楊永田

(山東省 煙臺(tái)市萊陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 265200)

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髕骨骨折治療方法及療效觀察56例體會(huì)

楊永田

(山東省 煙臺(tái)市萊陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 265200)

[摘要]目的探討髕骨骨折的手術(shù)方法及其療效觀察。方法我院自2008年5月～2014年9月間共收治髕骨骨折56例，對(duì)橫斷型、縱型和輕度粉碎性髕骨骨折應(yīng)用克氏針鋼絲采用AO張力帶方法內(nèi)固定治療，對(duì)髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折采用環(huán)形鋼絲加“8”字鋼絲方法內(nèi)固定治療。結(jié)果根據(jù)骨折復(fù)位程度:優(yōu)32例，良16例，中8例，差無(wú)；根據(jù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：優(yōu)49例，良4例，中3例；術(shù)后隨訪對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)：優(yōu)45例，良9例，中2例，良性率96.3%。結(jié)論根據(jù)髕骨骨折的骨折程度選用不同的治療方法，療效滿意。

[關(guān)鍵詞]髕骨骨折 ; 治療方法 ; 療效

[DOI編碼]10.3969/j.issn.2095-9559.2016.03.089

髕骨骨折是暴力直接作用于髕骨或肌肉牽拉暴力所致的關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，約占全身各部骨折的1.65%[1],在臨床上以手術(shù)治療為主，治療上力爭(zhēng)要求骨折達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。我院自2008年5月～2014年9月間共收治的髕骨骨折56例，對(duì)橫斷型、縱型和輕度粉碎性髕骨骨折應(yīng)用克氏針鋼絲采用AO張力帶方法內(nèi)固定治療，對(duì)髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折采用環(huán)形鋼絲加“8”字鋼絲方法內(nèi)固定治療，均獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共56例，男39例，女17例；年齡21～75歲，平均39.6歲；橫型骨折12例，縱型骨折6例，輕度粉碎骨折16例，嚴(yán)重粉碎骨折22例；交通傷27例，跪跌傷14例，墜落傷8例，其它7例；閉合骨折49例，開放性骨折7例；復(fù)合傷19例；52例病例均于傷后3天內(nèi)手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥，采用腰麻，硬模外或全麻下進(jìn)行手術(shù)，患肢大腿上氣囊止血帶，對(duì)部分開放性骨折采用傷口清創(chuàng)，一般采用髕骨正中縱切口，部分從美容性角度考慮可以采用髕前橫切口，切開皮膚，筋膜，直達(dá)骨折的部位，清楚淤血，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，并給予沖洗，顯露骨折面，股四頭肌腱，健膜，髕韌帶附著部，直視下將骨折塊逐塊復(fù)位。方法一：對(duì)橫斷型，縱型和輕度粉碎性髕骨骨折可采用克氏針鋼絲AO張力帶方法固定，用巾鉗將主骨塊復(fù)位后，屈膝10～20度，用直徑2.0 mm克氏針2枚從髕骨近端或遠(yuǎn)端鉆入髕骨，針矩位置在內(nèi)中1/3和外中1/3交界處，在距髕骨表面約5.0～6.0 mm 處，兩鋼針間相距為20～25mm,針尖或針尾從髕韌帶兩側(cè)通過(guò)，松開固定巾鉗，用手指觸及髕骨骨折面，檢查髕骨關(guān)節(jié)面是否平整，平整后，選用直徑1.0mm的鋼絲自克氏針一端后面貼髕骨繞過(guò)髕骨前面，再經(jīng)另一根鋼針的另一端后面穿髕腱至髕骨前面，呈“8”字交叉，并在側(cè)方打結(jié)，確保鋼針貼髕骨，上端彎曲90度，剪除多余針尾，彎端退入骨表面并扣住鋼絲，克氏針的尾端保留0.5～1mm。方法二：對(duì)粉碎嚴(yán)重的髕骨骨折采用環(huán)形鋼絲加“8”字鋼絲內(nèi)固定，將骨折塊復(fù)位，骨折碎塊太多，可選用1.0mm的克氏針予以固定，將小塊變?yōu)榇髩K，復(fù)位后用直徑1mm鋼絲以空心圓針為引導(dǎo)，分別沿髕骨緣中下2/3處環(huán)形縫合股四頭肌肌腱、髕韌帶、髕旁健膜等，收緊鋼絲并擰緊，同樣以空心圓針為指導(dǎo)，分別于髕骨正中兩側(cè)約2/3處呈“8”形縫于上端的股四頭肌肌腱或下端的髕韌帶，收緊鋼絲，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)擰緊鋼絲，用手指觸摸骨折面復(fù)位情況，達(dá)到復(fù)位滿意后，沖洗。關(guān)節(jié)腔用可吸收線縫合，髕前腱膜及破裂的關(guān)節(jié)囊，緩慢輕柔屈膝90度，內(nèi)固定牢固，順次縫合手術(shù)切口。

2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評(píng)價(jià)采用胥少汀式髕骨張力帶術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2],包括以下幾項(xiàng) (1)骨折復(fù)位程度(以髕骨關(guān)節(jié)面為準(zhǔn))評(píng)價(jià):優(yōu):解剖復(fù)位;良:關(guān)節(jié)面錯(cuò)位1mm以內(nèi)或裂隙2mm以內(nèi); 中: 關(guān)節(jié)面錯(cuò)位2mm以內(nèi),裂隙2mm以內(nèi);差:關(guān)節(jié)面錯(cuò)位大于2mm。(2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)價(jià):優(yōu):正常范圍 即141°～150°;良:121°～140°;中: 90°～120°; 差:小于90°。(3)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià):優(yōu):無(wú)痛, 勞動(dòng)能力正常;良:偶痛,勞動(dòng)能力稍差;中:經(jīng)常輕度疼痛,勞動(dòng)能力受影響;差:嚴(yán)重持續(xù)疼痛,喪失勞動(dòng)能力。

3 結(jié)果

本組56例隨訪4～23個(gè)月,平均13.2個(gè)月。骨折復(fù)位程度:優(yōu)32例，良16例，中8例，差無(wú)；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：優(yōu)49例，良4例，中3例；術(shù)后隨訪對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)：優(yōu)45例，良9例，中2例，良性率96.3%，療效滿意。

4 術(shù)后功能練習(xí)

對(duì)于簡(jiǎn)單骨折且固定牢固著，術(shù)后第二天進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng),術(shù)后第4～5天開始屈膝訓(xùn)練；復(fù)雜的粉碎性骨折2～4周后進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,早期扶拐下地活動(dòng)。對(duì)部分粉碎嚴(yán)重的髕骨骨折，術(shù)后石膏外固定時(shí)間較長(zhǎng)的，本人主張石膏在膝前給予開窗，且每日練習(xí)左右上下推動(dòng)髕骨，以防止軟組織粘連，從而減少膝關(guān)節(jié)伸屈功能障礙?？傊?，術(shù)后練功以主動(dòng)功能鍛煉為主，被動(dòng)為輔，注意動(dòng)作，循序漸進(jìn)，忌粗暴的練功方式和被動(dòng)活動(dòng)。

5 討論

5.1 髕骨骨折的治療原則 髕骨構(gòu)成伸膝裝置,在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中有重要的生物力學(xué)功能, 作為伸膝裝置中間結(jié)構(gòu)的髕骨, 必須保留。髕骨缺如或其與股骨裸間生理位置的改變, 均可影響正常行走的能力。因此保留髕骨并盡可能恢復(fù)其正常的解剖關(guān)系, 以維護(hù)脛股關(guān)節(jié)的重要生理功能,被視為治療各種髕骨骨折的原則[3]。髕骨的部份切除和全切除實(shí)為不得已而為之。髕骨骨折后, 應(yīng)盡可能恢復(fù)其完整性。髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,對(duì)復(fù)位、固定要求較高,治療目的就是恢復(fù)解剖關(guān)系,堅(jiān)強(qiáng)固定,以便早期功能鍛煉,防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，避免膝關(guān)節(jié)功能的丟失。

5.2 髕骨骨折的治療方法及其優(yōu)點(diǎn) 通過(guò)臨床實(shí)踐，我們通常對(duì)無(wú)移位的骨折僅需簡(jiǎn)單的外固定外,其它移位的骨折均采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。目前手術(shù)的差異主要是內(nèi)固定方式上存在內(nèi)固定的方法較多，在面對(duì)諸多內(nèi)固定方法上,臨床醫(yī)師選擇內(nèi)固定時(shí)必須考慮2個(gè)因素,即內(nèi)固定的抗拉強(qiáng)度和骨折類型[4]。其中，我們選擇對(duì)橫斷型、縱型和輕度粉碎性髕骨骨折應(yīng)用克氏針鋼絲采用AO張力帶方法內(nèi)固定治療；對(duì)髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折采用環(huán)形鋼絲加“8”字鋼絲內(nèi)固定治療。其術(shù)式優(yōu)點(diǎn) (1)方法簡(jiǎn)單實(shí)用, 費(fèi)用低廉, 操作方便，對(duì)手術(shù)器械要求不高。(2)固定牢靠, 使用范圍較廣。(3)此種治療方法可有效的控制骨折斷端向前的張力及股四頭肌的拉力,增加了骨折線之間的接觸摩擦力,致使骨折間在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)產(chǎn)生動(dòng)力加壓的作用，加強(qiáng)骨折的穩(wěn)定性,從而加速骨折的愈合[5]。(4)可減少對(duì)新生毛細(xì)血管的損傷,對(duì)骨折四周血液循環(huán)網(wǎng)的破壞大大減輕,基本不影響到骨折斷端的血供，術(shù)后恢復(fù)較快。(5)帶鋼絲和/或鋼針活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯的不適感,且功能恢復(fù)較快。(6)骨折愈合后取鋼絲和/或鋼針簡(jiǎn)單, 可在局麻下行鋼絲取出術(shù)。

5.3 注意事項(xiàng) (1)凝血塊、碎骨屑一定要沖洗干凈,防止發(fā)生組織的粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。(2)克氏針鉆孔時(shí),定位要準(zhǔn)確,避免反復(fù)鉆入骨塊而發(fā)生劈裂。(3)縫合環(huán)形鋼線應(yīng)盡量沿髕骨邊緣，以防止屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)鋼絲將肌腱和髕韌帶勒斷；(4)兩根克氏針距離髕骨中心要相等,這樣克服了鋼絲穩(wěn)定性不佳,致固定失效而產(chǎn)生側(cè)方移位。(5)克氏針盡量在近端折彎，以防活動(dòng)時(shí)受重力影響向遠(yuǎn)端脫出；折彎處應(yīng)縱形切開髕韌帶,使彎勾緊貼骨面,不受髕韌帶伸屈活動(dòng)時(shí)的影響,避免今后彎勾旋轉(zhuǎn)鋼絲脫落。(6)克氏針尾端保留5～10mm,以防過(guò)長(zhǎng)對(duì)局部皮膚的刺激，過(guò)短導(dǎo)致鋼絲脫落。(7)鋼絲結(jié)要與克氏針扣彎處相鄰,為今后取出內(nèi)固定提供方便。(8)鋼絲應(yīng)盡可能縫合于髕骨緣中、下2/3 處,保持骨折線適度向前的張力,與髕骨前雙“8”字鋼絲力量的均衡,而不讓骨折線向后凸,保證關(guān)節(jié)面的平坦。(9)基本縫合完畢后應(yīng)適度活動(dòng)關(guān)節(jié),觀察骨折線處有無(wú)間隙,若有,則再次擰緊鋼絲。

[參考文獻(xiàn)]

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[中圖分類號(hào)]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[學(xué)科分類代碼]320.2745

[文章編號(hào)]2095—9559(2016)03—2164—02

[收稿日期]2015-09-06