蔣華杰,沈國蓮 ，陳培佩

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州　310006)

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經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在兒童膽胰疾病診治中的應(yīng)用及護(hù)理

蔣華杰,沈國蓮 ，陳培佩

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州310006)

總結(jié)15例兒童膽胰疾病應(yīng)用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診治的護(hù)理。護(hù)理重點為做好術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理，術(shù)后做好飲食護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，重視鼻腸管及鼻膽管的護(hù)理，同時加強(qiáng)疼痛評估和護(hù)理，出院前做好健康宣教，預(yù)防復(fù)發(fā)。15例手術(shù)順利，住院5～12 d,均治愈出院。

膽胰疾病；兒童；胰膽管造影術(shù)；內(nèi)鏡逆行；護(hù)理

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancrea tography，ERCP)技術(shù)在成人膽胰疾病診治中已廣泛應(yīng)用，兒童膽胰疾病發(fā)生率較成人低，ERCP在兒童膽胰疾病的診治中應(yīng)用不多。兒童膽胰疾病主要為膽總管結(jié)石、胰管結(jié)石及膽胰管狹窄等良性病變[1]。由于技術(shù)的成熟和經(jīng)驗的積累，ERCP逐漸成為小兒膽胰疾病的重要治療手段。同時，ERCP與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和可重復(fù)等優(yōu)點[2]，更容易被家長接受。2009年2月至2014年11月，本院兒科對15例膽胰疾病患兒行ERCP診治，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組15例，其中男8例、女7例；年齡3～12歲，其中學(xué)齡期患兒9例；15例患兒均為上腹痛起病，其中黃疸8例、伴有肝功能損害2例，根據(jù)病史、體格檢查、實驗室檢查、腹部CT、磁共振膽胰管成像(MRCP)等檢查檢驗結(jié)果，符合行ERCP的指證，均行ERCP術(shù)，其中3例患兒行ERCP術(shù)2次。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸本組15例患兒中膽總管結(jié)石6例、膽源性胰腺炎5例、胰腺假性囊腫2例、環(huán)狀胰腺1例、膽胰管匯合異常1例，分別完成膽胰管開口切開、取石、支架置入、鼻膽管引流、鼻腸管置入等相關(guān)操作，手術(shù)順利，2例鼻膽管引流、3例留置鼻腸管。術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥4例，其中2例為急性胰腺炎引起，2例為單純性高淀粉酶血癥,經(jīng)過相應(yīng)治療后均緩解。本組患兒住院5～12 d,平均6.6 d,均治愈出院。

2　護(hù)　　理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備了解患兒既往病史，了解過敏史，行碘過敏試驗，常規(guī)做血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血及尿淀粉酶、胸片、心電圖、B超測定、MRCP等；術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，建立靜脈通路,因為手術(shù)操作者在右邊，最好在患兒左手留置靜脈留置針。本組9例學(xué)齡期患兒在左手穿刺置入靜脈留置針，6例學(xué)齡前期患兒在腳踝大隱靜脈穿刺置入靜脈留置針。

2.1.2心理護(hù)理兒童ERCP開展晚，尚未廣泛應(yīng)用，患兒及家長會有各種顧慮，如擔(dān)心麻醉的風(fēng)險、治療效果及預(yù)后等，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮心理，而情緒、精神狀態(tài)可影響十二指腸乳頭的松弛狀態(tài)[3]。十二指腸乳頭平滑肌的松弛與否是ERCP成功的首要條件，因此，術(shù)前耐心向家長及年長患兒做好心理指導(dǎo)，告知患兒的病情，詳細(xì)講解ERCP的操作目的、優(yōu)越性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，介紹操作者的精湛技術(shù)和成功病例，盡可能回答患兒家長提出的疑惑，減輕家長和患兒緊張、焦慮程度，增強(qiáng)其對手術(shù)的信心，對于年齡較小及個別不配合的患兒，采用獎勵的方法鼓勵其配合治療，不要責(zé)怪、訓(xùn)斥以免增加其排斥心理。本組9例學(xué)齡期患兒采用上述護(hù)理，明顯改善患兒焦慮；6例年齡較小及不配合患兒，采用獎勵玩具、觀看動畫片、多陪伴鼓勵等方法,增加了患兒的安全感。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1飲食護(hù)理ERCP術(shù)后常規(guī)禁食，由于兒童的饑餓耐受性差，意識薄弱，不易遵醫(yī)囑禁食。因此，指導(dǎo)家長避免在患兒面前進(jìn)食或在患兒面前談?wù)撌澄?，床頭柜不要放置吃的東西，避免患兒在家長不注意時偷吃東西；使用溫和的方法安慰患兒，適當(dāng)暗示如不能配合禁食的嚴(yán)重后果；通過看書、講故事、聽音樂等轉(zhuǎn)移其食物的注意力。術(shù)后1 d無腹痛、發(fā)熱及出血情況，血、尿淀粉酶正常和有饑餓感可進(jìn)低脂流質(zhì)，先進(jìn)食溫開水，再從少量低脂低糖、易消化流質(zhì)飲食(如米湯、奶粉等)開始逐步過渡到半流質(zhì)，10 d后恢復(fù)到正常飲食，避免油膩、辛辣刺激性食物。本組1例患兒術(shù)后1 d、5例術(shù)后 3 d進(jìn)食后出現(xiàn)了腹痛、血尿淀粉酶升高，予重新禁食，待癥狀緩解，再循序漸進(jìn)進(jìn)食；3例患兒放置鼻腸管，術(shù)后禁食1 d無異常情況下經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，選用小百肽奶粉或瑞能喂養(yǎng)，同時密切觀察有無腹痛腹脹、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，均未出現(xiàn)上述癥狀后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，循序漸進(jìn)到普食。

2.2.2并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ERCP屬于膽胰管疾病有創(chuàng)的診治方法，常見的并發(fā)癥包括術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、感染等，發(fā)生率在5.6%左右[4]。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患兒意識、精神狀態(tài)，注意有無發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐情況，同時觀察皮膚黏膜顏色、大小便情況；觀察有無消化道出血、穿孔的癥狀，如面色蒼白、血壓下降、腸鳴音亢進(jìn)、腹痛、便血甚至嘔血等；注意血糖、血電解質(zhì)的變化，及時復(fù)查血、尿淀粉酶；急性胰腺炎本身就是ERCP的并發(fā)癥之一，若術(shù)后患兒出現(xiàn)血淀粉酶顯著升高，并伴劇烈腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，可按照急性胰腺炎處理[5]，要加強(qiáng)觀察。本組4例出現(xiàn)血淀粉酶增高，其中2例為急性胰腺炎，經(jīng)重新禁食，思他寧應(yīng)用后好轉(zhuǎn)；1例因重癥胰腺炎起病，十二指腸乳頭充血水腫明顯，術(shù)后切口邊緣出現(xiàn)出血，經(jīng)內(nèi)鏡下局部注射、加強(qiáng)靜脈止血及抗感染，充分引流后控制出血；術(shù)后無1例穿孔、感染及麻醉意外發(fā)生。

2.2.3鼻腸管及鼻膽管的護(hù)理為術(shù)后更好地進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),放置鼻腸管，囑患兒取半坐臥位或側(cè)臥，妥善固定好鼻腸管，將鼻腸管盤繞后，置于患兒胸前，嚴(yán)防打折、脫落、堵塞；用筆在鼻腸管進(jìn)入鼻腔處做好標(biāo)記，經(jīng)常檢查鼻腸管外露長度，注意有無滑脫、移動、扭曲等；每次輸注前常規(guī)檢查鼻腸管是否通暢，輸注時要勻速，30～40 ml/h；保持管路通暢，防止堵管；每班用15～20 ml溫開水沖洗管道1次，每天更換營養(yǎng)輸注管，告知家長及患兒床上翻身、活動時勿動作過猛，以防扯出導(dǎo)管；做好口腔及鼻腔護(hù)理，用等滲鹽水清潔口腔及鼻腔2次/d。膽總管結(jié)石術(shù)后放置鼻膽管，外接引流袋，做好鼻膽管固定宣教，避免牽拉引起咽喉部不適，每班準(zhǔn)確記錄鼻膽管外露長度，嚴(yán)密監(jiān)測并記錄引流液性質(zhì)、量、顏色，如出現(xiàn)引流不暢或引流液突然減少，及時報告醫(yī)生。本組3例放置鼻腸管，其中2例出現(xiàn)3次鼻腸管輸注不暢，及時予溫開水沖洗后通暢；2例放置鼻膽管，其中1例患兒出現(xiàn)引流不暢，予降低負(fù)壓引流盒的位置，先回抽再用等滲鹽水20 ml沖洗后引流通暢，出院前2例均順利拔除鼻膽管。

2.2.4疼痛護(hù)理ERCP是一種侵入性檢查治療方法，故術(shù)后患兒會有不同程度的疼痛。因患兒對疼痛主觀表述及評價較難，因此，根據(jù)患兒的年齡和疼痛的程度選擇不同的評估方法，目前采用改良面部表情評分法(FLACC評分法)[6]進(jìn)行評分并實施相應(yīng)護(hù)理。FLACC 疼痛評分<3分時,給予患兒針對性的非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理措施，如操作輕柔、嫻熟,盡量集中進(jìn)行,給患兒及家長安全感；為患兒提供舒適的休息環(huán)境,播放舒緩的音樂,或用Ipad播放動畫片,轉(zhuǎn)移患兒注意力；年齡較小的孩子多給予陪伴,大孩子多給予安慰鼓勵的話,表揚(yáng)其堅強(qiáng)、勇敢；適當(dāng)用輕撫、按摩疼痛部位減輕疼痛,取舒適的體位,教給呼吸技巧來緩解緊張情緒；指導(dǎo)家長多與患兒溝通,多給與情感支持。FLACC 疼痛評分≥3分時及時報告醫(yī)生進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，同時加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物的副作用觀察及評估鎮(zhèn)痛效果。本組患兒均出現(xiàn)不同程度疼痛，輕度疼痛(0～3分)10例，中度疼痛(4～6分)4例，重度疼痛(≥7分)1例，經(jīng)過相應(yīng)的護(hù)理，減輕患兒疼痛，使患兒舒適度增加。

2.3出院指導(dǎo)出院前告知家長出院后讓患兒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生,少量多餐,宜清淡、易消化、無刺激性飲食；同時避免劇烈運動,注意休息。本組1例患兒攜帶鼻腸管出院，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹鼻腸管的護(hù)理方法，指導(dǎo)如何注入米湯、藥物，告知注意事項，出院前家長已能正確操作鼻腸管的喂養(yǎng)方法，囑定期小兒消化?？崎T診隨訪，出院后患兒在家情況穩(wěn)定，兩周后來院復(fù)查將鼻腸管拔除，逐漸恢復(fù)飲食。

3　小　　結(jié)

ERCP雖然技術(shù)成熟，但在兒童膽胰疾病的診治中應(yīng)用不多。因此，兒童行ERCP診治時，術(shù)前做好準(zhǔn)備，同時重視心理護(hù)理，以得到家長及患兒的配合；術(shù)后重視飲食護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并及時處理，同時做好鼻膽管引流護(hù)理和鼻腸管營養(yǎng)支持護(hù)理，注意保持導(dǎo)管的通暢,鼻腔的清潔舒適，做好疼痛評估及護(hù)理；出院前加強(qiáng)宣教，防止復(fù)發(fā)。

[1] 劉偉,王塍名,曾泓澤,等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在兒童青少年膽胰疾病診治中的臨床應(yīng)用[J].中華兒科雜志,2014,52(5):328-331.

[2] 王春秀.膽管疾病內(nèi)鏡治療常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(2)：36-37.

[3] 陳竹娟.經(jīng)內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的護(hù)理[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7(7)：776．

[4] 韓亮,文衛(wèi).ERCP在兒童膽胰疾病中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2013,41(10):728-731.

[5] 沈絢麗,樓立蘭,楊建鋒.兒童膽胰疾病ERCP術(shù)146例的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(1):32-34.

[6] 尹露,殷小容.FLACC疼痛評估量表在全麻蘇醒期患兒疼痛評估中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36(9):1221-1223.

1671-9875(2016)07-0657-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.014

蔣華杰(1985-)，女，本科，護(hù)師.

2016-03-09

R473.72

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