李保龍，李曉濤，喬曉峰， 赫英龍(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科，黑龍江 佳木斯 154003)

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防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折失敗原因的回顧性分析①

李保龍，李曉濤，喬曉峰， 赫英龍(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：分析防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFN-A)置入后失敗的原因。方法：納入2010-03~2014-10佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院及山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院、濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院所收住院的236例患者應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFN-A)置入后結(jié)果的回顧性分析。結(jié)果：共19例失敗病例，其中螺旋刀片頭頸切割3例，髖內(nèi)翻4例，位于股骨頸內(nèi)的螺旋刀片松動(dòng)、滑移2例，PFN-A尾帽脫出3例，股骨近端骨裂3例，股骨術(shù)后再次骨折3例，PFN-A內(nèi)固定折斷例，未見感染病例。結(jié)論：防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFN-A)對術(shù)者要求極高，完善術(shù)前評估，遵循骨折固定的生物力學(xué)原則及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，才可以避免合并癥的發(fā)生，以使治療效果達(dá)到最佳。

關(guān)鍵詞：PFN-A；股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定；失敗

從2005亞洲年開始應(yīng)用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFN-A)，PFN-A是AO/ASIF在PFN(股骨近端髓內(nèi)釘)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的。尤其相應(yīng)的，因?yàn)镻FN-A內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，改善預(yù)后[1]，所以應(yīng)用股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(PFN-A)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在我國臨床上日益增多，隨著臨床上PFN-A應(yīng)用的不斷增多在取得明顯效果的同時(shí)，PFN-A內(nèi)固定失敗的報(bào)道也屢見不鮮[2,3]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量，佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院及山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院、濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院于2010-03~2014-10，共收治19例防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFN-A)內(nèi)固定治療沒有取得成功的患者?，F(xiàn)分析鋼板內(nèi)固定失敗的原因及預(yù)防措施，以期減少并杜絕此類情況的發(fā)生，報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

本研究組共19例，平均年齡(57±22)歲,男8例,女11例。19例均為骨質(zhì)疏松患者，無其他合并傷。右側(cè)9例，左側(cè)10例。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)患者病情選用合適麻醉方式，患者取仰臥位，墊高患髖部，對骨折部進(jìn)行閉合復(fù)位，并于X線C型臂透視下檢查，直至對位對線滿意。術(shù)者在股骨大轉(zhuǎn)子頂端作一縱形切口，長約5cm，并于臀中肌與臀小肌間鈍性剝離，將髓腔導(dǎo)針在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)緣閉合插入，觀察導(dǎo)針位置，檢查其是否位于髓腔中央。開口、擴(kuò)髓后，于股骨髓腔內(nèi)將合適的PFN-A主釘沿導(dǎo)針推入，插入深度適宜。將螺紋導(dǎo)針在近端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下旋入，將前傾角調(diào)整好。滿意后，測深，鉆孔，旋入挑選合適的螺旋刀片，于深處擊入螺旋刀片，為使PFN-A螺旋刀片達(dá)到鎖定防旋狀態(tài)，并能壓縮骨折端，必須將插入器順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，最后將鎖定釘及尾帽置入,經(jīng)X線C型臂機(jī)透視見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿意，即手術(shù)成功。

2結(jié)果

共19例失敗病例，其中螺旋刀片頭頸切割3例，髖內(nèi)翻4例，位于股骨頸內(nèi)的螺旋刀片松動(dòng)、滑移2例，PFN-A尾帽脫出3例，股骨近端骨裂3例，股骨術(shù)后再次骨折3例，PFN-A內(nèi)固定折斷1例，未見感染病例。內(nèi)固定失敗患者部分出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、跛行及疼痛,發(fā)現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后3d～2個(gè)月。5例病例因臨床癥狀較輕，沒有對其做特殊處理；6例病例行切開復(fù)位固定并丁字鞋固定患肢；3例病例術(shù)后待患肢骨折穩(wěn)定后，將螺旋刀片取出；3例病例于術(shù)后行下肢牽引，患肢骨折處于3個(gè)月后愈合；2例取出原PFN-A內(nèi)固定，采用加長型PFN-A內(nèi)固定重新固定并配合鋼絲捆綁。

3討論

通過對此類治療失敗病例資料分析如下：PFN-A作為治療股骨粗隆間骨折首選植入物的原因?yàn)閺?qiáng)度較大的內(nèi)固定，因具有多種型號(hào),各型Evans分型的粗隆間骨折均可應(yīng)用PFN-A，作為髓內(nèi)固定,PFN-A可應(yīng)用與順粗隆間骨折和反粗隆間骨折,對于粉碎的不穩(wěn)定骨折更加適用。然而由于缺乏對PFN-A固定的認(rèn)識(shí)理解，進(jìn)而違反了骨折治療的基本原則，不可避免的出現(xiàn)一些失敗案例。

3.1對內(nèi)固定失敗原因

3.1.1頭頸切割股骨頸：原因不明，大多認(rèn)為是螺旋刀片于骨折部位被壓縮崁插，致使其不能向外側(cè)滑動(dòng)所致。但另一部分與以往報(bào)道的原因不同的主要有，部分病例為股骨頭對抗效應(yīng)于螺旋刀片負(fù)重后降低，部分病例為外側(cè)滑動(dòng)不足所致，還有部分與“Z”字效應(yīng)相關(guān)的病例存在，但總體而言，真正導(dǎo)致螺旋刀片切出的原因仍得不到明確肯定。但是，近些年肖湘等[4]指出TAD(尖頂距)值及螺旋刀片長度的正確選擇，是影響螺釘切出股骨頭的重要因素之一。

3.1.2髖內(nèi)翻：出現(xiàn)此種情況一般為老年骨質(zhì)疏松人群，這類人群的松質(zhì)骨區(qū)骨質(zhì)發(fā)生嚴(yán)重破壞，膠原纖維排列紊亂致使骨小梁數(shù)量減少，影響骨板結(jié)構(gòu)，變薄的骨板易穿孔、斷裂，此種骨折多為粉碎性且不穩(wěn)定傾向較大，應(yīng)用內(nèi)固定物因其承載應(yīng)力較大易導(dǎo)致髖內(nèi)翻發(fā)生。

3.1.3位于股骨頸內(nèi)的螺旋刀片松動(dòng)、滑移：股骨粗隆間骨折，內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的完整確保股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定性；反之，由于股骨頭頸部發(fā)生后傾或內(nèi)收，壓應(yīng)力的傳導(dǎo)障礙，致使內(nèi)置物上的應(yīng)力相對應(yīng)加大，破壞了原有股骨距的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，髖關(guān)節(jié)失去了其支撐作用，進(jìn)一步造成頭頸內(nèi)上部損傷，使內(nèi)固定物向內(nèi)上方穿入髖關(guān)節(jié)。

3.1.4防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFN-A)尾帽脫出：擰入尾帽的時(shí)候，軟組織卡進(jìn)螺紋中，活動(dòng)的時(shí)候牽拉帶出尾帽，及臀中肌彈撥作用，或者反復(fù)擰進(jìn)尾釘時(shí)，造成螺紋滑絲，活動(dòng)和體位引起退釘，乃至病人下地過早，負(fù)重較大，過早屈伸髖關(guān)節(jié)，肌肉磨擦均可致尾帽脫出。

3.1.5術(shù)中醫(yī)源性骨折：擴(kuò)髓后插釘對于骨質(zhì)疏松的患者較困難，所以近端骨裂一般于暴力的錘擊后出現(xiàn)。PFN-A主釘在擴(kuò)髓后選擇較直徑大1mm為宜[5]，嚴(yán)格要求術(shù)者的技術(shù)操作，如術(shù)中入釘點(diǎn)有絲毫的偏斜都易致股骨近端劈裂。

3.1.6生物學(xué)內(nèi)固定的原則沒有得到很好的重視：手術(shù)操作要規(guī)范，不可過于粗暴，必須堅(jiān)持生物內(nèi)固定學(xué)的原則，減少或杜絕發(fā)生骨折端延遲愈合或不愈合，保持骨折段的穩(wěn)定性。應(yīng)減少內(nèi)固所受應(yīng)力，及減少其應(yīng)力作用時(shí)間，防止發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，甚至斷裂的結(jié)果。

3.1.7功能鍛煉指導(dǎo)及實(shí)行未能得到很好的重視：手術(shù)操作漂亮，骨折并不一定會(huì)獲得良好預(yù)后。為早日恢復(fù)正常的活動(dòng)，改善患者髖關(guān)節(jié)的功能，相應(yīng)減輕術(shù)后因患者長時(shí)間固定而出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不良，并進(jìn)一步使骨折愈合，必須做到早期的行之有效的功能鍛煉。但是，運(yùn)動(dòng)幅度過大及負(fù)重過早，所達(dá)到的效果只能是相反的，很多醫(yī)生因缺乏對PFN-A的認(rèn)識(shí)理解，過度的相信其強(qiáng)度及牢固的穩(wěn)定性可以承載早期的負(fù)重,以至于PFN-A主釘或螺旋刀片斷裂，應(yīng)用PFN-A的固定鼓勵(lì)早期活動(dòng)[6],但不應(yīng)該操之過急，在6周以后且X線片上骨折斷端有明顯骨癡出現(xiàn)時(shí)逐漸完全負(fù)重。

3.2治療體會(huì)

骨折分型和髓腔大小的了解，主釘長短、粗細(xì)的決定，需于術(shù)前仔細(xì)閱X線片并得出。術(shù)前的復(fù)位，盡量避免切開復(fù)位而采用閉合復(fù)位。為避免致使大粗隆外側(cè)壁骨折，手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)為股骨偏內(nèi)、梨狀窩外側(cè)的大粗隆頂端。X 線C型臂為手術(shù)有效保障,用以檢測骨折的正側(cè)位復(fù)位是否滿意，復(fù)位時(shí)髓內(nèi)釘可借助，必要時(shí)有限切開可選擇。股骨頸中下1/3為正位X線片螺旋刀片的放置，股骨頸中間為側(cè)位片位置，螺旋刀片尖部需位于股骨頭下0.5~1.0cm。因?yàn)槁菪镀ち^小的特點(diǎn)，可以將其非常順暢地旋轉(zhuǎn)，使用起到臨時(shí)固定股骨頸骨折塊和股骨頭作用的抗旋克氏針為錘入螺旋刀片時(shí)的必要條件。通過瞄準(zhǔn)器先打如一枚防旋螺釘[7]，如于螺旋刀片在打入股骨頭頸部時(shí)相對于股骨頭螺旋前進(jìn)時(shí)，或是治療粗隆間不穩(wěn)定骨折時(shí)造成股骨頭頸部的旋轉(zhuǎn)移位時(shí)。為鎖定螺旋刀片可在打入螺旋刀片后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入。螺旋刀片可通過滑動(dòng)促使骨折愈合，為避免增大切出股骨頭的可能性不要限制螺旋刀片的滑動(dòng)[8]。下床負(fù)重的時(shí)間應(yīng)根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性、骨質(zhì)疏松程度和術(shù)中情況來決定。

總之，盡管PFN-A作為接骨材料中的后起之秀，成為了現(xiàn)代粗隆間骨折手術(shù)治療的新選擇，與傳統(tǒng)內(nèi)固定治療方法相比有其優(yōu)越點(diǎn),但臨床應(yīng)用中仍有缺點(diǎn)和并發(fā)癥,需要特別加以注意。所以說，為盡可能地避免合并癥的發(fā)生并達(dá)到最佳治療效果手術(shù)必須做到以下幾點(diǎn)，術(shù)前計(jì)劃詳盡和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,能夠?qū)⒑线m型號(hào)的PFN-A應(yīng)用于具體的骨折,骨折治療基本原則必須遵循,固定器材必須正確規(guī)范地使用。

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(收稿日期：2015-03-26)

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1008-0104(2016)01-0100-02

作者簡介：李保龍(1988~)男，山東泰安人，在讀碩士研究生。通訊作者：李曉濤(1974~)男，黑龍江佳木斯人，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：354258333@qq.com