宗益平　雷良華　葛校軍　翁達飛　周偉民

(江蘇大學附屬宜興醫(yī)院泌尿外科 214200)

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重度積水無功能腎的后腹腔鏡治療

宗益平雷良華葛校軍翁達飛周偉民

(江蘇大學附屬宜興醫(yī)院泌尿外科 214200)

[摘要]目的探討后腹腔鏡切除重度積水無功能腎的技術方法和臨床效果。方法對收治的重度積水無功能腎患者行后腹腔鏡單純腎切除的27例臨床資料回顧分析。結果27例均順利完成腔鏡手術，無一例中轉開放手術。手術時間80～165min,平均90min,術中出血45～150ml,平均60ml。住院5～10d,平均6d。無大出血、感染、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結論后腹腔鏡切除重度積水無功能腎安全、創(chuàng)傷小、恢復快，手術成功的關鍵在腎蒂血管的結扎。

[關鍵詞]后腹腔鏡；腎切除術；無功能腎

[DOI編碼]10.3969/j.issn.2095-9559.2016.03.090

2010年9月～2015年1月我們對27例重度積水無功能腎患者行后腹腔鏡單純性腎切除術,效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者中,男16例,女11例;左側12例,右側15例;年齡27～65歲,平均年齡40歲; 術前常規(guī)行血尿常規(guī)、血凝四項、肝腎功能檢查，年齡大于60歲者常規(guī)行心臟彩超檢查，若合并呼吸系統(tǒng)癥狀者則行肺功能檢查。其中由輸尿管結石梗阻引起21例，腎盂輸尿管連接部狹窄所致6例，有反復患側腰痛不適、腹部包塊或患腎感染史; B超或(和) CT檢查示患腎重度積水,腎實質(zhì)厚度≤0.2 cm;靜注尿路造影( IVU)檢查示患側腎不顯影,排泄功能喪失,對側腎形態(tài)及功能正常。常規(guī)行放射性核素腎圖檢查明確分腎功能，并確定對側腎功能正常; 患腎腎小球濾過率均小于10ml/min。

1.2 手術方式 全麻。健側臥位，腰橋抬高。于腋中線髂嵴上做2.0 cm切口，依次切開皮膚和皮下組織，用血管鉗鈍性分離肌肉和腰背筋膜，用手指在腹膜后問隙作鈍性分離并推開后腹膜，置入氣囊充氣約600 ml。手指引導下在腋后線第12肋下置入12 mm套管1個，腋前線上下各置入5mm套管1個，髂嵴上切口置入10mm套管及30。鏡頭。,建立腹膜后CO2人工氣腹，氣腹壓力15 mmHg。進入后腹腔后，超聲刀沿腰大肌向上擴大腹膜后間隙，切開腎周筋膜，貼腎包膜鈍銳性游離腎臟，于腎門處游離出腎動脈主干，用Hem-o-lok 夾閉后切斷，近心端保留2 枚Hem-o-lok；同法處理腎靜脈。積水性無功能腎切開皮質(zhì)減壓，吸出積水，緊貼腎包膜鈍銳性游離腎臟，低位切斷輸尿管; 輸尿管結石梗阻患者，一并去除結石。標本放入塑料袋,腋后線10 mm Trocar通道切口處拖出袋口,用血管鉗取出腎囊壁的一邊,逐步拉出腎囊,若取出標本有困難,在標本袋內(nèi)將腎囊剪成2～4片后取出,用生理鹽水清洗創(chuàng)面, 觀察創(chuàng)面無明顯出血后放置引流管，放出CO2氣體,退出腹腔鏡及Trocar ,清點器械、紗布無誤,縫合切口,手術結束。

2 結果

本組27例腹膜后腹腔鏡手術均獲成功，27例均不需要擴大切口直接從腋后線Trocar通道切口取出標本。手術時間80～165min,平均90min,術中出血45～150ml,平均60ml。術后腸功能恢復時間1～2 d, 術后拔引流管時間2～3 d,下床活動時間2～3 d, 住院5～10d,平均6d。無胸膜、腹膜或內(nèi)臟損傷,無切口感染、皮下氣腫等并發(fā)癥。所有患者術后病理診斷為腎實質(zhì)高度萎縮,間質(zhì)纖維組織增生伴慢性炎細胞浸潤,符合腎積水改變。27例患者術后隨訪3～6個月，未見異常。

3 討論

目前對腎積水分度尚無統(tǒng)一客觀指標,當成人腎容量>1000 ml 或小兒腎容量超過24h 尿液總量時,稱為巨大腎積水。重度積水無功能腎多數(shù)因先天性或結石致輸尿管梗阻或各種原因的輸尿管成角、被壓迫造成梗阻等[1]。B超檢查、IVU或(和)CT平掃+增強是診斷該病的主要方法。IVU患腎不顯影，CT 及B 超檢查患腎呈皮囊狀，皮質(zhì)菲薄，腎皮質(zhì)厚度≤0.5cm，排泄功能喪失，對側腎臟影像學檢查正常或代償良好。同位素腎圖檢查示患腎腎小球濾過率(GFR)<10ml/min。臨床上我們將GFR<10ml/min,結合超聲及CT測量患腎皮質(zhì)最厚處≤0.5cm為鑒定無功能腎的標準。

建立有效的后腹膜空間是后腹腔鏡術成功的第一步[2],首先要擴張后腹膜間隙, 側腹壁與腹膜后脂肪之間存在疏松結締組織區(qū),此間隙為“無血管區(qū)”, 血管鉗鈍性撐開肌層和腰背筋膜, 手指伸入后腹膜腔鈍性分離，擴張過程中要避免腹膜及腎囊的破裂。本組27例均成功建立后腹膜空間，術中也無一例腹膜破裂。腹腔鏡下無功能積水腎切除術的一大難點在于積水腎體積較大，操作空間狹小，術中游離腎臟困難。通過臨床實踐，我們認為后腹腔下切除重度積水無功能腎有以下幾點體會(1)盡可能緊貼腎臟表面分離，積水腎腎周脂肪較少，腎臟張力較大，分離相對容易，在分離出部分腎表面后即清除腎內(nèi)積水，增加操作空間, 注意抽吸腎內(nèi)積水時速度不要太快 ,一次性吸液不宜過多,保持在2000ml 左右,因腹腔內(nèi)壓力減低將會導致有效血容量重新分布,可能出現(xiàn)回心血量不足,引起心肺功能不全,而剩余的積水將在皮囊樣無功能腎內(nèi)形成一定的張力, 操作鉗繼續(xù)鉗夾皺縮的腎皮質(zhì)，沿腎皮質(zhì)進行分離，這樣可避免腹膜的損傷而污染腹腔。(2)腎蒂血管的處理是腎切除成功的關鍵步驟。術前仔細研究腎臟平掃及增強CT圖片，了解患腎動脈的數(shù)目、分支及走向。重度積水無功能腎的腎周脂肪組織因長期受壓萎縮，腎蒂動靜脈的暴露較其他腎切除術相對容易，但積水無功能腎腎蒂血管多有變異，動脈大都萎縮偏細，分支相對靠近主干，宜于主干部位夾閉、離斷血管。操作鉗鉗夾并提拉皺縮的腎皮質(zhì)，保持腎門部一定的張力，顯露腎蒂血管，用超聲刀切開腎動脈鞘膜,結合吸引器,直角鉗鈍性分離,顯露2～3 cm腎動、靜脈，一般先夾閉、切斷動脈后再處理靜脈。本組均應用Hem-o-lok 夾閉血管。對于有經(jīng)驗的術者而言，腎動脈很容易辨認，但術前需仔細閱讀CT 片，明確有無分支動脈存在，同時了解靜脈和動脈間位置關系，必要時行血管三維成像，更好的去了解腎蒂血管的走行 。(3)對于輸尿管結石的處理，如結石位于中上段, 可游離到結石下方離斷, 如結石位置過低,可曠置處理。 (4)對于標本的取出，患腎皮質(zhì)菲薄,呈皮囊狀,一般通過旋轉、拽拉取出體外，也可直視下剪成條狀便于取出。

總之，后腹腔鏡下無功能積水腎切除術是安全可行的，手術成功的關鍵在腎蒂血管的結扎，其具有患者創(chuàng)傷小、康復快的優(yōu)點，值得推薦應用。

[參考文獻]

[1]張旭，葉章群，陳忠，等，腹腔鏡與開放手術行根治性腎切除術的效果比較[J].中華泌尿外科雜志，2002,23(2)：97-99.

[2] 葉章群,張旭,陳忠,等.腹腔鏡在泌尿外科的應用[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16:99- 100.

[中圖分類號]R692.3+9

[文獻標識碼]B[學科分類代碼]320.2435

[文章編號]2095—9559(2016)03—2165—02

[收稿日期]2015-09-21