董　潔，童小清，徐永銀

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·護(hù)理園地·

6例成人重癥腺病毒肺炎的護(hù)理

董潔，童小清，徐永銀

200081上海解放軍411醫(yī)院呼吸科

[摘要]目的總結(jié)分析6例成人重癥腺病毒肺炎的護(hù)理。方法對(duì)2013年12月-2014年2月確診為重癥腺病毒肺炎6例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果經(jīng)積極治療、對(duì)癥護(hù)理、預(yù)防傳播，6例患者均治愈出院，未發(fā)生并發(fā)癥，無(wú)死亡病例及感染病例。結(jié)論積極有效的護(hù)理措施能提高成人重癥腺病毒肺炎的治愈率，減少不良反應(yīng)，促進(jìn)患者身心康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]重癥腺病毒肺炎；護(hù)理；成人

腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia,ADVP)是一種由腺病毒引起的下呼吸道感染，多見(jiàn)于6個(gè)月及2歲幼兒，成人少見(jiàn)，ADV7型是腺病毒感染的常見(jiàn)類(lèi)型。但成人腺病毒肺炎往往容易在軍營(yíng)、學(xué)校、醫(yī)院等封閉環(huán)境中暴發(fā)，近年來(lái)發(fā)病率有增多的趨勢(shì)。少數(shù)病例進(jìn)展為重癥腺病毒肺炎(severe adenovirus pneumonia,SAdVP)，易發(fā)生多系統(tǒng)并發(fā)癥，如休克、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等，病死率高，治療難度大[1]?，F(xiàn)對(duì)2013年12月-2014年2月間在我院確診為重癥腺病毒肺炎的6例患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組6例重癥腺病毒肺炎，均為男性，年齡17～38(22±7.26)歲?；颊咴\斷符合《腺病毒感染診療指南》[2]，同時(shí)具有以下任何一項(xiàng)者診斷為重癥：①持續(xù)高熱 (體溫>39 ℃)超過(guò) 5 d，且伴有頻繁而劇烈刺激性咳嗽；②心率>100次/min和(或)呼吸頻率>30次/min；③肺部陰影進(jìn)展迅速，陰影范圍超過(guò) 1個(gè)肺葉；④動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2)<70 mmHg，和 (或)血氧飽和度 (SpO2)<90%，吸氧或面罩吸氧不能改善 PaO2。臨床排除肺結(jié)核、細(xì)菌性肺炎等疾病。

1.2臨床特點(diǎn)6例患者入院后1～4 d內(nèi)病程迅速進(jìn)展，均表現(xiàn)持續(xù)或逐漸加重的高熱，熱程(4.83±2.14)d，體溫最高達(dá)(40.17±0.85)℃，其中弛張熱4例、稽留熱2例，體溫平穩(wěn)后出現(xiàn)反跳熱3例；均有頻繁、劇烈的刺激性干咳，深吸氣時(shí)咳嗽癥狀持續(xù)或進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響夜間睡眠甚至進(jìn)食，其中偶有痰血4例，2例患者因咳嗽出現(xiàn)皮下、縱膈氣腫。6例患者均有輕重不一的咽痛、乏力、厭食、納差、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等非特異性全身癥狀，其中2例患者出現(xiàn)持續(xù)的精神萎靡、嗜睡、譫妄等精神癥狀。查體咽部充血、紅腫及咽后壁淋巴濾泡明顯增生。實(shí)驗(yàn)室檢查：6例患者血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)均正常，血清ADV特異性IgM抗體陽(yáng)性；6例患者咽拭子實(shí)時(shí)定量PCR法檢測(cè)均為腺病毒特異性核酸陽(yáng)性，病毒鑒定分型為ADV7型；5例患者血液腺病毒檢測(cè)核酸陽(yáng)性。胸部CT檢查，6例SAdVP表現(xiàn)為斑片狀或葉段性實(shí)變和(或)磨玻璃改變(ground glass opacity，GGO)[3]，2例伴少量胸腔積液。

1.3治療與轉(zhuǎn)歸6例患者入院后均給予抗病毒、抗炎、抗感染、免疫調(diào)節(jié)、保肝等對(duì)癥處理，每日靜脈補(bǔ)液2500～4200 mL，包括莫西沙星氯化鈉針0.4 g/d，伏立康唑注射液0.4 g/d，甲潑尼龍琥珀酸鈉40～1000 mg/d，痰熱清注射液3支/d等，以及口服阿托伐他汀鈣膠囊、骨化三醇膠丸等。其中靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，首日使用劑量在160～440 mg，單日最大劑量1000 mg以上，靜脈療程15～21 d后改用潑尼松片口服治療，逐日減量撤藥。經(jīng)積極有效的治療和護(hù)理，6例患者均康復(fù)出院，平均住院(48.5±11.5)d，未發(fā)生并發(fā)癥，無(wú)死亡病例及感染病例。出院后定期隨訪，每3個(gè)月門(mén)診復(fù)查血常規(guī)、骨盆MRI及骨密度等，隨訪1年未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2護(hù)理方法及體會(huì)

2.1采取嚴(yán)密的消毒隔離措施，預(yù)防和控制院內(nèi)感染腺病毒感染雖未列入傳染病分類(lèi)管理，但流行病學(xué)調(diào)查顯示各年齡段人群均可感染，學(xué)?；蛐卤鵂I(yíng)容易發(fā)生群體感染，傳播途徑主要為空氣飛沫和密切接觸傳播[2]，防護(hù)不當(dāng)即增加腺病毒感染傳播的危險(xiǎn)性?；颊咦≡浩陂g，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，實(shí)現(xiàn)“零感染、零傳播”。具體措施包括：患者統(tǒng)一收治于隔離病區(qū)，布局符合“三區(qū)兩通道”要求，實(shí)施嚴(yán)密隔離；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入污染區(qū)落實(shí)二級(jí)防護(hù)措施，接觸污染物操作時(shí)采取三級(jí)防護(hù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，進(jìn)出三區(qū)時(shí)根據(jù)要求穿戴和脫摘防護(hù)用具；加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，使用雙層密閉防滲醫(yī)療廢物袋存放，包扎嚴(yán)密，專(zhuān)人運(yùn)送，集中單獨(dú)滅菌處理；按消毒后再清洗再消毒原則處置患者已污被服和工作人員隔離衣等，避免交叉感染；患者外出檢查相對(duì)集中、專(zhuān)人陪送，采取二級(jí)防護(hù)措施，事先聯(lián)系檢查科室清場(chǎng)，檢查后協(xié)助落實(shí)消毒措施。

2.2加強(qiáng)對(duì)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理2007年美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)推薦對(duì)重癥肺炎患者使用全身性糖皮質(zhì)激素治療[4]。糖皮質(zhì)激素治療可改善患者的中毒癥狀，減少肺組織的早期損傷、滲出和后期的肺纖維化，同時(shí)易于引起多種不良反應(yīng)，尤其是大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用可出現(xiàn)消化道出血、高血糖和高血壓等[5]。為預(yù)防不良反應(yīng)，對(duì)6例患者積極采取各項(xiàng)預(yù)防治療措施，包括：靜脈滴注阿侖膦酸鈉、口服鈣劑及骨化三醇防止骨質(zhì)破壞，低分子肝素抗凝、改善微循環(huán)，口服他汀類(lèi)藥物降低血脂等；單日靜脈用甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量1000 mg以上，患者在肺炎穩(wěn)定后給予預(yù)防性高壓氧治療。

患者治療過(guò)程中，科室特設(shè)專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)該項(xiàng)治療的觀察及護(hù)理：①患者每日用藥劑量根據(jù)醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)整，專(zhuān)職護(hù)士根據(jù)治療方案嚴(yán)格掌握用藥劑量及時(shí)間，準(zhǔn)確落實(shí)并記錄，所得信息及時(shí)反饋給醫(yī)生；②密切觀察患者的不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)患者血糖改變，每日4次(晨起空腹、餐后2 h、睡前、夜間)末梢血快速血糖測(cè)定，每周采血檢測(cè)一次靜脈血葡萄糖；為避免患者夜間和晨起發(fā)生低血糖，備50%葡萄糖注射液必要時(shí)口服；每日準(zhǔn)確記錄患者液體出入量，量出為入，避免脫水，觀察是否出現(xiàn)低鉀、高鈉等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，每周復(fù)查血電解質(zhì)；注意觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、便秘以及大便顏色、性狀，評(píng)估其有無(wú)消化道出血的癥狀；每日測(cè)量血壓4次，觀察血壓變化；③密切關(guān)注激素治療后的體溫變化，再次發(fā)熱者注意分析原因，落實(shí)消毒隔離措施，避免二重感染等并發(fā)癥的發(fā)生[6]；④在激素減量過(guò)程中要注意觀察撤藥綜合征，如患者有無(wú)發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、食欲減退，或者癥狀加重等予以酌情處理；⑤患者用藥后出現(xiàn)食欲亢進(jìn)、代謝紊亂，需指導(dǎo)患者控制食物攝入，給予低脂、低糖、高蛋白、高鈣飲食，避免加重激素治療相關(guān)不良反應(yīng)。

治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)與糖皮質(zhì)激素使用相關(guān)的不良反應(yīng)包括：輕度血糖血脂電解質(zhì)異常5例、激素相關(guān)尿崩癥1例、骨關(guān)節(jié)疼痛3例、激素撤藥綜合征5例，經(jīng)對(duì)癥處理于出院前均緩解。

2.3癥狀護(hù)理早期識(shí)別觀察SAdVP患者生命體征變化，及時(shí)采取措施可有效緩解癥狀、避免病情重癥化和減少并發(fā)癥，危重癥患者還應(yīng)設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。

2.3.1高熱的護(hù)理重癥腺病毒感染免疫原性反應(yīng)劇烈，常表現(xiàn)為高熱、超高熱等[7]。可采用解熱鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合物理降溫，包括冷濕敷及冰袋冷敷交替和酒精擦浴等方法退熱，并注意保暖。激素治療時(shí)同樣需有效控制體溫，但激素治療后的二次發(fā)熱常常預(yù)示病情反跳，本文3例患者追加激素治療后，均有效控制體溫并緩解病情進(jìn)展。

2.3.2咳嗽的護(hù)理咳嗽是重癥腺病毒肺炎的又一突出癥狀。予患者動(dòng)態(tài)評(píng)估咳嗽癥狀，量化記錄其嚴(yán)重程度，為治療措施的調(diào)整提供依據(jù)；指導(dǎo)患者服用較大劑量中樞性鎮(zhèn)咳藥，如可待因、阿桔片等；并試用支氣管舒張劑、抗炎藥物、祛痰劑緩解癥狀；亦可予面罩吸氧或戴口罩以獲得氣道保溫保濕，并應(yīng)加強(qiáng)病室保暖，保持病室內(nèi)濕度維持在60%～70%。

2.3.3氧療護(hù)理氧合的改變是患者病情加重的危險(xiǎn)信號(hào)，本組6例患者均有不同程度的缺氧表現(xiàn)。如患者輕度活動(dòng)后感胸悶、氣急、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于70 mmHg,靜息時(shí)呼吸頻率大于25次/min，吸氧2～3 L/min時(shí)PaO2<80 mmHg，同時(shí)心率增快至90次/min以上、血壓下降大于20%基礎(chǔ)值，均提示心肺功能出現(xiàn)明顯損害，是重癥肺炎及危重癥化的重要信號(hào)，必須引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。每日需定時(shí)檢查患者靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的血?dú)夥治觯^察血氧分壓的改變，觀察患者口唇及甲床顏色與指脈氧飽和度；根據(jù)情況及時(shí)給予對(duì)癥處理，如指導(dǎo)患者臥床休息、給予鼻導(dǎo)管氧療等；對(duì)鼻導(dǎo)管吸氧(5～6 L/min)指脈氧飽和度<95%者，予貯氣高濃度氧面罩(6～8 L/min)吸氧糾正缺氧，盡可能使患者指脈氧飽和度達(dá)到95%以上；給予患者床頭抬高30°～45°的半臥位，有利于膈肌下降、減輕心肺負(fù)擔(dān)，減輕喘憋癥狀。

2.4心理護(hù)理由于該病起病急，病情發(fā)展迅速，加之需隔離治療、激素治療，輸液量大時(shí)間長(zhǎng)影響夜間睡眠，醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)防護(hù)嚴(yán)密等因素，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼、憂(yōu)郁、甚至譫妄等心理問(wèn)題，這些精神壓力對(duì)疾病的治療極為不利。護(hù)理人員應(yīng)以高度的責(zé)任心，通過(guò)無(wú)微不至的關(guān)懷、細(xì)致周到的服務(wù)、規(guī)范嫻熟的技能，幫助患者建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者告知腺病毒肺炎的臨床表現(xiàn)、病程、預(yù)后、各項(xiàng)檢查及防護(hù)措施，尤其是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的必要性等；加強(qiáng)溝通和交流，有針對(duì)性地應(yīng)用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行勸導(dǎo)和鼓勵(lì)以消除疑慮等不良情緒，取得患者的理解和信任，促使他們以良好的心理狀態(tài)來(lái)配合治療和護(hù)理；指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合、避免劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重，適度鍛煉改善肺功能；協(xié)助恢復(fù)期患者循序漸進(jìn)地完成助力運(yùn)動(dòng)→主動(dòng)運(yùn)動(dòng)→抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練等肌力訓(xùn)練；在患者康復(fù)期可根據(jù)患者興趣合理安排讀書(shū)看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)等休閑娛樂(lè)。

近年來(lái)，成年人呼吸道腺病毒感染的發(fā)病有增多趨勢(shì)，感染者病情輕重不一，20%～40%發(fā)展為肺炎[2]，少數(shù)患者可進(jìn)展成重癥或危重癥[8-9]，死亡病例不少見(jiàn)[10-11]。值得我們關(guān)注的是需要對(duì)相關(guān)人群包括部隊(duì)入伍新兵營(yíng)、幼托機(jī)構(gòu)、寄宿制學(xué)校等單位普及疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力，并及時(shí)就醫(yī)，以預(yù)防疾病的流行。

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(本文編輯：張仲書(shū))

通訊作者：徐永銀,E-mail:yongyingxu1977@163.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473．72

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.032

(收稿日期：2015-12-17；修回日期：2016-01-30)

引用格式：董潔，童小清，徐永銀.6例成人重癥腺病毒肺炎的護(hù)理[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(2):203-205.