沈小玥，穆曉蘇，徐曉莉，黃慧敏，方紅梅，尹湘毅，李亞楠，尹　諾

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·論著·

9例大面積燒傷合并吸入性氣道損傷患者下呼吸道感染的預(yù)防與控制

沈小玥，穆曉蘇，徐曉莉，黃慧敏，方紅梅，尹湘毅，李亞楠，尹諾

210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院感染管理科

[摘要]目的探討9例大面積燒傷合并吸入性氣道損傷患者下呼吸道感染的預(yù)防與控制措施。方法調(diào)查9例大面積燒傷合并吸入性損傷患者的下呼吸道分泌物培養(yǎng)的病原菌細(xì)菌譜及耐藥情況。結(jié)果共檢出下呼吸道病原菌2種,共38株,其中鮑曼不動(dòng)桿菌37株,占97.36%(37/38)；嗜麥芽假單胞菌1株，占2.64%(1/38)。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率達(dá)到75.59%，對(duì)替加環(huán)素、米諾環(huán)素敏感性90%以上。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格實(shí)施感染預(yù)防與控制，合理使用抗菌藥物等綜合措施后取得了良好的療效，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率明顯下降。結(jié)論本文患者的下呼吸道病原菌以鮑曼不動(dòng)桿菌最常見(jiàn)，雖然鮑曼不動(dòng)桿菌感染率及耐藥率高，但可以通過(guò)有效的消毒隔離、嚴(yán)格的下呼吸道醫(yī)院感染預(yù)防措施及合理應(yīng)用抗菌藥物等方法，使鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率明顯下降。

[關(guān)鍵詞]大面積燒傷；吸入性氣道損傷;耐藥性;下呼吸道感染；預(yù)防與控制

某工廠金屬粉塵爆炸，9例傷員因火焰燒傷頭、面、頸、胸腹部和四肢，并造成呼吸道吸入性損傷，其中7例病情較重需予氣管插管、切開(kāi)并以呼吸機(jī)輔助呼吸。燒傷合并吸入性損傷是一種嚴(yán)重?zé)齻?死亡率在45%～75%[1],因此密切觀察患者呼吸情況，根據(jù)氣管插管和切開(kāi)特點(diǎn)實(shí)施氣道管理，預(yù)防和控制感染，對(duì)降低其肺部并發(fā)癥、減少死亡率有重要意義[2-4]。本文對(duì)9例大面積燒傷合并吸入性氣道損傷患者進(jìn)行了嚴(yán)格感染管控，并取得了較好療效?，F(xiàn)將有關(guān)管控措施介紹如下，為該類(lèi)患者下呼吸道感染預(yù)防與控制提供理論及應(yīng)用依據(jù)。

1研究對(duì)象

本院燒傷整形科收治的頭、面、頸、胸腹部和四肢燒傷伴吸入性損傷9例。男7例、女2例，年齡19～46 (31.21±9.70)歲；燒傷面積65%～98%(83.63±13.16)%；其中氣管插管1例，氣管切開(kāi)6例，均予以呼吸機(jī)輔助呼吸。臨床表現(xiàn)神志恍惚，意識(shí)不清,呼吸頻率30次/min左右,肺部聽(tīng)診音粗糙，可聞及哮鳴音、干濕性啰音，重癥者出現(xiàn)泡沫樣痰;床旁胸片顯示散在片狀模糊致密陰影，肺紋理模糊;在入院40 d期間患者痰細(xì)菌培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌或嗜麥芽假單胞菌。

2方法

2.1細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)標(biāo)本為患者入院40 d所送的痰標(biāo)本，按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》規(guī)定進(jìn)行鑒定細(xì)菌及藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK-2細(xì)菌自動(dòng)分析儀，部分藥敏采用K-B紙片擴(kuò)散法，根據(jù)2013年CLSI關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)準(zhǔn)判斷藥物敏感性和耐藥性。并通過(guò)“杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”對(duì)每日培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計(jì)，并按20 d為一時(shí)段，分前期(2015年8月1日-8月20日)和后期(8月21日-9月10日)2個(gè)時(shí)間段進(jìn)行分析，并進(jìn)行相應(yīng)的人工氣道感染防控。

2.2下呼吸道分泌物采集方法7例氣管插管、氣管切開(kāi)患者痰標(biāo)本的采集，首先以碘伏棉簽消毒氣管套管口內(nèi)外壁3次，再深入導(dǎo)管內(nèi)約3 cm處，由下向上旋轉(zhuǎn)而出，取出一次性痰液收集器，負(fù)壓管端接吸引器，吸痰管段用無(wú)菌鉗夾持，在無(wú)負(fù)壓狀態(tài)下將吸痰管迅速?gòu)臍夤芴坠芸谔幉迦牖颊邭獾雷钸h(yuǎn)端(約距套管口15 cm)，此時(shí)將接負(fù)壓器側(cè)孔封堵，使無(wú)菌儲(chǔ)痰器內(nèi)至吸痰管前端形成負(fù)壓，以不同方位旋轉(zhuǎn)吸痰管，見(jiàn)儲(chǔ)痰器內(nèi)有痰液后放松接負(fù)壓器側(cè)孔，在吸痰管遠(yuǎn)端無(wú)負(fù)壓狀態(tài)下退出氣管套管。將儲(chǔ)痰器上端蓋子(含有負(fù)壓吸引管及吸痰管)棄去，迅速將容器底部無(wú)菌蓋旋下，蓋好密封，送微生物室培養(yǎng)。另2例定期采用支氣管鏡協(xié)助排痰，暢通氣道，痰標(biāo)本置入無(wú)菌儲(chǔ)痰器送檢。

2.3人工氣道的感染防控措施

2.3.1感染防控的有關(guān)組織措施醫(yī)院成立呼吸內(nèi)科專(zhuān)家組成的氣道管理組每天進(jìn)行指導(dǎo)檢查，配備感染管理科專(zhuān)職人員輪班進(jìn)行督查，成立以高年資呼吸科專(zhuān)科護(hù)士為主的氣道護(hù)理組，進(jìn)行氣道全程管理，每例患者每班均設(shè)置專(zhuān)職氣道管理護(hù)士一名。在燒傷整形科建立隔離區(qū)，每個(gè)患者均設(shè)置單人病房,限制人員出入，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施[5-6]，從而有效地加強(qiáng)了環(huán)境消毒和保護(hù)性隔離，減少了環(huán)境細(xì)菌感染的危險(xiǎn)。

2.3.2病程前期存在的感染防控重點(diǎn)①患者氣道分泌物較多，氣管黏膜壞死脫落，易造成氣道阻塞。為了及時(shí)清理氣道分泌物，每天4次以2.5%碳酸氫鈉棉球清洗口腔，氣管黏膜壞死脫落難以吸出時(shí)，采用纖維支氣管鏡。注意將氣管套管(導(dǎo)管)內(nèi)的吸痰管與口鼻腔吸痰管?chē)?yán)格分開(kāi)。痰黏稠時(shí)用無(wú)菌注射器抽3～5 mL生理鹽水進(jìn)行氣道灌洗，患者吸氣時(shí)從氣管內(nèi)緩慢注入，爾后于呼氣時(shí)吸出。采用持續(xù)氣道濕化措施，用輸液泵控制氣道濕化液滴注速度和量，氣道濕化液為3～4滴/min，每24 h濕化液總量為250～300 mL，以減輕痰痂形成、減少吸痰次數(shù)、刺激性咳嗽和氣道出血，有效地清理氣道分泌物，保持呼吸道通暢，降低肺部感染的發(fā)生率。在氣管套管(導(dǎo)管)內(nèi)亦可直接滴注生理鹽水(可適當(dāng)加慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松等)。② 重度燒傷伴有中重度吸入性損傷患者早期氣道感染嚴(yán)重，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)密切關(guān)注燒傷患者呼吸道痰培養(yǎng)的細(xì)菌檢出結(jié)果及藥敏數(shù)據(jù)，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，更換敏感抗生素，有效地提高抗生素的合理應(yīng)用，增強(qiáng)抗菌療效。③重度燒傷伴有中重度吸入性損傷患者早期除體表大量外滲體液外，還有部分體液經(jīng)肺和氣道丟失，而肺組織的炎性水腫又不允許肺循環(huán)大量灌注。因此在保證有效循環(huán)血量的前提下，需盡量減少輸液量，適量給予右旋糖酐及甘露醇抗休克，以有效減輕肺水腫，提高氧分壓，并采用高滲鹽水抗休克以減少輸液總量。④中重度吸入性損傷患者早期易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，增加患者死亡率。需密切觀察SaO2，隨時(shí)了解患者的氧合狀況。發(fā)現(xiàn)患者存在ARDS癥狀時(shí)，采用呼吸機(jī)機(jī)械通氣，一般運(yùn)用同步間歇強(qiáng)制通氣(SIMV)模式，潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率16～18次/min，使PaCO2<40 mmHg，維持PaO2為70～80 mmHg，SaO2為90%～95%；若間歇正壓通氣不能使PaO2維持在70 mmHg以上，則應(yīng)采用呼氣末正壓呼吸(PEEP)，確?；颊邠Q氣功能的正常。

2.3.3病程后期存在的感染防控重點(diǎn)①焦痂抑制呼吸運(yùn)動(dòng)可造成患者呼吸衰竭。需密切注意頸、胸、腹部焦痂對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)有無(wú)抑制，疑有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生盡快切開(kāi)焦痂，解除焦痂對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的限制。②重度燒傷伴有中重度吸入性損傷患者,病程后期氣道分泌物時(shí)有增多，易引起氣道感染加重，若患者伴有不同程度的刺激性咳嗽及呼吸困難等臨床表現(xiàn)，提示氣道分泌物增多，需及時(shí)吸出痰液。吸痰管粗細(xì)適中，為外徑不超過(guò)氣套管(導(dǎo)管)內(nèi)徑1/2的帶側(cè)孔硅膠管，負(fù)壓80～150 mmHg，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，防止長(zhǎng)時(shí)間過(guò)強(qiáng)刺激，吸痰動(dòng)作輕柔迅速，以有效減少患者的氣道分泌物，減少氣道感染發(fā)生率。

3結(jié)果

3.19例大面積燒傷患者呼吸道痰培養(yǎng)結(jié)果同年8月1日-8月20日痰標(biāo)本采樣40份，陽(yáng)性27份，檢出率為67.50%(27/40)。8月21日-9月10日痰標(biāo)本采樣31份，陽(yáng)性10份，檢出率為32.26%(10/31)。除1例嗜麥芽假單胞菌外，均為鮑曼不動(dòng)桿菌。

3.2多重耐藥菌檢出情況8月1日-8月20日痰培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥菌13株，檢出率為48.15%(13/27)；8月21日-9月10日痰培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥菌5株，檢出率為50%(5/10)。

3.3藥敏結(jié)果患者呼吸道痰培養(yǎng)標(biāo)本鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌藥物耐藥率達(dá)75.59%，其中對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢替坦耐藥率均達(dá)100%；對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率為93.75%；左氧氟沙星耐藥率較低為12.61%；而對(duì)四環(huán)素類(lèi)、替加環(huán)素、米諾環(huán)素敏感率達(dá)90%以上。見(jiàn)表1。

4討論

批量燒傷合并呼吸道吸入性損傷患者具有收治集中、傷情重、合并癥多、處理難度大等特點(diǎn)，短時(shí)間內(nèi)常使醫(yī)院治療護(hù)理工作處于急劇超負(fù)荷狀態(tài)。我們對(duì)9例大面積燒傷感染伴吸入性損傷患者采取了嚴(yán)格的人工氣道感染防控措施，取得了較好的效果，有效地控制了批量大面積燒傷患者的氣道感染。

由于大面積燒傷患者機(jī)體抵抗力降低，并采取了氣管切開(kāi)、氣管插管等侵入性操作和使用呼吸機(jī)輔助呼吸，破壞了機(jī)體的防御屏障， 加之使用廣譜抗菌藥物殺滅了敏感菌群， 可引起耐藥率較高的鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)增長(zhǎng)[7-9]。9例重度燒傷患者的痰培養(yǎng)檢出菌多為鮑曼不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌感染最常見(jiàn)的部位是肺部，是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)重要的致病菌[7-10]。其定植范圍廣，耐藥性高且耐藥機(jī)制復(fù)雜。鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播，耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果，因此，其醫(yī)院感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要[7,11-13]。本文鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌耐藥率達(dá)75.59%,泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌占50%左右。通過(guò)杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥譜，根據(jù)藥敏試驗(yàn)增加了四環(huán)素等，采取了人工氣道的感染防控措施，并對(duì)無(wú)菌操作及消毒隔離制度、切開(kāi)護(hù)理、氣管套管護(hù)理、氣道濕化、吸痰、呼吸機(jī)使用等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)防控，從而保證有效通氣，加強(qiáng)了醫(yī)院感染的控制和預(yù)防，取得了良好的療效，第二個(gè)時(shí)間段鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率明顯低于第一個(gè)時(shí)間段。

人工氣道是保證氣道開(kāi)放，防止氣道不通暢或阻塞的主要措施，進(jìn)行嚴(yán)格感染管控，降低醫(yī)源性氣道感染的機(jī)會(huì)尤其重要。雖然鮑曼不動(dòng)桿菌感染率及耐藥率高，由于采用有效的消毒隔離,嚴(yán)格的人工氣道感染防控,合理應(yīng)用抗菌藥物等方法，本文9例大面積燒傷感染伴吸人性損傷患者的呼吸道感染管控取得了良好的效果，值得進(jìn)一步加以總結(jié)提高。

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(本文編輯：張仲書(shū)；英文編輯：王建東)

The prevention and control of lower respiratory tract infection in 9 cases of patients with large area burn combined inhalation injury

SHEN Xiao-yue, MU Xiao-su， XU Xiao-li,HANGHui-min,FANGHong-mei,YINXiang-yi,LIYa-nan，YINNuo.

DepartmentofInfectiousManagement,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,Nanjing,Jiangsu210002,China

[Key words]large area burn; inhalation injury; drug resistance; lower respiratory tract infection; infection prevention and control

[Abstract]ObjectiveTo prevent and reduce lower respiratory tract infection in the batch of patients with large area burn combined inhalation injury. Methods9 cases of large area burn with inhalation injury patients were investigated of bacterial spectrum and drug resistance of lower respiratory tract secretion. ResultsIn the survey, we detected a total of 38 strains of 2 kinds of the lower respiratory tract pathogen, including 37 strains of acinetobacter baumannii accounting for 97.36% and 1 strain of eosinophilic malt pseudomonas accounting for 2.64%. Acinetobacter baumannii antibiotic resistant rate rised up to 75.59%. The sensitive rate of tigecycline and minocycline rised significantly (>90%). After strict infection control, reasonable use of antibiotics and other comprehensive measures, we have obtained a good curative effect. The detection rate of acinetobacter baumannii declined obviously. ConclusionIn large area burn with inhalation injury patients, acinetobacter baumannii is the most common in lower respiratory tract pathogen species. Although highly acinetobacter baumannii infection rate and drug resistance of lower respiratory tract secretion in the batch of patients with arge area burn combined inhalation injury, acinetobacter baumannii control can achieve good effect through effective disinfection isolation, strict artificial airway infection prevention and control, reasonable application of antimicrobial agents and other methods.

基金項(xiàng)目：中華醫(yī)院感染控制研究基金(ZHYG2014-0037)；全軍后勤科研計(jì)劃課題(CNJ14L004)；南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題(14MS106)；南京總醫(yī)院軍事醫(yī)學(xué)項(xiàng)目(YYMS2014017)；中國(guó)博士后科學(xué)基金面上項(xiàng)目(2014M552701)；江蘇省博士后科學(xué)基金項(xiàng)目(1302073C)

通訊作者：徐曉莉，E-mail：2486787617@qq.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R644

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.001

(收稿日期：2015-12-24；修回日期：2016-02-05)

引用格式：沈小玥，穆曉蘇，徐曉莉,等.9例大面積燒傷合并吸入性氣道損傷患者下呼吸道感染的預(yù)防與控制[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(2):113-115,130.