張　杰

(天津市第三中心醫(yī)院，天津　300170)

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腦卒中合并高血壓患者血壓晨峰的護(hù)理進(jìn)展

張杰

(天津市第三中心醫(yī)院，天津300170)

腦卒中；高血壓；血壓晨峰；護(hù)理

腦卒中是導(dǎo)致中國(guó)人死亡的首位原因[1]。54%腦卒中患者起因于高血壓，控制血壓是腦卒中防治中的重要環(huán)節(jié)[2]。在高血壓患者中,有時(shí)凌晨血壓升高幅度可達(dá)80 mmHg[3],這種現(xiàn)象為血壓晨峰(morning blood pressure surge,MBPS),是指清晨醒后血壓急劇上升的現(xiàn)象，即短時(shí)間內(nèi)(2～3 h內(nèi))從相對(duì)較低水平迅速上升，甚至達(dá)到1 d 之內(nèi)最高水平的現(xiàn)象[4]。MBPS是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，嚴(yán)重影響患者的全面康復(fù)，因此近年來(lái)越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。本文就國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中合并高血壓患者M(jìn)BPS的危險(xiǎn)因素、與腦卒中的關(guān)系及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1　MBPS危險(xiǎn)因素

1.1不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括年齡、種族、季節(jié)等因素。有研究顯示，年齡≥60歲的老年患者M(jìn)BPS的程度隨年齡的增長(zhǎng)而增加[6]；不同種族間MBPS存在差異[7]；另外，寒冷較溫暖季節(jié)MBPS更高，腦卒中的發(fā)生率也更高[8]。

1.2可干預(yù)的危險(xiǎn)因素不良的生活方式、醒后活動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大、睡眠困難、空腹血糖水平高等因素均是發(fā)生MBPS的危險(xiǎn)因素。Neutel等[9]研究顯示，吸煙、飲酒、飲濃茶等不良的生活方式是MBPS升高的因素之一；晨起后活動(dòng)量過(guò)大[10]和睡眠困難[11]可以明顯升高患者的MBPS水平；而空腹血糖水平的高低也可以直接影響MBPS的程度[10]。

2　MBPS與腦卒中的關(guān)系

MBPS與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。如：國(guó)外Kario等[12]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，MBPS值每增加10 mmHg，腦卒中發(fā)生率可以增加22%。Metoki等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，MBPS是腦卒中發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)也有相同結(jié)論，袁航等[3]對(duì)106例高血壓患者研究發(fā)現(xiàn),有MBPS者腦卒中的發(fā)生率比無(wú)MBPS者高1.22倍；通過(guò)大腦磁共振成像(MRI)檢查也證實(shí)，伴有MBPS的無(wú)癥狀性腦梗死的發(fā)生率更高[14]。

3　MBPS的護(hù)理干預(yù)

3.1改變不良的生活方式Halberg等[15]及柳黎黎等[16]國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，除降壓藥物治療外，早期聯(lián)合護(hù)理干預(yù)措施,改變患者不良的生活方式，可以有效控制患者的MBPS。戒煙限酒，禁飲濃茶、咖啡等刺激性飲料[16]，這些措施是MBPS控制的有效因素之一[9-10]；合理飲食，多食新鮮水果、蔬菜，少吃咸菜、動(dòng)物內(nèi)臟、蛤貝類等，有效控制鹽和鈉的攝入，多吃海帶、木耳等多鉀食物，鉀不僅能降低血壓,同時(shí)還有獨(dú)立的預(yù)防卒中的作用[17]，避免暴飲暴食，規(guī)范、科學(xué)的飲食調(diào)節(jié)可以有效降低患者M(jìn)BPS的誘發(fā)因素；適量運(yùn)動(dòng)，提倡步行、慢跑、登梯、廣播操等有氧運(yùn)動(dòng)，掌握三、五、七原則，即每天步行 3 km、時(shí)間在30 min以上，每周運(yùn)動(dòng)5次以上,運(yùn)動(dòng)后心率加年齡約為170,這樣的強(qiáng)度不會(huì)產(chǎn)生大的負(fù)面影響[17]，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)[18-19]可改善血液循環(huán)，降低交感神經(jīng)興奮性，提高迷走神經(jīng)興奮性,調(diào)整激素分泌水平，起到調(diào)整血壓、降脂，促進(jìn)機(jī)體代謝的作用；保證充足睡眠，睡眠時(shí)間宜8 h左右，早晨醒后繼續(xù)平躺休息10 min，緩慢坐起，以減少體位引起的血壓波動(dòng)[10]；控制體質(zhì)量，超重或肥胖是血壓升高的主要危險(xiǎn)因素，血壓與體質(zhì)量指數(shù)(BMI)呈顯著正相關(guān)[20],限制患者每日攝入總熱量，運(yùn)動(dòng)是控制體質(zhì)量重要的手段，體質(zhì)量指數(shù)應(yīng)控制在18.5～24.9[21]；冬季注意保暖，寒冷刺激可以使血管收縮，引起血壓的升高[22]。

3.2糾正引起MBPS的相關(guān)危險(xiǎn)因素

3.2.1改善通氣因素許華俊等[23]研究發(fā)現(xiàn)，隨著阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征嚴(yán)重度的增加，患者的血壓值逐漸升高。夜間低氧可以加劇MBPS，與交感神經(jīng)系統(tǒng)激活及血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)[24]。改善通氣狀況，糾正低氧狀態(tài)，可以降低MBPS的危險(xiǎn)因素，從而減少對(duì)靶器官的損害。

3.2.2治療動(dòng)脈粥樣硬化Okada等[25]認(rèn)為MBPS與高血壓患者動(dòng)脈硬化和壓力反射敏感有關(guān)。對(duì)高血壓患者服用降脂藥物、清淡飲食、體育鍛煉等方式降低血脂，治療動(dòng)脈粥樣硬化，可以達(dá)到控制MBPS的療效。黃紅等[26]也認(rèn)為MBPS是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，主要是通過(guò)影響頸動(dòng)脈硬化程度及破壞斑塊穩(wěn)定性而發(fā)揮作用，MBPS與頸動(dòng)脈硬化密切相關(guān)[14]。因此，積極治療動(dòng)脈粥樣硬化，可以有效降低MBPS的水平，從而減少腦卒中發(fā)生的概率。

3.2.3控制空腹血糖水平Shimizu等[27]研究顯示，高空腹血糖水平是明顯MBPS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于腦卒中合并高血壓患者中糖化血紅蛋白增高或空腹血糖水平增高者，有效控制血糖的水平，可以提高患者降壓的效果。魯曉春[10]也認(rèn)為，高血壓、糖尿病可以導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂而加劇MBPS。積極、有效控制血糖水平，可以減少患者M(jìn)BPS的影響因素。

3.3嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓水平24 h動(dòng)態(tài)血壓能準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)MBPS水平，預(yù)測(cè)靶器官損害與心腦血管事件[28]。采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)所有患者用藥前及藥物治療2周后分別進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以掌握MBPS水平。測(cè)量方法：袖帶縛于受檢者右上臂，以6:00～22:00為界設(shè)白晝和夜間2個(gè)時(shí)間段，白晝測(cè)量時(shí)間間隔為30 min，22:00至次日晨6:00夜間測(cè)量時(shí)間間隔為60 min。在監(jiān)測(cè)過(guò)程中，指導(dǎo)患者避免影響血壓波動(dòng)的因素。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓變化，準(zhǔn)確掌握MBPS的水平，有利于及時(shí)調(diào)整用藥情況。

3.4提高服藥的依從性控制血壓變異及降低MBPS程度是目前降壓藥物治療的新目標(biāo)[24]，因此，服藥的有效性[29]、及時(shí)性、安全性就顯得至關(guān)重要。向患者講解治療MBPS應(yīng)遵守醫(yī)囑按時(shí)、按量、按次服藥的原則，講解其意義及必要性；護(hù)士嚴(yán)格按照服藥的時(shí)間發(fā)藥，服藥到口；做好用藥指導(dǎo)，讓患者掌握藥物的作用和不良反應(yīng)，了解服藥期間可能出現(xiàn)的癥狀，囑患者有病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員；指導(dǎo)患者做好用藥記錄，防止漏服或多服。

3.5安全因素的干預(yù)跌倒是嚴(yán)重威脅患者健康的重要問(wèn)題，65歲以上的人群中跌倒傷害為第6位死亡原因[30]，發(fā)病率為每天8.9/1 000[31]，致殘率高達(dá)60%～80%。目前，住院患者跌倒作為臨床護(hù)理質(zhì)量控制的一個(gè)顯性指標(biāo)，成為臨床護(hù)理工作的一個(gè)重要內(nèi)容。MBPS患者常因血壓的突然升高導(dǎo)致眩暈，另外環(huán)境因素如地面、光線和病房設(shè)置不合理等,在MBPS患者活動(dòng)時(shí)均能誘發(fā)跌倒而造成軟組織損傷、骨折等意外傷害。因此，安全護(hù)理對(duì)MBPS患者具有重要意義，應(yīng)給予高危跌倒連續(xù)性評(píng)估，細(xì)致周到的生活照顧，做好安全保護(hù)措施，并反復(fù)宣教，提高依從性；有效巡視、重點(diǎn)交接,保證患者的安全。

3.6MBPS的健康教育隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，MBPS被越來(lái)越多的人重視，早期預(yù)防、評(píng)定和及時(shí)治療，對(duì)腦卒中患者生存質(zhì)量的提高至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)主要是以宣傳手冊(cè)、電視講座、短信隨訪、網(wǎng)絡(luò)、舉辦交流會(huì)等形式進(jìn)行健康教育。章力等[21]通過(guò)對(duì)96例老年高血壓患者建立健康檔案，提供個(gè)性化健康處方，上門(mén)訪視，舉辦交流會(huì)等護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)MBPS相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)程度明顯提高，MBPS的程度明顯降低，控制達(dá)標(biāo)率達(dá)到94.79%；王銀玲等[7]、魯曉春[10]和馬艷[20]分別闡述了通過(guò)針對(duì)MBPS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多形式的健康教育干預(yù)，建立規(guī)律的生活方式，有效降低了MBPS。國(guó)外主要是通過(guò)宣傳運(yùn)動(dòng)、減壓、休息及改善患者睡眠等干預(yù)措施的形式，督促患者進(jìn)行有益的活動(dòng)，心身休息，從而達(dá)到降低MBPS的目的。Fairbrother等[32]通過(guò)對(duì)20例高血壓患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓及睡眠質(zhì)量監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),清晨進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)可以明顯改善患者夜間的睡眠質(zhì)量，有效降低MBPS。也有研究[33]證明，減輕壓力、充分休息、心情舒暢可以有效控制MBPS。因此，提高患者對(duì)MBPS的認(rèn)識(shí)，積極配合治療，自覺(jué)改變不良生活方式、行為，對(duì)疾病的康復(fù)起到積極的作用。

4　結(jié)　　語(yǔ)

綜上所述，MBPS的危險(xiǎn)因素包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素(年齡、種族等)和可干預(yù)的危險(xiǎn)因素(不良生活方式、空腹血糖水平高等)，而MBPS是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均提出了在積極進(jìn)行降壓藥物治療外，早期聯(lián)合護(hù)理干預(yù)措施可以有效控制患者的MBPS，如改變不良的生活方式、糾正引起MBPS的相關(guān)危險(xiǎn)因素、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓水平、提高服藥的依從性、安全因素的干預(yù)及MBPS的健康教育等。希望通過(guò)上述護(hù)理措施來(lái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)MBPS、治療MBPS，以促進(jìn)腦卒中合并高血壓患者早日康復(fù)。

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1671-9875(2016)07-0641-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.008

張杰(1976-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-02-22

R473.54

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