張飛彥 朱 琳 楊小燕

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初診重癥特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護理

張飛彥 朱 琳 楊小燕

目的：對20例初診重癥特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)患者的護理經(jīng)驗進行總結(jié)。方法：針對初診ITP患者出現(xiàn)的各種生理、心理問題，制定個性化護理計劃，進行心理疏導(dǎo)、行為指導(dǎo)、健康教育及社會支持。結(jié)果：20例患者出血癥狀緩解，血小板穩(wěn)定。結(jié)論：綜合性的護理措施能有效提高初診ITP患者的依從性和臨床治療效果。

特發(fā)性血小板減少性紫癜；重癥；護理

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，又稱為“免疫性血小板減少癥”，是一種免疫介導(dǎo)的血小板加速破壞并且抑制其產(chǎn)生的獲得性疾病[1]。臨床主要表現(xiàn)為廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟自發(fā)性出血，嚴重者可有顱內(nèi)出血。血小板計數(shù)<10 ×109/L,伴有顯著的皮膚黏膜多部位出血和/或內(nèi)臟出血屬重癥ITP[2]。重癥ITP并發(fā)出血范圍廣、出血癥狀嚴重，患者焦慮、恐懼心理明顯，加上初次發(fā)病，患者及家屬對疾病相關(guān)知識缺乏，對治療方案不了解，往往不能很好地配合治療和護理。2013年11月～2015年1月，我科共收治了20例初診重癥ITP患者，針對患者出現(xiàn)的多種生理、心理問題，采取有效的護理措施，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者20例，均符合《血液病學(xué)診斷及治療標準》中ITP診斷標準，男8例，女12例。年齡15～76歲。

1.2 治療方法 20例患者均采用大劑量丙種球蛋白+地塞米松沖擊療法，重度出血者輸入濃縮血小板，待血小板穩(wěn)定后激素逐漸減量，最后改為口服潑尼松。激素治療期間同時給予奧美拉唑、蘭索拉唑等制酸藥物。

1.3 結(jié)果 19例患者3～7 d后血小板上升，出血癥狀明顯減輕，1例患者病情好轉(zhuǎn)，家屬要求轉(zhuǎn)院。通過電話隨訪，患者均能按照醫(yī)囑正確服藥，按時復(fù)查，對疾病相關(guān)知識了解。

2 護 理

2.1 出血護理

2.1.1 患者出血情況 20例患者中有7例同時伴有凝血功能異常，19例患者出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，口腔血泡10例，牙齦出血6例，結(jié)膜充血3例，鼻出血2例，血尿2例，黑便1例，顱內(nèi)出血1例，多數(shù)患者同時伴有2種或2種以上出血癥狀。

2.1.2 對癥處理 (1)皮膚出血。皮膚完整無傷口者無需特殊處理，每日注意觀察瘀點瘀斑消、長情況, 囑患者避免碰撞, 不要搔抓皮膚, 穿寬松舒適的棉質(zhì)衣褲, 保持皮膚清潔，各種穿刺后按壓穿刺點皮膚至不出血為止。血小板>20×109/L后瘀點瘀斑逐漸消退。(2)口腔出血。①血泡。口腔血泡直徑在0.5～2.0 cm，多呈單發(fā)無痛性，對進食無影響，患者經(jīng)常會忽視其存在，個別患者甚至不知道自己口腔有血泡，護理人員應(yīng)密切觀察患者口腔黏膜，發(fā)現(xiàn)口腔血泡后首先對患者及家屬進行飲食飲水安全宣教，指導(dǎo)患者盡量避免在血泡側(cè)咀嚼食物，飲溫涼水，同時護理人員需對患者的飲食嚴格把關(guān)，每次患者進食前均查看食物是否足夠細軟、溫度是否適宜，指導(dǎo)患者進食后及時漱口，每餐后均對血泡進行觀察。本組10例口腔血泡在2～5 d后自行吸收，黏膜未破，無口腔潰瘍形成。②牙齦出血。指導(dǎo)患者以軟毛刷刷牙，進食后及時漱口，保持口腔衛(wèi)生，出血嚴重、不能刷牙者給予口腔護理，遵醫(yī)囑給予凝血酶凍干粉撒于局部止血或去甲腎上腺素加入生理鹽水中含漱。患者牙齦出血情況隨血小板數(shù)值升高而改善，血小板>20×109/L時大部分患者牙齦出血癥狀均明顯減輕。(3)顱內(nèi)出血。本組1例顱內(nèi)出血患者僅有頭痛的表現(xiàn)，在給予止血、脫水等對癥處理后好轉(zhuǎn)。護理方面主要是囑患者絕對臥床休息，給予生活護理；每班觀察患者頭痛、瞳孔的變化；穩(wěn)定患者情緒，協(xié)助其保持大便通暢。

2.1.3 預(yù)防新發(fā)出血 (1)休息。指導(dǎo)患者絕對臥床休息，避免碰撞，床上排便；進行預(yù)防出血知識宣教，告知患者及家屬可能引發(fā)或加重出血的危險因素。(2)預(yù)防便秘。指導(dǎo)患者保持大便通暢，預(yù)防便秘，指導(dǎo)患者多食香蕉、飲蜂蜜水，給予腹部環(huán)形按摩，以上措施無效時遵醫(yī)囑給予乳果糖等緩瀉劑，必要時給予開塞露，及時評估藥物療效。

2.2 安全護理 在當前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的社會背景下，做好患者安全護理，既為保護患者生命安全，也為消除護理糾紛隱患。ITP患者的安全護理主要是預(yù)防意外跌倒。

2.2.1 TTP患者跌倒危險因素 (1)乏力。乏力亦是ITP患者常見的臨床表現(xiàn)之一，但易被忽視[3]。本組有5例患者入院主訴感乏力。(2)體位改變過快。長期臥床或體弱者下床過快，或是在馬桶上排便后突然站起，易發(fā)生體位性低血壓。(3)貧血?；颊叱鲅獓乐?，如大量黑便、經(jīng)血過多等，因失血過多，貧血癥狀嚴重，常有心慌、頭暈等不適感易引發(fā)跌倒或墜床。本組患者中入院時Hb<90 g/L有 10例，Hb最低者只有70 g/L。(4)依從性差。部分病情需絕對臥床的患者由于怕麻煩別人，或是過高估計自己的體能，不聽醫(yī)護人員勸阻，在無人陪護和幫助的情況下擅自下床活動或如廁，極易發(fā)生意外跌倒。(5)精神狀態(tài)不佳。環(huán)境的改變、激素的使用等易致患者失眠；加之日間醫(yī)師查房、護士進行操作、工人打掃衛(wèi)生、親友探視等，不斷有人員進出病房亦會影響患者休息?；颊咝菹⒉缓?，精神狀態(tài)不佳，下床活動時注意力不集中，有發(fā)生磕碰或意外跌倒的危險。

2.2.2 安全護理措施 (1)風(fēng)險評估?；颊咦≡浩陂g，對患者進行全程、動態(tài)的跌倒風(fēng)險評估。使用我院護理部統(tǒng)一制定的“預(yù)防跌倒/墜床護理記錄單”，其中意識、視力、活動、排泄、貧血、使用特殊藥物及年齡等均有相應(yīng)的評分，分值越高，發(fā)生跌倒及墜床的風(fēng)險越大。(2)安全宣教。根據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果，針對患者存在的具體問題進行有針對性的宣教，如乏力、輕度貧血者指導(dǎo)其謹慎活動，教會患者“下床三步曲”；血小板<20×109/L、有重要臟器出血或貧血癥狀嚴重者囑其絕對臥床休息；盡量為易失眠的患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑給予地西泮片。每次宣教后護士均要及時評估安全教育的效果，因每位患者的理解力和依從性有差別，尤其是老年患者，有時同一個問題需反復(fù)多次解釋，直到患者和家屬能夠復(fù)述為止。(3)合理規(guī)避風(fēng)險，消除護理糾紛隱患。護理人員在做好患者安全護理的同時，也要做好自我保護。及時告知患者其存在的跌倒風(fēng)險因素，并請患者或家屬在“預(yù)防跌倒/墜床護理記錄單”相應(yīng)欄目內(nèi)簽字確認；安全宣教的內(nèi)容也要及時記錄，對于個別依從性差，反復(fù)勸說無效的患者，在護理記錄單中寫明具體情況，請患者簽字為證，同時也要重視第三方證人。

2.3 預(yù)防感染 目前，腎上腺糖皮質(zhì)激素作為治療初診ITP的一線藥物廣泛應(yīng)用于臨床，但長期使用糖皮質(zhì)激素的患者血液中性粒細胞及單核細胞吞噬作用受抑制，易誘發(fā)感染或使原有感染癥狀加重，最終使更多的ITP患者死于感染而非出血[3-4]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素治療的ITP患者發(fā)生感染主要與年齡、性別、激素的用量有關(guān)，常見感染部位為呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)[5]。本組患者有5例出現(xiàn)了不同程度的感染，其中女性3例，年齡在60歲以上2例。1例為不明原因低熱，在經(jīng)驗性使用抗生素后好轉(zhuǎn)；另4例均為肺部感染，其中1例患者發(fā)生了嚴重的肺部真菌感染，該患者無發(fā)熱癥狀，但氣喘嚴重、唇部發(fā)紺、面色發(fā)紺，主訴胸悶，末梢血氧飽和度僅88%左右，病情危重，在連續(xù)聯(lián)合抗菌治療近1個月后好轉(zhuǎn)出院。因此，在大劑量糖皮質(zhì)激素治療期間，應(yīng)對患者進行保護性隔離，減少探視和陪護人員；定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新；指導(dǎo)患者戴口罩，注意保暖，預(yù)防感冒，避免和有呼吸道感染的人接觸；注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道感染；指導(dǎo)和協(xié)助患者正確做好口腔、會陰及肛周衛(wèi)生護理，預(yù)防泌尿、生殖系統(tǒng)感染；督促患者規(guī)律作息時間，保證充足的睡眠，避免勞累，以免加重病情。

2.4 心理護理 患者及家屬普遍存在緊張、焦慮的心理 (1)護理人員首先要接受患者的負性情緒，給患者提供渲泄的機會，通過渲泄使患者擺脫惡劣的心境[6]。(2)關(guān)心、安慰、同情患者，取得其信任，建立良好的護患關(guān)系，讓患者足夠信任、接納護理人員，其依從性才好，才會很好地配合治療和護理。(3)在患者和家屬情緒穩(wěn)定時進行宣教，主要是幫助其認識原發(fā)性ITP是一種良性疾病，是可以治療的，樹立治療信心；同時也需向其解釋重癥ITP需要規(guī)范的住院治療，疾病的康復(fù)有一定的過程，需耐心等待。(4)對于焦慮嚴重的家屬可單獨給予心理疏導(dǎo)，了解其除了擔(dān)心患者病情外還有無其他因素，如經(jīng)濟負擔(dān)等，并盡力給予幫助，解除其后顧之憂，避免家屬的不良情緒對患者產(chǎn)生負面影響。

3 討 論

重癥ITP患者并發(fā)出血范圍廣、出血癥狀嚴重，加上其病程長，易復(fù)發(fā)，患者及家屬緊張、焦慮心理明顯[7]。有針對性地對患者進行心理疏導(dǎo)、行為指導(dǎo)、健康教育及社會支持，能明顯改善ITP患者焦慮及抑郁心理，提高患者社會質(zhì)量，樹立治療信心[8]，而初診的ITP患者因?qū)膊∪狈α私猓箲]、恐懼心理更甚，加強對患者的健康宣教和心理疏導(dǎo)，充分利用社會支持系統(tǒng)，能幫助患者克服緊張心理，樹立治療信心，使其積極配合治療和護理，保證臨床治療的順利進行，最終促進疾病康復(fù)。

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(本文編輯 陳景景)

210029 南京市 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科

張飛彥:女，本科，主管護師，副護士長

朱琳

2015-12-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.012