫合不留死腔,術(shù)后傷口酒精濕敷,加壓包扎。以上措施可降低腦脊液漏和顱內(nèi)感染的可能性,提高手術(shù)安全性。

術(shù)區(qū)出血及術(shù)中血管處理不當可導(dǎo)致術(shù)后頭痛不適,甚至造成顱內(nèi)血腫,增加再次手術(shù)和患者死亡風險,尤其是巖靜脈的處理是降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。資料顯示［7,8］,在三叉神經(jīng)MVD手術(shù)死亡病例中,最多見的原因為切斷巖靜脈后導(dǎo)致小腦、腦干出血或梗死,以及后顱窩硬膜下血腫。因此,還是強調(diào)盡量不隨便電凝、切斷神經(jīng)周圍血管,減少術(shù)區(qū)出血;徹底解剖巖靜脈主干及各屬支間的蛛網(wǎng)膜,避免牽拉損傷出血,如責任血管為巖靜脈,則松解巖靜脈與神經(jīng)根粘連后,再置入合適大小的絮狀聚四氟乙烯片;可借助神經(jīng)內(nèi)鏡全方位觀察神經(jīng)與周圍血管、蛛網(wǎng)膜及小腦幕的關(guān)系,減少對周圍組織牽拉損傷,避免顯微鏡視野盲區(qū)的血管意外損傷,減少術(shù)區(qū)出血;術(shù)中嚴密止血,關(guān)顱前溫鹽水沖洗術(shù)野,回升血壓觀察無活動性出血再行關(guān)顱;術(shù)后密切監(jiān)護,及時復(fù)查頭顱CT,如少量出血,適當脫水、解痙,行腰穿了解顱內(nèi)壓,排出血性腦脊液,減少血管受刺激痙攣影響腦干血供,避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.08.058

2016-01-20］

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