李樹穎 孫麗榮

·高尿酸血癥/痛風(fēng)相關(guān)代謝性疾病專欄·

膳食營養(yǎng)與高尿酸血癥和痛風(fēng)的關(guān)系

李樹穎 孫麗榮

飲食治療在高尿酸血癥及痛風(fēng)的作用已被研究證實，隨著研究的不斷深入，傳統(tǒng)的低蛋白、低嘌呤治療觀念正逐步被更新。高尿酸血癥及痛風(fēng)患者常合并高血壓、心血管疾病等，因此飲食治療不僅應(yīng)控制食物種類，還要進行飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，以便在高尿酸血癥及痛風(fēng)得到緩解的同時降低伴發(fā)疾病的風(fēng)險。

膳食營養(yǎng)；高尿酸血癥；痛風(fēng)；飲食模式

研究顯示，高尿酸血癥不僅引發(fā)痛風(fēng)，更是糖尿病、高血壓、慢性腎病、心血管事件等發(fā)生的獨立危險因素。最新一項薈萃分析顯示，中國大陸地區(qū)高尿酸血癥的患病率為13.3%，痛風(fēng)為1.1%，已接近歐美發(fā)達國家水平[1]。盡管膳食因素對痛風(fēng)發(fā)病的影響已被大量研究證實，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者及醫(yī)生對痛風(fēng)飲食知識的知曉率僅分別為22%和37.2%[2]。因此，探討不同膳食營養(yǎng)因素對高尿酸血癥和痛風(fēng)的影響并進行合理飲食控制，臨床意義重大。

1 正確合理的控制飲食

傳統(tǒng)痛風(fēng)治療強調(diào)低嘌呤飲食，將動物來源蛋白、海鮮、酒、豆制品等高嘌呤食物均列為痛風(fēng)患者的禁忌。但隨著近年來對不同膳食因素在高尿酸血癥和痛風(fēng)患者中作用的研究，一些觀點被確認，而一些觀念則被糾正。

1.1 需要限制的飲食

1.1.1 限制蛋白攝入總量 Harrold等[3]對240例痛風(fēng)患者的急性發(fā)作調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有28%的患者受益于肉類控制。中國臺灣的膳食營養(yǎng)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，瘦肉的頻繁攝取與高尿酸血癥呈負相關(guān)[4]。對新加坡華人痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與低四分位者相比，高四分位者食物蛋白總量多變量校正風(fēng)險比是1.27，家禽類是1.27，魚和貝類是1.16，紅肉與痛風(fēng)的發(fā)生無關(guān)，研究顯示，由禽類和魚貝類來源的較高的蛋白總量攝入與新加坡華人痛風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險相關(guān)[5]。在上海男性健康調(diào)查也顯示魚貝類攝入與高尿酸血癥相關(guān)，動物來源蛋白也未顯示出相關(guān)性[6]。考慮肉類只是痛風(fēng)發(fā)作的危險因素之一，其他危險因素如過量酒精攝入、肥胖和高血壓在痛風(fēng)病理機制中的協(xié)同作用不容忽視，因此限制蛋白不應(yīng)只強調(diào)種類，更應(yīng)考慮蛋白的攝入總量。

1.1.2 限制含糖飲料 研究發(fā)現(xiàn)，飲用含有甜味劑如玉米糖漿的果糖軟飲料與高尿酸血癥的發(fā)生呈正相關(guān)。對中國臺灣青少年研究發(fā)現(xiàn)，每天飲用350 ml以上的富含果糖的甜飲料會顯著增加血尿酸水平及胰島素抵抗的程度[7]。韓國的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，男性飲用甜飲料的量與血尿酸水平呈現(xiàn)線性相關(guān)，但女性未表現(xiàn)這種相關(guān)性[8]。果糖在肝臟代謝成一磷酸果糖，此過程消耗ATP產(chǎn)生AMP，導(dǎo)致尿酸合成增加。另外，果糖還通過影響腎臟近曲小管參與糖和尿酸轉(zhuǎn)運的SLC2A9基因表達、降低其在腎臟對尿酸的排泄能力導(dǎo)致血尿酸水平升高[9]。

1.1.3 限制酒精攝入總量 2013年一項納入了42 924名受試者的薈萃分析顯示，與不飲或偶飲酒者相比，小量、中量、大量飲酒者發(fā)生痛風(fēng)的相對危險度分別是1.16、1.58和2.64,顯示酒精攝入與痛風(fēng)的發(fā)生呈正相關(guān)[10]。Neogi等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)的急性發(fā)作與發(fā)作前酒精攝入總量有關(guān)，而與酒的種類無關(guān)。發(fā)作前24 h內(nèi)飲用啤酒(355 ml/份)或烈性酒(30～45 ml/份)或葡萄酒(150 ml/份)1～2份者和2～4份者痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險分別是不飲酒者的1.36倍和1.51倍,因此痛風(fēng)患者應(yīng)該限制飲酒總量以避免痛風(fēng)的發(fā)作。

1.2 鼓勵攝入的食物

1.2.1 提高豆制品攝入 大豆食品富含蛋白質(zhì)、大豆異黃酮和多不飽和脂肪酸，是亞洲人的傳統(tǒng)食物。對新加坡華裔研究發(fā)現(xiàn)，攝入豆類和豆制品最高四分位者痛風(fēng)多變量校正風(fēng)險比為0.86，提示其是痛風(fēng)的保護因素[5]。6個流行病學(xué)調(diào)查顯示，大豆類食物攝入與血尿酸水平、高尿酸血癥及痛風(fēng)無關(guān)；5項干預(yù)試驗發(fā)現(xiàn)，豆類蛋白盡管升高血尿酸水平，但相比于亞洲人的攝入量，血尿酸水平升高程度對臨床的影響可以忽略[12]。最新一項國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，給予高尿酸血癥患者豆類高蛋白飲食3個月，血尿酸水平顯著降低[13]。

1.2.2 鼓勵攝取低脂牛奶和酸奶 多項研究證實，無論短期還是長期攝入奶制品特別是脫脂牛奶及低熱量酸奶都會降低尿酸水平[14]。而全脂奶制品則與尿酸水平未表現(xiàn)出相關(guān)性，可能與其含有飽和脂肪酸有關(guān)，奶制品特別是低脂奶產(chǎn)品才能降低痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險[15]。一項前瞻性研究顯示，每天飲用大于等于2杯脫脂牛奶的男性與每月飲用低于2杯者相比，尿酸水平及痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險顯著降低，每隔一天飲用1杯酸奶與不飲用酸奶者相比也得到了相同的結(jié)果，推測可能與牛奶中的乳清蛋白、乳蛋白、酪蛋白促進尿酸排泄有關(guān)，另外牛奶中的糖巨肽和G600均有抗炎的作用，可能通過減輕單鈉尿酸鹽在關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)從而減輕痛風(fēng)急性發(fā)作[16]。

1.2.3 鼓勵食用蔬菜水果 對中國和韓國的飲食調(diào)查均發(fā)現(xiàn)，食用富含嘌呤的蔬菜、水果并沒有增加血尿酸水平[6，17]。蔬菜為主的飲食可以降低尿酸水平，即使食用菠菜也觀察到同樣的效果[18]。而櫻桃含有的花青素具有降低尿酸、抗炎、抗氧化作用，可防止痛風(fēng)的發(fā)作[19]。另外最近研究發(fā)現(xiàn)，神秘果的抽提物丁醇可通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性達到降低血尿酸水平的效果，接近藥物別嘌呤醇的效果[20]。

1.3 適度選擇的食品

1.3.1 葡萄酒 研究顯示，飲用葡萄酒與血尿酸水平升高不相關(guān)[21]。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每天飲用2杯葡萄酒與每月飲用少于1杯者相比痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險的危險比為1.05，顯示葡萄酒的飲用與血尿酸水平無關(guān)[4]。不論哪種葡萄酒，男性中度飲用與痛風(fēng)的發(fā)生沒有相關(guān)性，但超過300 ml/d時會引起痛風(fēng)的急性發(fā)作[11]。

1.3.2 咖啡 研究顯示，咖啡可降低血尿酸水平，但在降低尿酸水平的咖啡量上存在性別差異：女性每天需要飲用4～6杯，而男性僅需要每天1～3杯，但牛奶咖啡卻與痛風(fēng)風(fēng)險呈現(xiàn)負相關(guān)[22]。而另一項薈萃研究顯示，女性每天飲用2～8杯咖啡骨折的風(fēng)險增加，且呈劑量依賴的關(guān)系，但男性卻顯示負相關(guān)，因此女性飲用咖啡要注意適量[23]。

2 飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整

中國膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示，我國居民飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，烹調(diào)方式由蒸煮轉(zhuǎn)向煎炸，零食增加，谷物、豆制品及蔬菜減少，動物食品豬肉、牛肉、羊肉、禽肉以及牛奶、油脂增加，導(dǎo)致肥胖、代謝綜合征等疾病迅速增加，而這些與高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)生密不可分[24]。

2.1 傳統(tǒng)的中國飲食結(jié)構(gòu) 一項在中國天津進行的飲食模式調(diào)查顯示，在調(diào)整血脂影響后，動物制品和油炸食品模式與高尿酸血癥呈正相關(guān)，西式飲食模式不相關(guān)，豆制品和水果為主的生活模式與高尿酸血癥呈負相關(guān)[25]。研究指出，高蛋白低脂飲食可促進體重下降、改善胰島素抵抗，但動物制品和油炸食品模式含大量脂肪，造成肥胖和向心性脂肪沉積，而腹型肥胖是高尿酸血癥的獨立危險因素。

2.2 地中海飲食結(jié)構(gòu) 地中海飲食是以蔬菜、水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風(fēng)格，被認為是一種健康的飲食結(jié)構(gòu)。一項地中海飲食對伴心血管高危因素的老年高尿酸血癥患者影響的研究發(fā)現(xiàn)，其可明顯降低患者的尿酸水平及心血管風(fēng)險，考慮與其抗氧化、抗炎性反應(yīng)、改善胰島素抵抗、促進尿酸排泄有關(guān)，而高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素[26]。

3 總結(jié)

飲食控制是高尿酸血癥與痛風(fēng)管理非常重要的環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)痛風(fēng)治療推薦低嘌呤、低蛋白飲食，但此飲食結(jié)構(gòu)富含碳水化合物和飽和脂肪酸，加重胰島素抵抗，引起血糖、甘油三酯和低密度脂蛋白-膽固醇水平升高，增加心、腦血管疾病的風(fēng)險。對痛風(fēng)患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，68%的患者伴發(fā)高血壓、59%存在高膽固醇血癥、48%伴有肥胖[27]。因此高尿酸血癥及痛風(fēng)的飲食控制不僅包括飲食種類的選擇，還要進行飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整。合理控制飲食，減少攝入總熱量，不僅使高尿酸血癥及痛風(fēng)得到控制，而且降低其伴發(fā)疾病的風(fēng)險，讓患者全面獲益。

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Relationshipbetweendietarynutrientsandhyperuricemiaandgout

LiShuying,SunLirong.

KeyLaboratoryofHormonesandDevelopment(MinistryofHealth),TianjinKeyLaboratoryofMetabolicDiseases,TianjinMetabolicDiseasesHospital&TianjinInstituteofEndocrinology,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China

Correspondingauthor:LiShuying,Email:lsy_tj2006@163.com

Effects of dietary control on hyperuricemia and gout have been proven. With the study developing,traditional opinion of low protein and low purines have been changed.Since hyperuricemia and gout are often accompanied with hypertension,cardiovascular disease and so on, not only food categories but also dietary pattern should be adjusted in order to relieve hyperuricemia and gout and decrease risk of their accompanying diseases.

Dietary nutrients;Hyperuricemia;Gout;Dietary pattern

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.04.03

300070 天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院內(nèi)分泌研究所，衛(wèi)生部激素與發(fā)育重點實驗室，天津市代謝性疾病重點實驗室

李樹穎,Email:lsy_tj2006@163.com

2016-05-20)