危晴天，王　煜

(1.仙桃市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 仙桃 433000；2.華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科)

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45例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤顯微手術(shù)治療體會(huì)

危晴天1，王煜2

(1.仙桃市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 仙桃 433000；2.華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科)

目的 探討鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的顯微外科治療方式。方法 對(duì)2004年10月至2015年4月應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤45例進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)分析其臨床表現(xiàn)，手術(shù)入路、手術(shù)切除程度、手術(shù)效果及并發(fā)癥等，總結(jié)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的臨床特征及顯微外科治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 45例腫瘤均手術(shù)治療。術(shù)后視力改善31例，無(wú)變化5例；抽搐患者癥狀改善4例；多飲多尿患者癥狀改善2例，無(wú)改變1例；死亡2例。結(jié)論 顯微外科手術(shù)是鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤治療的有效手段，合適的手術(shù)入路對(duì)手術(shù)療效起重要作用。

腦膜瘤；鞍結(jié)節(jié)；顯微外科手術(shù)

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是鞍區(qū)常見(jiàn)良性腫瘤之一，占全部腦膜瘤的5%～10%[1]，女性發(fā)病多于男性，各個(gè)年齡階段都有發(fā)生，以30～40歲中年常見(jiàn)。因鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)切除難度較大。目前，顯微外科技術(shù)在顱腦腫瘤治療中已得到廣泛應(yīng)用，并取得了明顯的治療效果[2]。筆者所在醫(yī)院自2004年10月至2015年4月收治鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤45例，顯微外科手術(shù)切除，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組45例，其中男14例，女31例；年齡21～66歲，平均45．6歲。病程6個(gè)月至8年，平均2.9年。臨床表現(xiàn)和影像資料：視力減退38例，其中單側(cè)視力下降30例，雙側(cè)視力下降8例；肢體抽搐4例；多飲多尿3例。術(shù)前患者行頭部CT平掃，腫瘤多呈等密度或稍高密度，增強(qiáng)掃描呈密集均勻強(qiáng)化。MRI T1加權(quán)像和50%T2加權(quán)像呈等信號(hào)，增強(qiáng)后明顯均一強(qiáng)化。

1.2手術(shù)方式本組45例均采用顯微外科手術(shù)切除，所有患者均全麻氣管插管，其中翼點(diǎn)入路36例，額下入路4例，眶上鎖孔入路3例，額部前縱裂入路2例。

2　結(jié)　果

手術(shù)全切40例，次全切5例。術(shù)后隨訪6月至2年，38例視力下降患者中，31例視力明顯改善，5例無(wú)明顯變化，2例死亡；其中單側(cè)視力下降中26例改善明顯，雙側(cè)視力下降中5例改善明顯。4例肢體抽搐患者癥狀均得到良好控制；3例多飲多尿患者中2例癥狀明顯改善，1例無(wú)效。

3　討　論

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤由Stewart于1899年首次介紹，Cushing等于1929年將其稱(chēng)之為鞍上腦膜瘤，包括鞍結(jié)節(jié)、前床突、鞍膈和蝶骨平臺(tái)的腦膜瘤[3]。早期由于腫瘤體積較小無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀時(shí)往往提示腫瘤較大。本組病例也發(fā)現(xiàn)，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者就診時(shí)腫瘤較大，已經(jīng)開(kāi)始?jí)浩戎車(chē)匾M織與結(jié)構(gòu)，從而出現(xiàn)視力下降、視野缺損、嗅覺(jué)喪失等相關(guān)癥狀。因鞍區(qū)及其鄰近存在一些重要組織如視神經(jīng)、視交叉、垂體柄、下丘腦等，因此，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤首發(fā)癥狀多因腫瘤壓迫以上結(jié)構(gòu)引起，其中，視神經(jīng)受壓引起相關(guān)癥狀最常見(jiàn)。而這一結(jié)果與劉寶輝等[4]報(bào)道的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的首發(fā)癥狀統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果相似。同時(shí)，腫瘤壓迫垂體柄，也可能產(chǎn)生類(lèi)似垂體瘤患者的癥狀，部分患者多飲多尿伴視力下降容易誤診為內(nèi)分泌疾病或者被誤診為垂體瘤，臨床上需結(jié)合CT、MRI以進(jìn)一步明確診斷。

顯微外科手術(shù)是目前治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的有效方法。本組病例的手術(shù)入路有：翼點(diǎn)入路、眶上鎖孔入路、額下入路、雙額部前縱裂入路等。額下入路的優(yōu)點(diǎn)為視野較好，視交叉間隙顯露清晰，對(duì)術(shù)側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)的腫瘤顯示更清楚，為術(shù)者手術(shù)創(chuàng)造更好條件，使全切腫瘤變?yōu)榭赡?。我們認(rèn)為對(duì)于直徑較小，向鞍上、鞍前生長(zhǎng)、與頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)明顯包裹的腫瘤適用于該手術(shù)方式；但其缺點(diǎn)是對(duì)腫瘤和前交通動(dòng)脈粘連處理較困難，如強(qiáng)行分離，術(shù)中易導(dǎo)致血管損傷大出血，一旦大出血發(fā)生會(huì)使術(shù)者對(duì)腫瘤與血管的粘連處理更為困難，同時(shí)如果重要血管的損傷，術(shù)后亦會(huì)留下相應(yīng)的功能障礙?？羯湘i孔入路適用于最大徑≤3cm的腫瘤，其最大優(yōu)點(diǎn)是切口短、骨窗小、術(shù)中出血少、最大化的減少頭皮切口和開(kāi)顱顯露腫瘤過(guò)程中造成的破壞，減少對(duì)腫瘤周邊神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)及腦組織的損傷，患者術(shù)后反應(yīng)小，愈合快；但其缺點(diǎn)是切口小、術(shù)中視野局限、打開(kāi)視神經(jīng)管較困難，易造成視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高。如術(shù)者對(duì)該操作熟練程度掌握不夠，術(shù)中造成頸內(nèi)動(dòng)脈的破裂，又因搶救時(shí)術(shù)野受局限而易導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本組中1例腫瘤向上生長(zhǎng)并將第三腦室明顯上推，我們選擇了額部前縱裂入路，并獲得了滿意的效果。額部前縱裂入路較常規(guī)額下入路使額葉和前顱窩底之間多暴露了1.5cm的手術(shù)空間，縮短了手術(shù)距離，使術(shù)中視野更開(kāi)闊，便于切除向上生長(zhǎng)的腫瘤[5]；但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)范圍多累及額竇，如術(shù)中額竇封閉不嚴(yán)或者處理不當(dāng)，術(shù)后腦脊液漏及顱內(nèi)感染的機(jī)率大大增加。通過(guò)本組研究，我們認(rèn)為翼點(diǎn)入路適合大多數(shù)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)，尤其是腫瘤偏向一側(cè)者，如腫瘤居中，多采用非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)入路，若向一側(cè)生長(zhǎng)，常采用腫瘤側(cè)入路。Grisoli等[6]認(rèn)為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)以翼點(diǎn)入路最佳。翼點(diǎn)入路相比較其他入路最大的優(yōu)點(diǎn)為可以充分降低顱內(nèi)壓，該方式通過(guò)打開(kāi)外側(cè)裂、頸內(nèi)動(dòng)脈池，釋放大量腦脊液，而大大降低顱內(nèi)壓，擴(kuò)大了手術(shù)空間，使腫瘤、視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈可以更良好的顯露，術(shù)中避免了因顱內(nèi)壓過(guò)高而需切除額極和對(duì)腦組織過(guò)分牽拉，減少了牽拉致動(dòng)靜脈損傷和腦腫脹的發(fā)生，術(shù)中對(duì)嗅束、垂體柄和下丘腦可很好的保護(hù)，額竇可完整保留，避免了相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生；其缺點(diǎn)是手術(shù)同側(cè)視神經(jīng)和視交叉下腫瘤難以切除，由于腫瘤阻擋，對(duì)側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈不易顯露，向第三腦室底突出過(guò)多者顯露更困難。以上各種手術(shù)方式手術(shù)中均應(yīng)遵循基本操作原則：精細(xì)操作，盡量創(chuàng)造足夠的手術(shù)空間，充分保護(hù)視神經(jīng)及視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈復(fù)合體、垂體柄及下丘腦，減少顯微技術(shù)操作對(duì)腦組織及神經(jīng)的影響，對(duì)開(kāi)放的額竇嚴(yán)密封閉，分離腫瘤包膜時(shí)，要沿蛛網(wǎng)膜下腔界面進(jìn)行，對(duì)較小的腫瘤可切斷供血?jiǎng)用}后完成切除，腫瘤較大時(shí)，應(yīng)行瘤內(nèi)分塊切除，再四周分離切除，與周?chē)苌窠?jīng)等粘連緊密的腫瘤，無(wú)法切除時(shí)，切不可強(qiáng)行切除，后期行放療也可達(dá)到很好的療效，否則會(huì)得不償失。本組研究認(rèn)為，不同的手術(shù)方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，理想的手術(shù)入路應(yīng)顯露腫瘤周?chē)膮^(qū)域，以完整切除腫瘤及受累的軟組織、硬膜和顱骨，術(shù)者熟悉的顯微結(jié)構(gòu)知識(shí)、嫻熟的顯微外科技巧和充分的術(shù)前準(zhǔn)備，都是手術(shù)成功的基本。對(duì)于手術(shù)方式的選擇基于患者的基本情況、CT和MRI等影像資料、術(shù)者對(duì)各種手術(shù)方式掌握的熟練程度而定，適合的手術(shù)方式會(huì)使術(shù)者操作輕松，腫瘤切除更徹底，患者術(shù)后療效更佳。選擇不同的手術(shù)方式的目的是在保護(hù)腫瘤周?chē)M織的情況下盡可能多的切除腫瘤，以減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

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[3]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:603

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R739.41

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2095-4646(2016)04-0322-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.04.0322

2016-05-11)