趙錫珍，徐秋勝，狄芍丹

(浙江省溫州市人民醫(yī)院，浙江溫州　325000)

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胃大部切除患者急性有機(jī)磷中毒 1例的急救與護(hù)理

趙錫珍，徐秋勝，狄芍丹

(浙江省溫州市人民醫(yī)院，浙江溫州325000)

中毒；胃大部切除；洗胃；血液灌流；有機(jī)磷農(nóng)藥；護(hù)理

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophoshorus esticide poisoning,AOPP)是臨床常見的急癥之一[1]，可出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒等癥狀和體征，危及患者生命[2]。AOPP主要有3種途徑進(jìn)入體內(nèi)，口服、皮膚黏膜及呼吸道，其中以口服最為多見，且此類患者中毒后幾分鐘內(nèi)就出現(xiàn)明顯臨床癥狀，發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速，病死率高，臨床上搶救有機(jī)磷中毒須分秒必爭(zhēng)[3]。洗胃是搶救口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一項(xiàng)重要措施，盡早徹底反復(fù)清除胃內(nèi)毒物，最大限度地減少毒物吸收是搶救成功的關(guān)鍵[4]。然而胃大部切手術(shù)后患者胃的生理結(jié)構(gòu)和解剖位置發(fā)生改變，使用常規(guī)的胃管置管方法和洗胃方式潛在導(dǎo)致并發(fā)癥概率增加，甚至加重病情的可能。2014年12月29日，本院急診科收治1例畢(Bmroth)I式胃大部切除合并有機(jī)磷中毒的患者，采用改良式留置胃管方法和洗胃方式聯(lián)合血液灌流(HP)，配合藥物治療，取得較好效果，現(xiàn)將患者的搶救與護(hù)理報(bào)告如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患者，男，53歲。因自服有機(jī)磷農(nóng)藥后意識(shí)不清伴口吐白沫4 h，被120送至本院。到達(dá)時(shí)，患者心搏、呼吸已停止，瞳孔散大、對(duì)光反射消失，大小便失禁，全身可聞及濃烈大蒜味。立即予胸外按壓、開放氣道及皮囊加壓給氧，同時(shí)準(zhǔn)備經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣，建立靜脈通路，腎上腺素靜脈注射等搶救，10 min后患者恢復(fù)自主心律，未恢復(fù)自主呼吸。測(cè)生命體征：體溫32℃，脈搏92次/min,呼吸15次/min(呼吸機(jī)輔助通氣),血壓113/75 mmHg(多巴胺200 mg微泵維持下)，脈搏氧飽和度99%,瞳孔雙側(cè)0.5 cm對(duì)光固定?；颊呒韧罚郝阅I炎病史18年，行“畢(Bmroth)I式胃大部分切除術(shù)”5年，抑郁癥病史3年，有青霉素過敏史。經(jīng)急診搶救并對(duì)癥支持治療后患者入院10 min恢復(fù)自主心律，留置胃管，反復(fù)洗胃和血液灌流(HP),入院3 h恢復(fù)自主呼吸；入院4.5 h后患者出現(xiàn)掙扎，可呼喚睜眼部分遵囑動(dòng)作；入院33 h后停呼吸機(jī)輔助呼吸；第13天患者意識(shí)清，生命體征及情緒平穩(wěn)，血膽堿酯酶及血鉀正常,予出院。

2　護(hù)　　理

2.1急救護(hù)理本例患者入院時(shí)心搏、呼吸停止，首選維持有效循環(huán)和呼吸。立即予心肺腦復(fù)蘇，開放氣道，清除口咽部分泌物及嘔吐物，配合醫(yī)生行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。迅速建立至少2路靜脈通道，按醫(yī)囑采集血標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)按醫(yī)囑使用腎上腺素、阿托品、碘解磷定等搶救藥物對(duì)癥救治。本例患者經(jīng)積極搶救10 min后，恢復(fù)自主心律。

2.2洗胃

2.2.1留置胃管有研究[5]認(rèn)為，成人胃管插入長(zhǎng)度一般為55～70 cm，胃管末端能夠達(dá)到胃竇部。但本例患者曾行胃大部切除術(shù)，殘胃解剖位置不同于一般患者。在視屏喉鏡下行氣管插管完畢后，立即行視屏喉鏡直視下行留置胃管術(shù)，采用緩慢推進(jìn)、邊插胃管邊抽吸胃液方式，深度至43 cm時(shí)，回抽出伴有濃烈大蒜味胃內(nèi)容物，再增加5 cm仍可抽出有大蒜味胃內(nèi)液，推注10 ml氣體可聞及氣過水聲確定胃管仍在胃內(nèi)，固定胃管予先接負(fù)壓引流器行負(fù)壓引流，至患者恢復(fù)自主心律再開始洗胃。

2.2.2洗胃液的選擇方桃花[6]認(rèn)為常規(guī)的清水洗胃可使鉀離子和鈉離子的濃度均降低，采用1 L等滲鹽水加3 g氯化鉀洗胃可避免加重低鈉、低鉀血癥。本例患者有慢性腎病18年，心肺復(fù)蘇后血鉀7.3 mmol/L、血鈉132 mmol/L，故選擇不加鉀的等滲鹽水洗胃液。

2.2.3洗胃量及方法一般患者洗胃量300～500 ml[6]，對(duì)于行胃大部切除患者，殘胃容量小于正常患者，采用傳統(tǒng)的洗胃量洗胃易致胃擴(kuò)張從而導(dǎo)致胃吻合口水腫甚至殘胃破裂。洗胃過程中注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和患者有無腹脹、反流、嘔吐等胃過度擴(kuò)張的情況及劇烈腹痛、板狀腹等腹部體征?；颊呒覍僭V患者一頓可吃250～300 ml牛奶或豆?jié){及1個(gè)約二兩重面包，據(jù)此判斷本例患者洗胃容量選擇300 ml/次，接全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃聯(lián)合間歇脫機(jī)抽液至洗出液澄清、透明無色無味，吸盡胃內(nèi)殘留等滲鹽水；4～6 h后重復(fù)以上步驟[7]，每次洗胃畢將50 g活性炭用150 ml溫水稀釋后胃管內(nèi)注入并保留胃管，保留1 h后行胃腸減壓引流，通過以上反復(fù)徹底洗胃來清除胃黏膜皺襞中的殘毒、反流的毒物[8]。本例患者共經(jīng)3次洗胃未出現(xiàn)上述不良癥狀，拔除洗胃管改留置鼻胃腸管行胃腸減壓。

2.3血液凈化HP是利用活性炭及樹脂的吸附原理清除血液中毒物，具有快速清除體內(nèi)毒物的特點(diǎn)，且越早行HP效果越好。但HP治療時(shí)間短，治療期間伴有部分紅細(xì)胞破壞，治療后毒物濃度的反跳很常見，并導(dǎo)致患者臨床癥狀反復(fù)[3]?；颊哂新阅I炎病史18年，入院時(shí)血標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告顯示：血鉀7.3 mmol/L，乳酸5.4 mmol/L，膽堿酯酶501 U/L;血?dú)夥治鰣?bào)告pH 7.11，PaO2230 mmHg，PaCO230 mmHg；凝血功能檢查結(jié)果提示凝血酶原時(shí)間17.0 s，凝血酶時(shí)間>180 s,活化部分凝血酶時(shí)間195.9 s。在行HP前遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、呋塞米等控制高鉀癥狀，后行右側(cè)腹股溝血濾管置管并行HP。HP期間密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及凝血功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)2次血鉀高于6.0 mmol/L以上及凝血酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)為危急值報(bào)告，均采用葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、呋塞米等藥物治療和輸注新鮮冰凍血漿等措施控制病情?；颊呷朐?6 h共行3次HP，復(fù)測(cè)膽堿酯酶2 271 U/L,醫(yī)生考慮病情控制良好，停HP后繼續(xù)藥物治療。

2.4用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用膽堿酯酶復(fù)活劑碘解磷定和長(zhǎng)效抗膽堿藥長(zhǎng)托寧。在使用碘解磷定時(shí)要現(xiàn)配現(xiàn)用，在患者能夠承受的范圍內(nèi)快速滴注，藥物輸注時(shí)避免與碳酸氫鈉同路使用；觀察患者是否達(dá)到長(zhǎng)托寧化[9]，長(zhǎng)托寧化主要標(biāo)志是口干、皮膚干燥,心率不低于正常值，長(zhǎng)托寧用量不足時(shí)出現(xiàn)癥狀控制不明顯,如皮膚濕冷、出汗、惡心、嘔吐或在此基礎(chǔ)上病情加重,出現(xiàn)呼吸功能衰竭及中樞神經(jīng)功能紊亂；觀察患者意識(shí)情況、瞳孔直徑大小及對(duì)光反射,尤其瞳孔大小及對(duì)光反射情況可作為病情變化的依據(jù)；聽診肺部有無啰音，患者是否出現(xiàn)呼吸困難及面部紫紺情況。本例患者用藥期間出現(xiàn)1次煩躁不安，予暫停1次長(zhǎng)托寧1 mg肌內(nèi)注射，12 h繼續(xù)使用該藥，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)病情，治療后4 d患者煩躁情況漸好轉(zhuǎn)停長(zhǎng)托寧治療，治療后7 d停碘解磷定治療，患者未發(fā)生煩躁、反跳等情況。

2.5體溫觀察與護(hù)理體溫低于35℃稱為體溫過低，可分為輕(32～35℃)、中(30～32℃)、重度(30℃以下)和致死溫度(23～25℃)[9]。Moore等[10]稱低溫、酸中毒、凝血病為死亡三聯(lián)征。本例患者心肺復(fù)蘇后體溫持續(xù)偏低，最低體溫31℃，入院時(shí)即給予提高室溫，加被蓋保暖，35～38℃洗胃液洗胃，以起到保暖作用，同時(shí)盡可能的減少惡心、嘔吐和洗胃操作引起的心律減慢[11]，并遵醫(yī)囑使用控溫毯，持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫，觀察復(fù)溫情況使復(fù)溫速率1～2℃/h[12]，防止體溫驟升，入院2 h后患者體溫逐漸升高，4 h后體溫35.8℃,8 h后體溫恢復(fù)至36.6℃。

2.6一般護(hù)理有機(jī)磷中毒可引起各腺體分泌增多、嘔吐、氣管黏膜分泌物增多及充血水腫，也可出現(xiàn)呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制導(dǎo)致呼吸衰竭[13]。本例患者入院時(shí)已為呼吸停止?fàn)?，全身多處嘔吐物殘留，口鼻腔可聞及濃烈大蒜味，立即脫去污染的衣物，清除患者口周及全身嘔吐物，大量溫水和肥皂水清潔全身皮膚及毛發(fā)，忌用過熱熱水以防毛細(xì)血管擴(kuò)張引起毒物吸收；每隔6 h給予1次口腔護(hù)理，清潔口腔同時(shí)增加患者的舒適感；保持床單清潔干燥，每2～3 h翻身1次防止壓瘡發(fā)生；認(rèn)真觀察呼吸頻率、節(jié)律，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治?，定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；觀察并記錄患者尿量情況。

2.7心理護(hù)理對(duì)于服毒自殺的患者尤其是有長(zhǎng)期抑郁史患者，搶救成功只是治療的一部分，除做好上述的護(hù)理工作外，如不及時(shí)消除病因還會(huì)導(dǎo)致中毒事件的再次發(fā)生。因此，在給予患者積極搶救的同時(shí)，重視患者心理護(hù)理。首先不歧視患者，及時(shí)了解患者的心理狀況，給予心理安慰和心理疏導(dǎo)，并和家屬進(jìn)行溝通，調(diào)動(dòng)家屬的積極性，共同鼓勵(lì)患者鼓起生活的勇氣，樹立正確的人生觀，積極配合治療；同時(shí)請(qǐng)心理科介入進(jìn)行心理治療，必要時(shí)按醫(yī)囑予藥物治療。另外給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的、舒適的治療環(huán)境，使患者能得到充分的休息，也有利于疾病的早期恢復(fù)。本例患者出院時(shí)，能主動(dòng)和家屬及醫(yī)護(hù)溝通，情緒平穩(wěn)，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。

3　小　　結(jié)

留置洗胃管洗胃是搶救AOPP的常規(guī)方法之一，胃大部切除患者在留置胃管過程中，采用可視喉鏡引導(dǎo)可避免誤入氣道的發(fā)生，胃大部切患者殘胃容量改變，可根據(jù)患者平時(shí)的胃納情況選擇合適的洗胃量，盡早、反復(fù)、徹底的洗胃同時(shí)觀察有無胃擴(kuò)張及胃穿孔。合并慢性腎炎在聯(lián)合HP時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)指標(biāo)，防止電解質(zhì)紊亂誘發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。針對(duì)病情的變化給予相應(yīng)的治療和護(hù)理，包括解毒藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理，使患者早日康復(fù)出院。

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1671-9875(2016)07-0714-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.035

趙錫珍(1985-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-03-02

R472.2

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