徐晴文，周婷婷,陳　靜，諶　璐,呂桂蘭,王青爾

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·醫(yī)院管理·

專病門診全成本核算的應(yīng)用效果探討

徐晴文，周婷婷,陳靜，諶璐,呂桂蘭,王青爾

210002江蘇南京,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,全軍腎臟病研究所

[摘要]目的探討專病門診全成本核算的應(yīng)用效果。方法建立“雙套平行三級(jí)管理”構(gòu)架的質(zhì)控體系，完善全成本核算規(guī)章制度,加強(qiáng)全成本核算管理培訓(xùn)，細(xì)化全成本核算控制。結(jié)果通過統(tǒng)計(jì)近五年數(shù)據(jù)顯示：患者滿意度明顯提高；專病門診量逐年增加，同期總收入、效益均逐年增加，總成本隨總收入的增長(zhǎng)而增加的幅度較為適中。結(jié)論通過人力資源、規(guī)范制度、全程監(jiān)控等方面應(yīng)用于全成本核算，使科室成本管理既合理又科學(xué)，有效降低了科室成本，提高了專病門診護(hù)理管理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]專病門診；全成本核算

全成本核算是醫(yī)院管理和決策的需要，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中的各項(xiàng)耗費(fèi)進(jìn)行分類、記錄、歸集、分配和考核，達(dá)到最小成本開支獲得最佳效益的科學(xué)管理方法，是醫(yī)院內(nèi)部管理中的核心內(nèi)容，也是完成醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研等工作的重要保障[1]。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所是江蘇省首批國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，隸屬的專病門診年門診量超過30萬人次。自2012年起我專病門診將工作與實(shí)際相結(jié)合，以物資管理為中心，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，做到物盡其用、合理控制人力資源成本的質(zhì)量控制管理模式。

科室進(jìn)行有效的全成本核算監(jiān)控與管理,盡量減少流失和不必要的損耗,積極探索全成本核算管理辦法,構(gòu)建并完善相應(yīng)管理、監(jiān)督、考評(píng)機(jī)制，取得良好的效果。

1一般資料

我科工作區(qū)域分布在兩層樓，面積約4000平米。人力資源配置如下：護(hù)理人員共有46人，其中護(hù)士長(zhǎng)1人，總務(wù)護(hù)士1人，護(hù)理組長(zhǎng)2人，護(hù)士42人，年齡(29.4±5.4)歲，工作年限(中位數(shù):5年)；物業(yè)人員共有12人，其中組長(zhǎng)1人，外勤1人，保潔員10人，年齡(50.4±10.8)歲，工作年限(中位數(shù)：2年),負(fù)責(zé)相關(guān)區(qū)域環(huán)境及衛(wèi)生保潔工作和協(xié)助總務(wù)護(hù)士物資請(qǐng)領(lǐng)等工作。

從2012年1月開始，我科改變傳統(tǒng)運(yùn)作模式，采用“掛號(hào)→初診→輔助檢查→專病門診→住院前預(yù)診中心→住院→出院隨訪站→專病門診隨訪”全程護(hù)理鏈，一體化就診流程，為患者提供“一站式”服務(wù)，滿足不同患者的需求[2]。針對(duì)不同人群實(shí)行“雙套平行三級(jí)管理”構(gòu)架，通過對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所有成本、費(fèi)用，進(jìn)行全過程、全范圍的監(jiān)督控制，從而實(shí)現(xiàn)降低成本、提高效益的目的[3]。

2方法

2.1完善科室人員管理體系

2.1.1建立人員全成本核算管理構(gòu)架我科護(hù)理人員實(shí)施以 “總護(hù)士長(zhǎng)督察-護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)-組長(zhǎng)執(zhí)行”的三級(jí)管理構(gòu)架。一級(jí)質(zhì)控由總務(wù)護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士對(duì)所在崗位進(jìn)行全成本核算質(zhì)量檢查，對(duì)質(zhì)控情況進(jìn)行分析、記錄、報(bào)告；二級(jí)質(zhì)控由護(hù)士長(zhǎng)、總務(wù)護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)科室全成本核算質(zhì)控情況開展集體討論與分析，尋找存在問題，提出改進(jìn)措施；三級(jí)質(zhì)控由總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、總務(wù)護(hù)士進(jìn)行，量化當(dāng)月科室成本核算明細(xì)，質(zhì)控結(jié)果納入綜合目標(biāo)考評(píng)，與績(jī)效工資掛鉤，并及時(shí)對(duì)質(zhì)控情況進(jìn)行反饋和通報(bào)。同時(shí)將每月物業(yè)公司滿意度調(diào)查結(jié)果納入年終綜合考評(píng)項(xiàng)目，上報(bào)醫(yī)院主管部門，以提高保潔工作質(zhì)量，降低后勤人力、資源的浪費(fèi)，確保有效控制后勤保障成本。

2.1.2合理控制人力資源成本人力資源的科學(xué)組合是影響效益成本的首要因素?？茖W(xué)劃分門診醫(yī)療、護(hù)理區(qū)域，把人力成本與效益成本掛鉤，達(dá)到降低人力成本的目的。實(shí)施護(hù)士有償援助機(jī)制，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人力資源共享，解決科室護(hù)理人力在工作忙閑時(shí)段及忙閑崗位分布不均的現(xiàn)狀，緩解護(hù)士工作壓力，確保護(hù)理工作及時(shí)到位，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有效杜絕護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生[4]。對(duì)此，我科采取按時(shí)段需求對(duì)兩個(gè)樓層的崗位彈性排班，調(diào)整班次，通過強(qiáng)化崗位人員培訓(xùn)和監(jiān)督力度, 利用獎(jiǎng)懲結(jié)合等方法要求每個(gè)人員可以勝任專病門診各個(gè)護(hù)理崗位工作，對(duì)于一些崗位工作量較大或因護(hù)士病假、產(chǎn)假等原因造成暫時(shí)性護(hù)士人數(shù)減少的情況下，可以應(yīng)急協(xié)作，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部流動(dòng)，改變傳統(tǒng)忙閑不均、人力資源浪費(fèi)、無法滿足患者需求的狀況。

2.2健全全成本核算管理制度

2.2.1完善全成本核算規(guī)章制度2012年底，我科以“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審”為契機(jī)，對(duì)科室人員重新制定“崗位入職標(biāo)準(zhǔn)”、“崗位工作職責(zé)”、“每日工作重點(diǎn)”、“離職管理規(guī)定”等，健全相關(guān)人力資源管理制度。對(duì)器材、設(shè)備、物資、固定資產(chǎn)等進(jìn)行全面清查核實(shí)，根據(jù)崗位性質(zhì)、資產(chǎn)使用周期等因素，合理確定使用存量資產(chǎn)的編配限額。依據(jù)專病門診物資特點(diǎn)更新制定了“儀器、設(shè)備申請(qǐng)制度”、“物資使用及保養(yǎng)制度”、 “物資周轉(zhuǎn)、交接制度”等。制定和完善專病門診全成本核算中“人、財(cái)、物”相關(guān)規(guī)章制度、流程，并嚴(yán)格執(zhí)行，使得科室全成本核算更加有計(jì)劃性[5]，有章可循。

2.2.2加強(qiáng)全成本核算管理培訓(xùn)每月護(hù)理常規(guī)會(huì)中，全科人員開展全成本管理教育,加強(qiáng)管理知識(shí)學(xué)習(xí)，并將醫(yī)院與全成本核算管理相關(guān)政策、法規(guī)及時(shí)傳達(dá)，不論從科室的整體環(huán)境設(shè)施或是醫(yī)療護(hù)理的硬件設(shè)備，均將“開源節(jié)流”的理念落實(shí)到工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)之中，把全成本核算列入護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，并與績(jī)效掛鉤。

2.3細(xì)化全成本核算控制

2.3.1注重物資合理分配及使用建立科室物資使用基數(shù)，總務(wù)護(hù)士每周依據(jù)專病門診預(yù)約工作量并結(jié)合物資基數(shù)，同時(shí)與各區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)及時(shí)溝通(組長(zhǎng)提前告知總務(wù)本周可能所需特殊物資，總務(wù)護(hù)士綜合平衡各崗位所需)，從而預(yù)估本周使用物資及數(shù)量，負(fù)責(zé)雜品庫(kù)房及器材庫(kù)房的物資請(qǐng)領(lǐng)工作。治療護(hù)士負(fù)責(zé)每日消毒供應(yīng)室物品領(lǐng)取及更換消毒。護(hù)士長(zhǎng)每月質(zhì)控科室物資領(lǐng)取、使用及庫(kù)存情況。

2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行儀器設(shè)備使用、交接及損壞維修、申請(qǐng)制度儀器設(shè)備管理和保養(yǎng)不到位，僅在儀器發(fā)生故障后再進(jìn)行維修，會(huì)嚴(yán)重影響儀器設(shè)備精度，導(dǎo)致儀器設(shè)備使用壽命減少，增加科室維修成本[6]。我科常規(guī)使用的設(shè)備如電腦(每周殺毒，清理鍵盤等)、打印機(jī)每天清理，總務(wù)護(hù)士每周定時(shí)協(xié)同信息科工程師負(fù)責(zé)維護(hù)和保養(yǎng)，以改善儀器使用狀況，延長(zhǎng)設(shè)備使用壽命[7-8]。對(duì)于特殊貴重儀器(如超聲機(jī)、紅外電子身高體重機(jī)、大型臺(tái)式電子血壓計(jì)、電子恒溫箱等)由各崗位護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，零庫(kù)存閑置。護(hù)理組長(zhǎng)每天檢查各自崗位儀器是否處于完好備用狀態(tài)，貴重儀器故障或損壞，應(yīng)及時(shí)上報(bào)維修，登記于物資維修本，寫明物資損壞原因，維修過程，便于年度檢修時(shí)參考及備案。對(duì)于大型儀器設(shè)備經(jīng)由反復(fù)維修仍無法恢復(fù)正常功能，申請(qǐng)報(bào)廢時(shí)，需由維修部門和相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)鑒定后，出具紙質(zhì)證明，上交設(shè)備科申請(qǐng)報(bào)廢。由設(shè)備科鑒定作出評(píng)價(jià)，上報(bào)上級(jí)主管部門批準(zhǔn)后，方可辦理報(bào)廢手續(xù)。科室憑借報(bào)廢審批單及新增設(shè)備申請(qǐng)單方可重新申請(qǐng)相應(yīng)設(shè)備，此舉有效防止儀器設(shè)備的浪費(fèi)和流失。每年12月底做好儀器設(shè)備年度預(yù)算管理，根據(jù)科室1年來儀器設(shè)備使用情況，結(jié)合實(shí)際工作需要，預(yù)估申請(qǐng)需要的各類設(shè)備，由專職設(shè)備管理人員到科室評(píng)估，科主任依據(jù)評(píng)估可行性進(jìn)行審核，符合要求后上報(bào)至醫(yī)院設(shè)備科，逐級(jí)審批。

2.3.3加強(qiáng)細(xì)節(jié)化后勤管理完善對(duì)水、電、暖、氣的使用控制，明確使用時(shí)間，杜絕周末、節(jié)假日及季節(jié)變換時(shí)不必要的浪費(fèi)。充分調(diào)動(dòng)科室所有人員成本意識(shí)，樹立“主人翁”思想，避免能源浪費(fèi)。

2.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.4.1滿意度測(cè)評(píng)以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為手段，近五年來我科每月隨機(jī)對(duì)200例患者發(fā)放滿意度調(diào)查問卷(內(nèi)容包括工作質(zhì)量、工作效率、服務(wù)態(tài)度、就診及候診秩序、環(huán)境衛(wèi)生等)。

2.4.2全成本核算相關(guān)數(shù)據(jù)以信息化平臺(tái)為基礎(chǔ)，從醫(yī)院全成本核算系統(tǒng)中調(diào)取近五年來專病門診人員工資、器材消耗、衛(wèi)生材料、消毒供應(yīng)、儀器修理、水費(fèi)、電費(fèi)、物業(yè)費(fèi)等相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)比專病門診量與同期總收入、總成本及效益，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3結(jié)果

3.1工作質(zhì)量滿意度比較患者對(duì)專病門診工作質(zhì)量從2010-2014年的滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果分別為：88.0%、88.5%、90.1%、93.4%、96.5%， 滿意度逐年升高。

3.2門診收益比較專病門診量逐年增加，同期總收入、效益均逐年增加，總成本隨總收入的增長(zhǎng)而增加的幅度較為適中，見表1。

4討論

4.1人力資源管理是全成本核算的基礎(chǔ)人力資源成本是管理中的難點(diǎn)，陳仲?gòu)?qiáng)[9]也提出護(hù)理人員的合理配置包括人員數(shù)量、質(zhì)量和結(jié)構(gòu)的配置。就專病門診實(shí)際工作而言，護(hù)理人力資源配置不僅是人員數(shù)量問題, 還包括是否影響護(hù)理安全,護(hù)理人員是否能承受現(xiàn)有工作量、是否影響患者、成本效率等。我科加強(qiáng)人員培訓(xùn)，使科室護(hù)理人員能勝任各種崗位，工作量高峰期時(shí)，在常規(guī)護(hù)士配置基礎(chǔ)上通過彈性排班、應(yīng)急協(xié)作實(shí)現(xiàn)人員內(nèi)部流動(dòng)模式，更好地滿足患者的護(hù)理需求，改善患者的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[10]，從而減少人力資源的浪費(fèi)，保證質(zhì)量及結(jié)構(gòu)的合理配置，亦提高了護(hù)理人員崗位工作能力和服務(wù)意識(shí)。保潔人員通過規(guī)范化培訓(xùn)，克服年齡老化、文化水平較低、工作流動(dòng)性較大，工作年限較短等多方面影響因素，強(qiáng)化管理監(jiān)督與質(zhì)控，有效提高保潔工作質(zhì)量，保障專病門診環(huán)境衛(wèi)生的整潔。我科門診量不斷增加的同時(shí)，2012年采用全成本核算管理以后，患者對(duì)專病門診工作質(zhì)量的滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果均逐年顯著上升。

4.2規(guī)范制度管理是全成本核算的核心由于在傳統(tǒng)科室全成本管理中諸多環(huán)節(jié)不可避免存在成本浪費(fèi)，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，專病門診量在逐年增加的同時(shí)，同期收益漲幅遠(yuǎn)高于同期門診量漲幅。對(duì)此，我科采用“雙套平行三級(jí)管理”構(gòu)架(即建立護(hù)理人員全成本核算管理構(gòu)架和物業(yè)人員全成本核算管理構(gòu)架)，實(shí)施的此管理架構(gòu)質(zhì)控體系，讓每一位護(hù)理人員和保潔人員都能對(duì)各自所在崗位進(jìn)行有效的成本核算監(jiān)督管理，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道一致。每月對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行考評(píng)，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法對(duì)存在的問題進(jìn)行優(yōu)化，全員參與質(zhì)量控制，提升科室人員核算意識(shí)。

4.3全程監(jiān)控是全成本核算的有效途徑通過對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所有成本、費(fèi)用，進(jìn)行全過程、全范圍的監(jiān)督控制，分類細(xì)化全成本核算控制，完善全成本核算監(jiān)督機(jī)制[11-13]。表1為2011-2014年專病門診總收入、總成本、效益增長(zhǎng)率，數(shù)據(jù)結(jié)果表明，專病門診工作量在逐年增加的同時(shí)，同期總收入、效益均逐年增加，總成本隨總收入的增長(zhǎng)而增加的幅度較為適中，正是我科實(shí)施全成本核算作用的顯著體現(xiàn)。我科通過定期盤點(diǎn)物資，明確物資流向；加強(qiáng)成本意識(shí)，責(zé)任到個(gè)人；計(jì)劃領(lǐng)取、分配使用、保養(yǎng)、維修等多方面規(guī)范化管理。最后多層級(jí)評(píng)估、審核，規(guī)范上報(bào)、審批預(yù)算制度，降低預(yù)算不合理的可能性，從源頭解決全成本核算管理中存在的物資流向不清，消耗原因不明，物資領(lǐng)取盲目，預(yù)算管理欠缺等問題。通過全成本核算實(shí)現(xiàn)了向管理要效益，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)良性增長(zhǎng)，支出結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定，有效保證科室成本管理既合理又科學(xué)，提高了護(hù)理管理質(zhì)量。

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(本文編輯：徐燕茹)

通訊作者：王青爾，E-mail: xqwzkx@163.com

[中圖分類號(hào)]R735.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.036

(收稿日期：2015-09-06;修回日期：2015-11-02)

引用格式：徐晴文，周婷婷,陳靜，等.專病門診全成本核算的應(yīng)用效果探討[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(2):216-218.