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(江蘇省徐州市中醫(yī)院，江蘇徐州　221003)

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老年糖尿病酮癥酸中毒42例臨床特點及護理

常麗，曹玉芝， 蘇宏

(江蘇省徐州市中醫(yī)院，江蘇徐州221003)

總結(jié)42例老年糖尿病酮癥酸中毒患者臨床特點及護理措施。老年糖尿病酮癥酸中毒臨床特點為誘因隱匿多變且發(fā)病癥狀體征不典型，發(fā)病癥狀多樣且常與其他病變相混淆,合并慢性病變且多種疾病并存。護理上全面把握老年糖尿病酮癥酸中毒的臨床特點，嚴密觀察病情，加強基礎(chǔ)護理，做好心理護理與健康指導(dǎo)。經(jīng)搶救和護理，1例因合并高滲性昏迷、呼吸衰竭死亡，41例患者尿酮消失，血糖控制在 8.5 mmol/L左右，均病情好轉(zhuǎn)出院,搶救成功率為97.62%。

糖尿病酮癥酸中毒；老年；搶救治療；護理

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征[1]。由于老年患者生理和代謝的特點，各組織器官的生物老化和功能減退以及合并多種疾病等因素的影響，一人多病，一病多型，老年DKA患者的觀察、搶救護理與普通DKA患者有一定的差異性和特殊性，因此，掌握老年DKA患者的臨床特點，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，是搶救老年DKA成功的關(guān)鍵。2012年10月至2015年10月，本院內(nèi)分泌科對42例老年DKA患者進行搶救護理，現(xiàn)就老年DKA患者的臨床特點、搶救及護理措施報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組42例均為2型糖尿病(T2DM)患者，均符合《內(nèi)科學(xué)》DKA的診斷標(biāo)準[2]，男16例，女26例；年齡63～84歲，平均年齡(73.5±10.5)歲；病程1～20年，平均病程(10.5±8.5)年；6例為院內(nèi)會診確診，36例從當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入本院，均為農(nóng)民，在家發(fā)病；曾使用過或正在使用胰島素27例，從未使用過胰島素治療15例。

1.2臨床表現(xiàn)主訴：6例以意識不清、大小便失禁伴呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋果味為首發(fā)癥狀，15例以多飲多食、噯氣、腹脹為主訴，8例以納差、噯氣、腹痛為主訴，5例以言語不清、右側(cè)肢體活動受限為主訴，7例以胸痛、多汗、頭暈為主訴,1例患者伴有惡心、嘔吐。誘因：感染13例(支氣管炎、肺部感染)，腦血管疾病5例，停用胰島素6例，飲食不當(dāng)8例，精神刺激誘發(fā)5例，無明顯誘因5例。實驗室檢查：血糖>33.0 mmol/L 15例，血糖16.7～26.5 mmol/L 17例，血糖<16.7 mmol/L 10例；42例尿酮陽性+～++++，血酮體升高；pH<7.0 有12例，<7.35有21例，pH正常9例；1例伴高滲性昏迷者,血滲透壓436 mmol/L、K 4.9 mmol/L、Na 169.15 mmol/L；WBC升高13例,(13.7～20.0)×109/L。糖尿病慢性病變：糖尿病腎病21例，糖尿病末梢神經(jīng)病變6例；合并其他疾?。焊哐獕?6例，冠心病5例，支氣管炎14例，腎功能衰竭8例，腦水腫5例，腦梗死5例，休克、糖尿病高滲性昏迷1例，淺表性胃炎1例。

1.3治療方法42例患者均立即實施急救。給予吸氧、心電監(jiān)護，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)、血生化、血氣分析等。遵醫(yī)囑輸液擴容，給予強心利尿藥，補液第1～2 h給予輸液2 000 ml左右，24 h內(nèi)共輸液3 000～4 000 ml[3]，必要時對患者行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測[4]。小劑量(速效)胰島素持續(xù)泵入治療，控制血糖，予胰島素0.1 U/(kg·h)治療方案，劑量為4～6 U/h，微量泵持續(xù)泵入，使血清胰島素濃度恒定在100～200 μU/ml[2，5]；重癥患者(休克、嚴重酸中毒、昏迷)靜脈注射首次負荷量10～20 U胰島素；血糖下降速度一般以每小時降低3.9～6.1 mmol/L為宜[2]，但臨床觀察老年患者血糖下降速度一般在每小時降低3～4 mmol/L較為適宜；每1～2 h復(fù)查血糖，注意防止低血糖發(fā)生。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，注意補鉀，抗感染，糾正心力衰竭，抗休克，維持血壓。支持治療，保證能量供給。消除糖尿病酮癥酸中毒誘因。

1.4結(jié)果1例DKA合并高滲性昏迷、呼吸衰竭的高齡患者搶救無效死亡，41例老年DKA患者代謝性酸中毒均及時得到糾正，尿酮消失，血糖控制在8.5 mmol/L，好轉(zhuǎn)出院，平均住院14 d。搶救成功41例，成功率為97.62%，死亡1例，病死率2.38%。

2　臨床特點

2.1誘因隱匿多變且發(fā)病癥狀體征不典型大多老年DKA患者常以感染、血糖控制不佳、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩貫檎T因，以口渴、多飲、多尿、惡心、嘔吐為發(fā)病癥狀。本組老年病例誘因中，感染13例、腦血管疾病5例、飲食不當(dāng)8例、停用胰島素致血糖控制不佳6例、精神刺激誘發(fā)5例。

2.2發(fā)病癥狀多樣且常與其他病變相混淆大多老年DKA患者反應(yīng)遲鈍、淡漠、意識改變、肢體功能障礙、腹痛、胸痛、頭暈等，常易和腦血管疾病、胃部疾患、急腹癥等疾病相混淆。由于老年糖尿病患者機體老化和功能減退，各臟器功能處于邊緣狀態(tài)、內(nèi)環(huán)境恒定能力衰退，一旦發(fā)病則會牽一發(fā)而動全身，加重其他臟器功能負荷，交叉影響，互為因果，導(dǎo)致病情惡化。本組2例發(fā)病后迅速出現(xiàn)意識改變，1例出現(xiàn)高滲性昏迷、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、休克等，2例出現(xiàn)腎功能改變，3例并發(fā)急性心力衰竭，加大了疾病救治難度。

2.3合并慢性病變且多種疾病并存老年患者同時患有多種疾病情況很常見，文獻報道85%老年人身患2種疾病，超半數(shù)老年人患3～4種疾病，有的多達十幾種疾病[6]。老年DKA患者，多數(shù)病史較長、常合并慢性病變，易加重原發(fā)病的病情，增加診治觀察難度。本組多數(shù)患者同時患有高血壓、冠心病、糖尿病腎病、腦梗死等，其中1例老年患者同時患有7種疾病，以酮癥酸中毒高滲性昏迷收住院，而掩蓋支氣管炎(WBC 2.0×109/L、X線攝片顯示兩肺紋理粗亂)，同時伴有電解質(zhì)紊亂(血K4.9 mmol/L、Na 169.15 mmol/L)、休克、糖尿病腎病、高血壓、冠心病、腦梗死病變。

3　護　　理

3.1細心觀察與明確判斷由于老年人自身記憶力下降、主訴不清、描述不準確、反應(yīng)遲鈍等因素的影響，加之上述老年DKA的特點，造成臨床護士評估搜集資料困難、護理診斷不明確，護理重點把握不準。因此，在護理中做到一看，看意識、瞳孔、面色、呼吸；二查，查血糖、尿液；三測，測體溫、血壓、脈搏、心電圖；四及時，及時匯報醫(yī)生、及時與患者和家屬溝通，抓住搶救治療時機，挽救患者生命。本組42例患者在搶救護理中，均予以嚴密觀察患者意識、瞳孔、體溫、面色、呼吸、血壓、心律、心率、氧飽和度及尿量等，聽診雙肺呼吸音，每小時監(jiān)測血糖、每2～4 h監(jiān)測血酮體、每4～6 h監(jiān)測血氣分析及電解質(zhì)等的變化；5例無明顯誘因，護士通過密切觀察、評估病情，特別注意體征的變化、實驗數(shù)據(jù)收集、輔助檢查報告等，并根據(jù)老年人和本病特點，運用評判性思維、綜合分析；3例患者出現(xiàn)呼吸困難、面色及口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰、雙肺布滿濕啰音等并發(fā)急性左心衰竭的表現(xiàn)，被及時發(fā)現(xiàn)，為醫(yī)生迅速作出判斷提供依據(jù)，經(jīng)積極搶救后病情好轉(zhuǎn)，從而贏得搶救治療最佳時機。

3.2配合搶救與規(guī)范流程DKA屬內(nèi)科急癥，加之老年患者癥狀不典型、病情變化快、合并疾病多等特點，予高度重視，爭分奪秒配合搶救。按本院制定的老年DKA搶救臨床路徑實施搶救，迅速安置患者，絕對臥床，保持呼吸道通暢，注意保暖及安全防范；搶救開始時高濃度吸氧，當(dāng)CO2結(jié)合力、呼吸恢復(fù)正常后改為低流量持續(xù)吸氧；抽血急查血生化、電解質(zhì)和血常規(guī)及血氣分析，查尿液分析等，標(biāo)本迅速送檢；迅速建立2條靜脈通路，1條快速補液、擴容，另1條小劑量持續(xù)胰島素泵注，同時密切關(guān)注患者的意識、生命體征、末梢循環(huán)變化；每2～4 h檢查血電解質(zhì)，觀察患者有無煩躁不安、情緒波動、心律失常等低血鉀表現(xiàn),在補鉀期間尤其注意觀察患者尿量變化，每30 min～1 h檢測脈搏和心率變化，每4 h檢測心電圖變化，確保補鉀不過量；做好護理記錄，及時、準確、詳細、完整地記錄生命體征、用藥情況、瞳孔變化、24 h出入量等。本組42例患者均按上述老年DKA搶救臨床路徑，41例效果較好，1例因合并高滲性昏迷、呼吸衰竭死亡。

3.3加強基礎(chǔ)護理以預(yù)防繼發(fā)感染在搶救治療同時，隨時觀察相關(guān)癥狀、體征的改變，盡早發(fā)現(xiàn)休克、心力衰竭、腎功能衰竭、低血糖、低血鉀、腦水腫等癥狀，尤其并發(fā)腎功能衰竭和腦水腫是本病的主要死亡原因[6]。注意意識、尿量、有無嘔吐等方面的變化，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理。加強基礎(chǔ)護理，老年DKA患者免疫力低下，做好口腔護理、皮膚護理，為患者修剪指甲，防止抓破皮膚造成感染；保持床單位清潔、平整、干燥，臥床患者1～2 h翻身、拍背1次，防止壓瘡和墜積性肺炎；留置導(dǎo)尿者，保持會陰清潔，每日2次會陰部護理，預(yù)防尿路感染。飲食護理，老年DKA早期禁止進食，尿酮體轉(zhuǎn)陰后根據(jù)醫(yī)囑在餐前皮下注射胰島素后給予糖尿病飲食，做到定時、定量；昏迷患者給予鼻飼，每日根據(jù)公斤體質(zhì)量計算熱卡總量，分次注入、并注意防窒息。加強血管的保護，老年人血管彈性差，損傷愈合慢，保護不當(dāng)，易發(fā)生皮下出血，損傷血管，造成下次穿刺困難，影響治療。本組并發(fā)腎功能衰竭8例、腦水腫5例，其中6例出現(xiàn)昏迷，均予上述護理，無繼發(fā)感染。

3.4加強心理護理與健康指導(dǎo)糖尿病患者常因精神緊張、焦慮、憂慮或各種應(yīng)激刺激加重酮癥酸中毒，因此，加強心理護理與健康指導(dǎo)。應(yīng)用中醫(yī)七情歸屬，了解患者情志狀態(tài)，指導(dǎo)采用移情易性的方法，分散患者對疾病的注意力，改變其不良習(xí)性。建立良好的護患關(guān)系，有計劃、有針對性的進行個性化的心理疏導(dǎo)，消除恐懼心理，保持樂觀的心情和良好的心態(tài)，防止精神刺激及情緒劇烈波動，預(yù)防再次發(fā)生DKA[7]。老年患者以少文字、多圖片、大圖片、近距離、反復(fù)強化等健康教育方式，以提高患者的依從性。向患者及其家屬講解DKA的誘因、臨床表現(xiàn)及應(yīng)急救護措施，使患者認識到DNK是糖尿病的一種嚴重并發(fā)癥，配合定時做血糖、尿糖及血清鉀、鈉等檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時對癥治療；講解胰島素使用的注意事項、糖尿病導(dǎo)致酮癥酸中毒的病因、發(fā)病機制、胰島素長期治療的重要性；講解合理控制飲食，配制食譜的意義等。組織形式多樣、寓教于樂的病友活動，開展同伴支持教育，介紹成功的病例，鼓勵參與社會活動，鼓勵家屬理解支持患者，避免不良情緒的影響[8]?；颊叱鲈呵?，強調(diào)患者自我管理的重要性[9]。讓患者了解胰島素及口服降糖藥的治療不可擅自停藥、減量、減藥，避免用藥不當(dāng)使血糖控制不良而引起低血糖的危害性，以提高患者對治療的依從性；囑患者學(xué)會自我規(guī)范監(jiān)測血糖、血壓、體質(zhì)量、腰臀圍等，養(yǎng)成良好的記錄習(xí)慣。外出時隨身攜帶急救卡和糖果、餅干；囑患者定期門診復(fù)查眼底、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)等，以了解病情控制情況，及時調(diào)整用藥劑量；囑患者及家屬隨時與醫(yī)生、護士取得聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。本組從未使用過胰島素治療的15例、停用胰島素6例、飲食不當(dāng)8例、精神刺激誘發(fā)者5例，予以相應(yīng)心理護理與健康指導(dǎo)，幫助患者配合治療。

4　小　　結(jié)

老年DKA患者臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，嚴重者出現(xiàn)不同程度意識障礙甚至昏迷，若不及時救治將導(dǎo)致死亡。老年DKA臨床特點是誘因隱匿多變且發(fā)病癥狀體征不典型、發(fā)病癥狀多樣且常與其他病變相混淆、合并慢性病變且多種疾病并存。充分掌握老年DKA的臨床特點，認真做好病情觀察，綜合分析，準確判斷，按照護理程序和臨床路徑爭分奪秒有條不紊配合搶救；同時加強基礎(chǔ)護理，防范合并疾病，預(yù)防繼發(fā)感染；加強心理護理，予以健康指導(dǎo)，對于減少老年DKA患者病情惡變，降低患者的病死率, 改善患者預(yù)后，提高搶救成功率起到積極作用，可以提高臨床治愈率。

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1671-9875(2016)07-0644-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.009

常麗(1962-)，女，本科，主任護師，科護士長.

2016-03-03

R473.58

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