陳達(dá)豐，周　松，張雪惠，陳月鳳

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·臨床經(jīng)驗·

腔鏡手術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥21例體會

陳達(dá)豐，周松，張雪惠，陳月鳳

363000福建漳州，解放軍175醫(yī)院普通外科

[摘要]目的探討男性乳房發(fā)育癥腔鏡手術(shù)治療效果及對患者心理改善狀況。 方法于2010年5月-2014年5月，選擇確診21例(28側(cè))男性乳房發(fā)育癥官兵，實施腔鏡下皮下腺體切除術(shù)。結(jié)果手術(shù)均獲成功，切口瘢痕小且隱蔽，術(shù)后住院時間4～7 d，術(shù)后皮下積液2例，乳頭部淺層缺血1例，胸壁廣泛皮下氣腫1例，經(jīng)治療后均痊愈。隨訪12～36個月，平均18個月，雙側(cè)乳頭乳暈對稱，雙乳形態(tài)較滿意、無感覺異常，無復(fù)發(fā)。結(jié)論腔鏡手術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥美容效果好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全性高，有利于改善官兵心理障礙及提高自信心。

[關(guān)鍵詞]腔鏡手術(shù)；男性乳房發(fā)育癥；美容；心理

男性乳房發(fā)育癥(gynaecomastia，GYN)是臨床上最常見的男性乳腺疾病,約占男性乳腺疾病的90%以上，其主要由于體內(nèi)激素比例失調(diào)所致，多以乳房腺體組織的良性增殖為特點,表現(xiàn)為臨床上可觸及或可見的如女性乳房膨大。目前病因不確切，既可以是生理性的,也可以是一種嚴(yán)重的潛在病理狀態(tài)的體征,可伴有疼痛、乳頭溢液等癥狀[1]。我院位于東南沿海，面向基層部隊，保障體系廣泛，近年來通過巡診、調(diào)查等前伸醫(yī)療保障方式，發(fā)現(xiàn)患有男性乳房發(fā)育癥的青壯年官兵呈增長趨勢，且藥物治療不佳，對2010年5月-2014年5月確診的男性乳房發(fā)育癥21例(28側(cè))行腔鏡下皮下腺體切除術(shù)，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象本組患者21例，均男性，年齡19～37歲，病程2～9年，所有病例均經(jīng)彩超檢查，單側(cè)為14例，雙側(cè)7例，按Simon分類[2]:Ⅰ級4例，Ⅱa級10例，Ⅱb級7例，根據(jù)Cohan分類[3]：腺體型8例，腺體脂肪型13例。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者性征發(fā)育無異常，無肝炎、內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)等疾病，雄性激素、雌孕激素檢測無明顯異常，病史超過2年,影響形體美容和心理,均要求手術(shù)治療。

1.2方法

1.2.1主要儀器德國Karl Storz 30°廣角腔鏡(型號：26006BA)，美國強生公司超聲刀(型號：GEN 300)。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)記手術(shù)部位、切除范圍，均超過邊緣1 cm，腺體型患者通過查體確認(rèn)并標(biāo)記，腺體脂肪型患者通過查體及彩超定位并標(biāo)記；取腋中線平乳頭處為觀察孔，距其上下方5～10 cm處(根據(jù)乳房大小而定)作為操作孔。

1.2.3手術(shù)方法患者取平臥位，全身麻醉，患側(cè)肢體固定于頭架上，常規(guī)注入“膨脹液”(包含0.2%腎上腺素和0.2%羅哌卡因的生理鹽水)。建立操作空間，分別于觀察孔、操作孔標(biāo)記處做1.0 cm、0.5 cm的切口，用分離棒經(jīng)觀察孔鈍性分離皮下，分離的層次是淺筋膜的淺、深層之間，朝向乳房上、下緣各分離1～2次，經(jīng)觀察孔置入1 cm戳卡于分離的隧道內(nèi)，后充CO2氣體、氣壓6～8 mmHg，即可顯示上、下緣兩個隧道，再分別經(jīng)操作孔置入0.5 cm 戳卡至分離的隧道內(nèi)，用電凝鉤或超聲刀分離，使兩個隧道相通，在腔鏡監(jiān)視下先用電凝鉤游離后，改用超聲刀繼續(xù)分離擴大空間[4]，分離的平面位于淺筋膜的淺、深層之間，切斷乳頭乳暈后方腺體及大乳管，并保留乳頭乳暈下方0.5 cm的乳腺組織，分離至術(shù)前所標(biāo)記的范圍，于胸大肌筋膜表面完整切除乳腺，并將其經(jīng)觀察孔取出(若腺體較大者，可將腺體剪成3～5塊或條索狀后取出)，腔鏡下徹底止血，創(chuàng)面生理鹽水沖洗，于乳房外下操作孔置入硅膠引流管，并接負(fù)壓引流，3-0可吸收線皮內(nèi)縫合切口。術(shù)后胸帶加壓包扎。切除標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后2～3 d拔除引流管，術(shù)后2周解除胸帶加壓包扎。

2結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲成功，未發(fā)生意外損傷及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后病理診斷均符合男性乳房發(fā)育診斷，其中1例患者合并肉芽腫性乳腺炎。早期單側(cè)手術(shù)時間100～135 min，后期50～70 min，術(shù)中出血10～30 mL，術(shù)后2～3 d拔除引流管。發(fā)生皮下積液2例，予局部穿刺抽液、加厚加壓包扎后痊愈；乳頭部淺層缺血1例，給予換藥，2周后結(jié)痂脫落痊愈；胸壁廣泛皮下氣腫1例，無繼發(fā)呼吸困難，2 d后氣體完全吸收。術(shù)后住院時間4～7 d。術(shù)后隨訪12～36個月，平均18個月，均給予心理護(hù)理，雙側(cè)乳頭乳暈對稱、無感覺異常，雙乳形態(tài)較滿意，無復(fù)發(fā)，切口瘢痕小且隱蔽，2周后恢復(fù)正常體能訓(xùn)練及工作，并逐步改善自卑、焦慮等心理障礙，恢復(fù)正常心理狀態(tài)。

3討論

3.1乳腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性傳統(tǒng)乳腺手術(shù)存在一些難以避免的缺陷，如乳房表面手術(shù)瘢痕、乳房缺失和功能障礙等。圍繞改善患者生存質(zhì)量，伴隨現(xiàn)代乳腺外科治療理念的轉(zhuǎn)變及微創(chuàng)、整形外科的不斷發(fā)展，以及腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，由腹腔轉(zhuǎn)向體內(nèi)無腔或潛在腔隙進(jìn)行。1995年國外學(xué)者報道了乳腔鏡在尸體和動物實驗手術(shù)情況，提出腔鏡手術(shù)在乳腺外科的操作可行性[5]，其整合了傳統(tǒng)手術(shù)、腔鏡手術(shù)和整形手術(shù)技術(shù)的優(yōu)點。國內(nèi)學(xué)者在這方面亦進(jìn)行了深入的研究，通過小型豬實驗建立了乳腺腔鏡手術(shù)的動物模型，明確無空隙器官腔鏡手術(shù)技術(shù)要點，通過對腔鏡下患者生理狀態(tài)安全性研究，明確維持腔鏡手術(shù)生命體征穩(wěn)定的措施，初步建立了各種乳腺腔鏡手術(shù)技術(shù)操作程序及手術(shù)技術(shù)安全性評價研究[6]，并解決了腔鏡下乳腺腺體表面分離、乳頭乳暈保護(hù)，血管、神經(jīng)顯露等技術(shù)難題，在徹底切除病變?nèi)橄俚耐瑫r恢復(fù)了女性美觀形態(tài)。如今，乳腺腔鏡手術(shù)在國內(nèi)外已廣泛開展，開拓了女性乳腺疾病外科治療的新領(lǐng)域，如乳房切除、乳癌根治、保留乳房乳癌根治、假體置入、乳房再造等[7]。Wolter等[8]認(rèn)為，基于美容方面的考慮，男性乳房發(fā)育癥的外科療法應(yīng)確保最小的瘢痕化，男性乳房發(fā)育癥乳腺腔鏡皮下腺體切除術(shù)，在安全、規(guī)范化操作流程下而生，具有操作空間大，暴露好，手術(shù)效果徹底，殘留創(chuàng)面平整，切口瘢痕小且隱蔽等優(yōu)勢，因此具有獨特的微創(chuàng)和美容效果[9]。

3.2男性乳房發(fā)育癥伴隨的心理障礙因素及影響男性乳房發(fā)育癥患者常伴有情緒緊張、焦慮、抑郁、自卑感等心理障礙,且部分患者有恐癌癥，傳統(tǒng)開放手術(shù)胸前手術(shù)瘢痕明顯，且存在不同程度皮瓣不平整、乳房凹陷，甚至乳頭乳暈壞死等，嚴(yán)重影響外觀，雖然去除了病灶，但對患者造成巨大生理缺陷和心理傷害，不符合“生物-社會-心理”醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)涵，因此在治療疾病的同時，應(yīng)盡量減少生理和心理創(chuàng)傷、維持和恢復(fù)乳房的美觀形態(tài)。部隊官兵均為群體性生活，且多為青壯年，訓(xùn)練、生活中易暴露身體部位，患病官兵易受同事、戰(zhàn)友嘲笑、譏諷，導(dǎo)致心理壓力大，不能全身心投入工作、訓(xùn)練中，亦對周圍官兵造成不同程度的心理障礙，可見男性乳房發(fā)育癥對患者所產(chǎn)生心理嚴(yán)重影響遠(yuǎn)比對機體產(chǎn)生的危害大。劉晨等[10]應(yīng)用焦慮自評量表、抑郁自評量表、自尊量表、體像障礙及龔耀先修正的艾森克人格問卷分別對65例GYN患者行手術(shù)前后心理測評與整形外科手術(shù)，結(jié)果顯示GYN患者焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)和體像障礙狀態(tài)的檢出率較高，人格特征顯示出存在突出的掩飾傾向，通過整形手術(shù)可以顯著改善GYN患者的異常心理，糾正患者的消極體像，明顯提高患者的自信心，恢復(fù)正常的心理狀態(tài)。

3.3術(shù)后并發(fā)癥處理及預(yù)防本組患者術(shù)后乳頭、乳暈感覺無明顯異常改變，僅1例患者發(fā)生乳頭部淺層缺血，得益于腔鏡下精準(zhǔn)解剖技術(shù)，以及能量器械超聲刀的應(yīng)用，特別是高清攝像系統(tǒng)，手術(shù)野可放大5～10倍，我們借鑒甲狀腺腔鏡皮瓣游離技術(shù)，相對于溶脂技術(shù)解剖層面清晰，最大程度避免第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支損傷，避免術(shù)后乳暈區(qū)感覺異常。分離皮瓣過程中，可通過助手體表觸診定位確定切除范圍及乳暈區(qū)，近乳腺邊緣處皮瓣行“坡形”修整，術(shù)后皮瓣平整、順應(yīng)性好。特別注意的是，乳暈下區(qū)腺體切除時，應(yīng)保留約0.5 cm厚的腺體組織，有效防止術(shù)后乳頭乳暈塌陷、缺血、壞死，超聲刀熱能較電刀小，使用超聲刀游離皮瓣過程中，“工作面”不宜直接接觸皮瓣，減少皮瓣熱損傷，有效避免皮瓣發(fā)生壞死[11]。在開展早期，有2例患者出現(xiàn)拔管后繼發(fā)皮下積液，予局部穿刺抽液及加壓包扎后痊愈，故后期給予延長加壓包扎時間至2周、并相對限制患肢抬高煅煉，未再發(fā)生皮瓣積液情況。盡管Simon分類Ⅱ級17例，其中Ⅱb級7例，未予修剪多余皮膚，但皮瓣的良好貼合、雙側(cè)乳頭對稱，考慮因青壯年患者皮膚彈性回縮較好、術(shù)后自我塑形較好。1例雙側(cè)男性乳房發(fā)育癥患者發(fā)生胸壁廣泛皮下氣腫，但未向頸部漫延，無呼吸困難，術(shù)中給予降低充氣壓力及排氣處理，2 d后皮下氣體吸收。

綜上所述，本組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，切口隱蔽、恢復(fù)快、美容效果好，適用于Simon分類Ⅰ級、Ⅱ級及Cohan分類腺體型、腺體脂肪型的青壯年患者，可明顯改善患者的精神異常，加快心理康復(fù)，符合黃志強教授提出的“能得到比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)更小的創(chuàng)痛、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果、更短的住院時日、更好的心理效應(yīng)”的微創(chuàng)外科的概念[12]，對國防、醫(yī)學(xué)事業(yè)起到一定的積極作用。

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(本文編輯：黃攸生)

通訊作者：周松，E-mail:zscxy@sina.com

[中圖分類號]R655.8

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.025

(收稿日期：2015-10-14；修回日期：2016-01-15)

引用格式：陳達(dá)豐，周松，張雪惠,等.腔鏡手術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥21例體會[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(2):188-189,212.